傳統(tǒng)開腹手術(shù)與三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石及T 管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的療效

鄒衛(wèi)華

豐城市人民醫(yī)院 （江西豐城 331100）

膽總管結(jié)石作為外科的常見病癥，多發(fā)于膽總管下端， 病情輕微的患者可出現(xiàn)膽絞痛、上腹不適等癥狀，而病情危重的患者可發(fā)生膽源性胰腺炎，嚴(yán)重影響患者的身心健康?，F(xiàn)階段，臨床治療膽總管結(jié)石患者多選用手術(shù)方式，如開腹手術(shù)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)及T 管引流術(shù)等，不同術(shù)式的療效不盡相同，確定最佳術(shù)式對(duì)清除膽總管結(jié)石具有重要意義[1-3]。本研究旨在分析傳統(tǒng)開腹手術(shù)與三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石及T 管引流術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月入住我院的68例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，參考隨機(jī)數(shù)字表法劃分為兩組，各34例。對(duì)照組男15例，女19例；年齡31～76歲，平均（53.74±7.53）歲。試驗(yàn)組男14例，女20例；年齡30～76歲，平均（53.62±7.41）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超、CT 等影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石；膽總管直徑≥8 mm；無肝內(nèi)膽管結(jié)石；臨床資料完整；對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神病癥；意識(shí)障礙；重要器官功能不全；拒絕配合本研究。

1.2 方法

對(duì)照組選用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：患者取平臥位，給予全身麻醉，消毒、鋪巾，取經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下切口，解剖膽囊三角，斷扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管，順行切除膽囊，確定膽總管后于中下段前臂縱行切開，切開后沖洗膽總管，取出結(jié)石，通過膽道鏡檢查是否存在殘留結(jié)石，確定無殘留結(jié)石后留置T 管，縫合膽總管，由T 管注水，保證通暢，并確保切口無滲漏后予以止血處理，于溫氏孔留置引流管并固定，逐層縫合腹部切口。

試驗(yàn)組選用三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石及T 管引流術(shù)治療：患者取仰臥位，給予全身麻醉，消毒、鋪巾，于臍環(huán)下緣做一長(zhǎng)10 mm 的切口，于劍突下做一長(zhǎng)5 mm 的切口，于右側(cè)鎖骨中線肋緣下兩橫指附近做一長(zhǎng)5 mm 的切口，各個(gè)切口置入尺寸適宜的穿刺鞘，依次作為觀察孔、主操作孔及次操作孔，手術(shù)過程中患者保持頭高腳低體位，由左傾斜15°，經(jīng)腹腔鏡分離處理粘連索帶，解剖膽囊三角，斷扎膽囊管及動(dòng)脈，切除膽囊，確定膽總管走向，切開膽總管前壁漿膜，切開后予以雙極電凝預(yù)處理，防止出血，然后于膽總管中下段縱行做一長(zhǎng)10 mm 的切口，然后由切口置入輸液管，加壓注水，沖出膽總管內(nèi)結(jié)石，第一時(shí)間清理結(jié)石并沖洗，防止結(jié)石殘留，并由主操作孔置入纖維膽道鏡，若結(jié)石嵌頓，應(yīng)選取液電碎石儀或彈道碎石儀擊碎結(jié)石，擊碎后經(jīng)高壓水沖出碎石，確定肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留、狹窄與膽道出血狀況后，根據(jù)不同大小的膽總管置入16～22號(hào)T 管，膽總管切口選取3-0倒刺線進(jìn)行縫合處理，由T 管注水，保證通暢，并確保切口無滲漏后予以止血處理，再次確定無活動(dòng)性出血后，于標(biāo)本袋內(nèi)裝入紗布、結(jié)石及膽囊后取出體外，于溫氏孔留置1條粗口徑乳膠管，同時(shí)由次操作孔體外接袋負(fù)壓引流，由主操作孔引出T 管并固定，最后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管拔出時(shí)間、肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、腹腔出血及膽漏發(fā)生率

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，腹腔引流管拔出時(shí)間、肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 34 34.95±14.91 149.76±33.35 3.94±0.98 23.91±6.54 4.92±1.06對(duì)照組 34 75.21±24.84 117.96±28.42 6.27±1.09 42.03±7.74 6.65±1.18 t 6.215 3.246 7.109 7.997 4.906 P 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）腹腔引流管拔出時(shí)間（d）肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間（h）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，是由于膽囊內(nèi)形成的結(jié)石脫落掉入膽總管內(nèi)形成[4-5]。以往多采用開腹手術(shù)治療該疾病患者，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷大正逐漸被微創(chuàng)治療手段所替代。微創(chuàng)手術(shù)是一種新型的治療方式，能夠有效避免傳統(tǒng)手術(shù)給患者帶來的醫(yī)源性創(chuàng)傷。

三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石及T 管引流術(shù)較常規(guī)四孔法減少了1個(gè)腹壁切口，簡(jiǎn)化了操作步驟，但可有效確保膽總管探查取石的順利進(jìn)行與T 管的合理放置，規(guī)避膽總管一期縫合潛在風(fēng)險(xiǎn)，充分體現(xiàn)了其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，腹腔引流管拔出時(shí)間、肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石及T 管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，且并發(fā)癥較少。三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石及T 管引流術(shù)通常情況下兩人操作即可完成，可節(jié)省人力，且通過放置T 管形成竇道，方便術(shù)后膽道鏡進(jìn)一步探查治療。但仍需注意以下幾點(diǎn)：（1）在T 管放置過程中遵照先下端、后上端的順序；（2）膽總管切口以1 cm 為宜，不可過小或過大；（3）腹腔內(nèi)放置T 管前，先使用絲線對(duì)長(zhǎng)臂進(jìn)行結(jié)扎，減少腹腔內(nèi)膽汁滲漏[8]；（4）手術(shù)操作結(jié)束后，對(duì)手術(shù)野進(jìn)行沖洗，沖洗完成后置入腹腔引流管，直視下經(jīng)主操作孔引出T 管長(zhǎng)臂。

綜上所述，三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石及T 管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，且并發(fā)癥較少。