臨床護理路徑在防控神經外科患者導尿管相關尿路感染中的應用

杜雪萍， 陳燕珣, 陳嬋玲, 鄭庭凱， 張映清

神經外科患者由于多數伴隨不同程度的意識障礙和手術操作等，需要留置導尿管以緩解排尿困難、尿潴留等問題或用于監(jiān)測尿液情況。神經外科患者由于病情危重、進展快、侵入性治療措施多等因素易導致機體免疫力降低，感染風險增大[1]。導尿管相關尿路感染(CAUTI)指的是患者在留置導尿管期間或拔除導尿管后48小時內所發(fā)生的泌尿系感染，是醫(yī)院中最為常見的一種院內獲得性感染[2]。研究顯示，住院患者尿路感染的發(fā)生率約為40%[3]。CAUTI的發(fā)生影響患者的舒適度和病情恢復，甚至增加患者的痛苦，對患者的健康危害很大，延長了住院時間從而加重患者的經濟負擔，降低護理滿意度，因此，降低CAUTI發(fā)生率十分必要。臨床護理路徑是結合臨床實踐工作將診療護理常規(guī)合理化、流程化，以提升護理效率，規(guī)范護理流程，并進行實時記錄和實時監(jiān)督的工作程序[4-5]，是一種有效的護理管理工具。我院神經外科對留置導尿管患者應用臨床護理路徑表實施標準化護理干預，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至8月在我科接受治療的68例留置導尿管患者作為研究對象，納入標準：①知情并簽訂知情同意書；②年齡為23～70歲的住院患者；③于我院成功行導尿管留置者，且預計留置導尿管時間≥5 d；④無精神疾病史；⑤依從性強，能配合完成相關護理工作。排除標準：①中途退出者；②留置導尿管前已出現泌尿系統感染者；③合并尿道損傷、尿道狹窄以及嚴重前列腺增生者；④合并心、肝、肺、腎等臟器功能衰竭者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥住院期間轉科、轉院、自動出院或死亡者。將68例患者按隨機數字表隨機分為對照組和研究組，各34例。對照組男22例，女12例；年齡23～69歲，平均(46.14±3.62)歲。研究組男21例，女13例；年齡24～70歲，平均(46.35±2.49)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理干預，按照《臨床護理技術規(guī)范》導尿術操作流程和尿管引流護理進行護理操作，全程嚴格遵守無菌技術操作原則，同時告知患者及家屬導尿的原因、目的、操作過程及置管期間的注意事項。研究組按臨床護理路徑表實施標準化護理，具體如下。

1.2.1 成立神經外科留置導尿管管理小組 科室護士長擔任組長，科室主任擔任副組長，其他小組成員包括1名感控護士、1名感控醫(yī)生、2名護理組長和2名主治醫(yī)師。護理管理小組負責路徑表的制訂、培訓、實施及質量評價。

1.2.2 制定神經外科導尿管臨床護理路徑表 應用臨床護理路徑理論，并根據2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南——留置導尿管護理指南分篇[6]及神經源性膀胱護理實踐指南(2017年版)[7]，由科室留置導尿管管理小組于2018年1月制訂神經外科導尿管臨床護理路徑表，規(guī)范統一留置導尿管護理全流程。留置導尿管患者整個護理過程嚴格按照導尿管臨床護理路徑表執(zhí)行。

1.2.3 培訓與考核 導尿管臨床護理路徑表實施前，由科室留置導尿管管理小組對全科醫(yī)護人員進行培訓，內容包含：①留置導尿管前的評估和尿管材質選擇；②留置導尿管技術操作；③導尿管留置期間的護理。培訓后護士長對科室所有護理人員進行留置導尿管技術操作及導尿管維護考核，成績少于80分為不合格，需再次培訓及考核。同時，將導尿管護理納入新入科護理人員重點培訓項目。

1.2.4 加強健康宣教 ①為患者制定、發(fā)放《飲水登記表》，要求患者的飲水量≥2 000 ml；對于進食困難者，責任護士主動跟管床醫(yī)生溝通，提醒增加補液量，使其有足夠尿液進行膀胱沖刷與尿道自然沖洗，從而預防泌尿系感染的發(fā)生。②制定、發(fā)放《留置導尿管宣教單》，向患者與家屬講解留置尿管期間的觀察重點、注意事項、護理方法等，提高患者主動維護意識，進而提高患者依從性[8]。

