基于循證的麻醉恢復(fù)室護理記錄單設(shè)計及應(yīng)用

王麗梅 ，丁紅 ，梁鑰 ，林玉玲 ，肖倫華 ，姜玉梅

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 a.麻醉科；b.護理部，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

麻醉恢復(fù)室（post anesthesia care unit，PACU）是手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行麻醉后監(jiān)測治療， 預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥的重要場所[1]。 隨著國內(nèi)麻醉護理工作的展開，各項護理工作不斷完善，對專科護理記錄單的設(shè)計與優(yōu)化處于探索階段。 護理文書是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)，完整的護理記錄是重要的工作依據(jù)，亦是規(guī)范護理工作流程、 預(yù)防患者安全隱患的重要措施之一[2]。 然而現(xiàn)有的麻醉復(fù)蘇室護理記錄尚未形成系統(tǒng)的指南與專家共識， 國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而PACU 護理存在患者與物品交接遺漏、 護理觀察記錄不完善等問題， 在一定程度上影響了PACU 護士工作與患者安全。由此可見，規(guī)范麻醉恢復(fù)室護理記錄單，加強護理質(zhì)量管理顯得尤為重要。 因此，本研究基于循證的方法設(shè)計及使用PACU 護理記錄單，旨在規(guī)范PACU 護士的護理文書，提高護理質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料

采用歷史對照設(shè)計，納入2019 年7—12 月5 943例使用前的患者護理記錄單為對照組，2020 年7—12 月5 327 例使用后的患者護理記錄單為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：PACU 患者的護理記錄單，同時以護理記錄單使用前后的25 名PACU 護士作為研究對象，采用自制問卷填寫的方法調(diào)查使用滿意度。

2 方法

2.1 PACU 護理記錄單的設(shè)計 依據(jù)一：查閱《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》[3]、《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第4 版[4]、《護理文件書寫規(guī)范》以及 2011 年國家衛(wèi)生部發(fā)布的《麻醉記錄單的書寫標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容》[5-6]，分析納入PACU 護理記錄的內(nèi)容。

依據(jù)二：基于6 s 證據(jù)資源金字塔模型[7]系統(tǒng)地檢索現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫資源，2 名研究人員獨立篩選文獻(xiàn)，并對檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行分類總結(jié)從而得到咨詢條目。 檢索數(shù)據(jù)庫包括： 英國國家衛(wèi)生與保健研究所（The National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）、BMJ Best Practice、Up To Date、 醫(yī)脈通、Cochrane Library、MedLine（Ovide）、EMbase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索主題詞：“PACU/ICU/重癥監(jiān)護病房/麻醉后恢復(fù)室”“護理記錄/麻醉記錄/麻醉后監(jiān)測”。 英文檢索主題詞：“postanethesia/postoperative/post-surgical”“recovery room/intensive care unit” “medical record/monitor/handoff/handover/documentation/nursing process/PACU/ICU”。 納入標(biāo)準(zhǔn)：主題涉及麻醉蘇醒期、重癥監(jiān)護病房護理評估的相關(guān)研究； 證據(jù)類型為臨床決策、臨床實踐指南、最佳實踐、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)和專家共識。同一指南存在多個版本時，納入最新版。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全的文獻(xiàn)及文獻(xiàn)質(zhì)量評價等級為C 級的研究。 檢索時限為建庫至2019 年12 月，語言及地區(qū)不限。具體篩選流程見圖1。由2 名研究人員根據(jù)相應(yīng)評價工具進(jìn)行獨立評價， 意見不統(tǒng)一時由第3 人進(jìn)行協(xié)助裁定。 臨床決策類和最佳實踐類文獻(xiàn)屬于證據(jù)金字塔頂端的證據(jù)資源， 證據(jù)質(zhì)量高，對于符合本研究臨床情境的證據(jù)直接采用；采用AGREE II （Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation II）對指南進(jìn)行質(zhì)量評價，標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)為6 個的指南為A 級， 標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個， 所有領(lǐng)域得分均＞30%的指南評為B 級，其余為C 級[8]；專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行質(zhì)量評價，所有條目評價均為“是”的文獻(xiàn)，評價為A 級，≥50%的條目評價為 “是” 的文獻(xiàn)， 評價為B級，＜50%的條目評價為“是”的文獻(xiàn)，評價為 C 級[9]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1， 最終納入的文獻(xiàn)及評價結(jié)果詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

依據(jù)三：納入歐洲錫耶納大學(xué)醫(yī)院（Siena University Hospital）、臺灣高雄長庚紀(jì)念醫(yī)院（Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital），臺灣國泰綜合醫(yī)院（Cathay Pacific General Hospital） 臨床正在使用的PACU 護理記錄單，經(jīng)過分析，提取符合國內(nèi)使用的共性記錄部分。

2.2 PACU 護理記錄單的形成

2.2.1 楣欄 該部分為患者的基礎(chǔ)信息，由系統(tǒng)自動提取，內(nèi)容包括：日期、科別、患者姓名、性別、年齡、住院號、麻醉ASA 分級、麻醉方式、護理重點等。

2.2.2 入室評估 該部分內(nèi)容包括患者的過敏史、皮膚情況、術(shù)前合并癥、麻醉方式、氣道情況、術(shù)中特殊情況、敷料與管道情況，由責(zé)任護士在入室交接后即刻進(jìn)行評估、交接與填寫[10,16-17]，交接項目的設(shè)定對責(zé)任護士與麻醉醫(yī)生、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生的交接起著提示作用，便于責(zé)任護士根據(jù)評估結(jié)果，對患者采取有針對性的個性化護理。

2.2.3 PACU 護理及病情記錄 該部分內(nèi)容以表格的形式體現(xiàn)， 可動態(tài)反映患者在PACU 期間的全面護理評估結(jié)果，包括呼吸狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)、意識狀態(tài)、SpO2、活動狀態(tài)、疼痛狀態(tài)的評估，以及并發(fā)癥、病情的觀察與護理措施， 還包含了部分?？铺厥獾脑u估與護理[11-14]。

2.2.4 出室患者的評估與交接 第1 部分為出室前患者評估，主要評估內(nèi)容為Aldrete 評分；第2 部分為轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容，包括患者意識與活動狀態(tài)、生命體征、特殊病情、皮膚情況、傷口敷料與管道情況、出入量情況、患者用品、轉(zhuǎn)運注意事項等[11，15，18]；第 3 部分為責(zé)任護士簽名欄。

上述部分詳見PACU 護理記錄單（表2）。 特別說明： 由于在醫(yī)療的麻醉記錄單上已進(jìn)行患者生命體征的信息化自動采集，以及各項給藥、醫(yī)療操作的記錄，故患者生命體征及醫(yī)囑執(zhí)行情況，皆不在護理記錄單上重復(fù)出現(xiàn)，避免出現(xiàn)雙套患者病情記錄，造成醫(yī)療糾紛或爭執(zhí)。

表2 PACU 護理記錄單

2.3 PACU 記錄單的應(yīng)用

2.3.1 培訓(xùn) 由護士長組織PACU 護士培訓(xùn)該護理記錄單的使用方法，了解設(shè)計原理及操作規(guī)則，培訓(xùn)組長協(xié)同護士長以點帶面進(jìn)行全部護理人員的使用培訓(xùn)[19]，同時將培訓(xùn)資料推送到科室微信群，方便學(xué)習(xí)。

2.3.2 應(yīng)用 （1）PACU 護士根據(jù)版塊為導(dǎo)向，引導(dǎo)護士從入室到出室應(yīng)進(jìn)行的護理工作，例如：患者轉(zhuǎn)入時，根據(jù)“PACU 入室”版塊進(jìn)行交接，逐條向交接人員（麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、巡回護士等）了解患者情況。 （2）PACU 常規(guī)護理根據(jù)板塊內(nèi)容對患者進(jìn)行專項評估，并進(jìn)行時間點上的數(shù)據(jù)比較，例如：Aldrete評分、疼痛評分、瞳孔觀察等定時記錄，落實觀察與護理。 （3）根據(jù)并發(fā)癥觀察列表，在并發(fā)癥護理后在對應(yīng)列表中勾選及護理措施記錄。

2.3.3 質(zhì)量控制 由護士長、?？平M長、質(zhì)控護士制訂護理記錄質(zhì)量管理三級監(jiān)控制度[20-21]，收集臨床試用過程中的意見，進(jìn)行論證，對該記錄單進(jìn)行修改。每月檢查使用情況，發(fā)現(xiàn)問題，在周科務(wù)會上反饋及組員討論，進(jìn)一步完善該護理記錄單。

2.3.4 評價指標(biāo) 記錄護理記錄單使用前后PACU患者的護理不良事件、并發(fā)癥記錄情況，以及使用滿意度比較。采用自制滿意度調(diào)查表，涉及使用過程中的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性和便捷性5 個方面，每個項目評分為0～10 分，共10 個項目，總分100 分，≥80 分為非常滿意，61～79 分為基本滿意，≤60 分為不滿意， 滿意例數(shù)與總例數(shù)之比為滿意率。 要求每個護士以匿名的方式獨立填寫。

2.3.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 護理不良事件發(fā)生率比較 對照組共出現(xiàn)22例，發(fā)生率0.37%，觀察組共出現(xiàn)8 例，發(fā)生率0.15%。使用該PACU 護理記錄單后， 護理不良事件發(fā)生率有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 2 組護理不良事件發(fā)生情況比較（例，%）