1.2.5 應用抗返流尿袋 根據循證依據[9]，在患者留置尿管后立即應用抗返流尿袋，以防發(fā)生尿液返流情況，減少泌尿系統感染發(fā)生率。

1.2.6 三級質控 制定、發(fā)放《留置導尿管宣教單》，落實三級護理質控。將護囑單掛在患者的病床頭上，每次進行宣教后責任護士簽名，護理組長檢查落實情況，護士長每周抽查，確保健康宣教落實到位。

1.3 觀察指標

1.3.1 導尿管相關尿路感染評估 當患者出現膀胱刺激癥狀或伴有發(fā)熱、血尿及腎區(qū)叩擊痛，尿液培養(yǎng)陽性，男性患者尿檢白細胞>5個/HP，女性患者>10個/HP[10]時，醫(yī)生診斷為泌尿系感染，則認定為導尿管相關尿路感染。

1.3.2 護理滿意度評估 應用我院《留置導尿管護理工作滿意度調查表》對患者進行滿意度調查，調查表包括護士服務態(tài)度、責任心、技術、告知、宣教五項內容，滿分100分，每項最高分20分，最低分0分。由責任護士在患者停止留置導尿管后進行調查，患者自行打分，責任護士將各小項得分相加統計總分?？偡帧?1分為很滿意；80～90分為滿意；≤79分為不滿意。滿意度=(很滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者護理后尿路感染發(fā)生率比較

對照組尿路感染發(fā)生率為29.41%(10/34)，研究組為11.76%(4/34)，研究組患者尿路感染發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=8.021，P=0.005)。

2.2 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(94.12%vs.76.47%，P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

短期留置導尿管是指導尿管留置時間≤14 d。盡管短期留置導尿較為安全有效，但隨之而來的CAUTI風險同樣不容忽視。循證護理研究表明[11-12]，留置導尿管護理的常見障礙因素為：醫(yī)護人員為患者留置導尿管前沒有進行充分評估，部分護士缺乏導尿管固定和拔除相關知識和技能，尿管拔除時間滯后，護士接觸導尿管及集尿袋時手衛(wèi)生意識需要增強和留取尿標本護理常規(guī)需要完善或修改(科室培訓文件中相關資料沒有及時更新)等。這些障礙因素基本可以通過采取行動策略進行移除。

近年來，臨床護理路徑在醫(yī)院管理中應用日益廣泛，可以提高護理質量，控制醫(yī)療費用，并優(yōu)化醫(yī)療護理服務流程，臨床護理路徑既是工作程序，也是一種客觀的評價標準。本研究針對留置導尿管常見障礙因素制訂留置導尿管臨床護理路徑表，并按照護理路徑表全面落實各項措施，顯著降低了患者尿路感染發(fā)生率并提高患者滿意度。第一，當新的護理路徑用于臨床工作中時，行政上的支持與干預是保證順利開展的推動因素。①科室護士長和主任分別擔任留置導尿管管理小組組長、副組長，提高了科室醫(yī)護人員對預防導尿管相關尿路感染的重視程度；②病區(qū)護士長是路徑表執(zhí)行的首要推動人，能夠把留置導尿管的護理納入日常質控工作中，在人力、環(huán)境、工具等給予護士支持。第二，路徑表實施前，導尿管管理小組對醫(yī)護人員進行培訓，也有效增強了醫(yī)護人員的防控意識與技能。有研究[13]表明，預防泌尿系統感染的意識越強則預防泌尿系統感染的效果越好。第三，感控護士、感控醫(yī)生的加入,能從預防院感的角度督促醫(yī)護人員在留置導尿管護理的過程中更加重視手衛(wèi)生和無菌操作。第四，按導尿管臨床護理路徑表實施標準化護理干預能夠規(guī)范護士行為，使護士對留置導尿管護理每個步驟更加清晰，有章可循，能夠有計劃執(zhí)行各項措施，既減少護士工作盲目性，避免缺漏，又提高工作效率及質量。第五，責任護士、護理組長、護士長三級護理質控的落實則為實現留置導尿管護理質量持續(xù)改進打下堅實基礎。最后，路徑表中還包括有效全面地對患者家屬進行個體化健康知識宣教以及解決患者存在的實際問題，這有利于促進醫(yī)患關系和諧，提高住院患者護理滿意度。

綜上所述，對神經外科留置導尿管患者應用導尿管臨床護理路徑表實施護理干預，能有效降低患者尿路感染發(fā)生率，提高護理滿意度。