3.2 并發(fā)癥記錄情況 對照組并發(fā)癥記錄為202例， 觀察組記錄463 例， 觀察組較對照組增加2.29倍，說明在使用該PACU 護理記錄單后，并發(fā)癥記錄較之前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表4。

表4 麻醉蘇醒期并發(fā)癥記錄情況比較（n，%）

3.3 使用滿意度情況 使用該記錄單后的護士滿意度高于使用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.742，P＜0.001），見表 5。

表5 護士滿意度情況（名，%）

4 討論

4.1 PACU 護理記錄單可提高患者安全系數(shù) 該護理記錄單以時間軸為導(dǎo)向，以護理項目為版塊，從入室交接、病情觀察與評估、并發(fā)癥護理、術(shù)后交接等次序進(jìn)行逐項核查交接， 排除病情隱患。 同時PACU 護士對轉(zhuǎn)入患者的病情進(jìn)行不同時間點的對比，實時客觀反映患者病情變化，進(jìn)一步保障了患者的復(fù)蘇期安全。 例如：Aldrete 評分，在麻醉記錄單上僅總結(jié)性地概括復(fù)蘇期間的評分， 而該護理記錄單則根據(jù)患者入室、拔管后、出室前等觀察時間點，分別對患者進(jìn)行了Aldrete 評分，從而及時有效地對患者的病情變化做出快速識別與處理。 本研究結(jié)果顯示使用后的護理不良事件發(fā)生率較使用前下降了64%。分析原因：PACU 護士在該護理單上記錄時，可梳理各護理項目的完成情況，時間間隔情況，觀察數(shù)據(jù)的前后對比，從而及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡早預(yù)防或優(yōu)化措施，進(jìn)而降低不良事件的發(fā)生，提高患者安全。

4.2 PACU 護理記錄單內(nèi)容全面，可優(yōu)化麻醉護理質(zhì)量 基于循證方法設(shè)計的護理記錄單， 與使用前相比，其涵蓋環(huán)節(jié)更完善與全面，包括瞳孔觀察、牙齒情況、并發(fā)癥列項等新增部分，使病情觀察更為客觀與精準(zhǔn)[22-24]。 患者交接環(huán)節(jié)較多，以往護理交接中的“十知道”僅憑PACU 護士的記憶與麻醉醫(yī)生進(jìn)行口頭的交接，沒有規(guī)范的護理記錄單進(jìn)行記錄，容易出現(xiàn)疏漏[16]。 此護理記錄單根據(jù)條目逐一交接并記錄，對PACU 護士起到良好的提示作用。本研究結(jié)果顯示： 使用護理記錄單后的PACU 并發(fā)癥記錄較使用前增加2.29 倍，分析原因：PACU 護士可依據(jù)新增設(shè)的并發(fā)癥列表進(jìn)行打鉤記錄， 較之前憑記憶并發(fā)癥名稱進(jìn)行筆錄的方式，更為便捷和不易遺漏，不僅減少了患者與物品交接不清的現(xiàn)象， 同時增強護士對各環(huán)節(jié)的責(zé)任心， 提高護士對并發(fā)癥的觀察與記錄，使工作中的評估項目、護理措施和觀察指標(biāo)均能做到一一落實，及時處理并記錄，減少了護理不良事件與并發(fā)癥的發(fā)生。

4.3 PACU 護理記錄單可為護士的工作提供便利，減輕工作負(fù)擔(dān) 以PACU 護理記錄單作為工作的指引，不僅使麻醉護理工作有章可循，有理有據(jù)，突出麻醉護理的專科性， 同時還彌補了年資淺護士專科護理知識缺乏的弱點， 督促護士嚴(yán)格按照項目內(nèi)容執(zhí)行，提高護士工作效率，減輕其工作負(fù)擔(dān)，同時提高患者麻醉復(fù)蘇期的護理質(zhì)量， 降低復(fù)蘇期麻醉護理不良事件的發(fā)生率。 本研究結(jié)果顯示PACU 護士的工作滿意度由原來的52%提高至88%， 顯著提高了滿意度。

5 結(jié)論

綜上所述， 本研究基于循證方法設(shè)計的護理記錄單適用于PACU 日常工作， 不僅提高患者的安全系數(shù)，使文書記錄規(guī)范化、嚴(yán)謹(jǐn)化和標(biāo)準(zhǔn)化；又為麻醉護士的工作提供便利， 增加對患者的直接護理時間，提高護士與患者的滿意度。 此外，該護理記錄單在使用過程中應(yīng)不斷加強督查， 同時提高記錄單的執(zhí)行力，深化麻醉復(fù)蘇的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵，為規(guī)范和統(tǒng)一PACU 護理記錄單提供依據(jù)。