外科手術(shù)治療初次介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

黃戈 孫楊 劉潔 佟小光

隨著介入材料和器械的發(fā)展與進(jìn)步，血管內(nèi)介入栓塞治療業(yè)已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主流治療方法。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（ISAT）顯示，約26%行介入栓塞術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管造影顯示頸部殘留，8%栓塞后再充盈［1?2］。雖然部分介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤可再次通過介入栓塞術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救，但仍有相當(dāng)比例的病例需外科手術(shù)治療。與初次行介入栓塞術(shù)的動(dòng)脈瘤相比，復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤有不同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，給神經(jīng)外科醫(yī)師帶來巨大考驗(yàn)。天津市環(huán)湖醫(yī)院近年對(duì)15例初次介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者再次行外科手術(shù)治療，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以為神經(jīng)外科同道提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)CTA或DSA證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)。（2）具備再次外科手術(shù)指征：①殘留動(dòng)脈瘤體積>整體動(dòng)脈瘤體積的20%。②動(dòng)脈瘤再生長(zhǎng)，特別是形態(tài)不規(guī)則或有分葉。③動(dòng)脈瘤頸有進(jìn)展趨勢(shì)。④動(dòng)脈瘤有新的子囊。⑤動(dòng)脈瘤再次破裂出血。⑥動(dòng)脈瘤有占位效應(yīng)。⑦彈簧圈移位。（3）年齡18~80歲。（4）臨床資料與隨訪資料完整。（5）排除合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病而無法耐受手術(shù)、精神異常或無手術(shù)意愿的患者。

2.一般資料選擇2014年6月至2019年6月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的初次介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)而再次外科手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者共15例，男性7例，女性8例；年齡35~74歲，平均為54歲；復(fù)發(fā)時(shí)首發(fā)癥狀為蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，肢體乏力、視物模糊、面部麻木各1例，體檢復(fù)查發(fā)現(xiàn)2例；介入栓塞術(shù)至外科手術(shù)時(shí)間1~120個(gè)月，平均為29個(gè)月。術(shù)前DSA顯示，15例計(jì)15個(gè)介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，分別位于前交通動(dòng)脈（ACoA，1例），大腦中動(dòng)脈瘤（MCA，2例），頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）海綿竇段（1例）、床突上段（2例）和后交通段（5例），基底動(dòng)脈（BA，2例），小腦后下動(dòng)脈（PICA，2例）；5例為巨大動(dòng)脈瘤（直徑>25 mm），3例為大動(dòng)脈瘤（直徑10~25 mm），7例為小動(dòng)脈瘤（直徑<10 mm）。介入栓塞術(shù)后動(dòng)脈瘤栓塞程度采用Raymond?Roy栓塞分級(jí)（RROC）標(biāo)準(zhǔn)［3］，1級(jí)10例，2級(jí)5例；支架輔助栓塞9例，單純栓塞6例；彈簧圈壓縮變形需再次手術(shù)7例，動(dòng)脈瘤再生長(zhǎng)需再次手術(shù)8例。15例介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料詳見表1，2。

表1 15例介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤患者的基本情況Tabe 1. Clinical data of 15 patients with recurrent intracranial aneurysm after interventional embolization

二、研究方法

1.手術(shù)方法及入路（1）常規(guī)經(jīng)翼點(diǎn)入路：前循環(huán)動(dòng)脈瘤采取常規(guī)翼點(diǎn)入路，患者全身麻醉，仰臥位，頭部高于胸部，頭偏向一側(cè)，偏斜角度為30°~60°、后仰角度20°，使顴弓處于最高點(diǎn)；做動(dòng)脈瘤側(cè)額顳部弧形頭皮切口，長(zhǎng)度為15~20 cm，切口起自耳屏前1 cm、顴弓上緣，垂直向上至顳線后轉(zhuǎn)向前上方，止于發(fā)際內(nèi)中線旁，皮肌瓣翻向顳側(cè)，先于額骨顴突后鉆關(guān)鍵孔，以銑刀開骨瓣，骨瓣前沿達(dá)顱前窩底，顳底部盡量靠近顱中窩底，咬平蝶骨嵴，腦膜中動(dòng)脈分支斷裂后妥善電凝止血，剪開硬腦膜，分離外側(cè)裂，牽開額葉，解剖視交叉池、頸動(dòng)脈池，臨時(shí)阻斷頸內(nèi)載瘤動(dòng)脈近端，顯露近端和遠(yuǎn)端瘤頸，試夾瘤頸，游離、控制瘤體，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，吲哚菁綠熒光血管造影術(shù)（ICGA）確認(rèn)動(dòng)脈瘤腔不顯影后常規(guī)關(guān)顱。（2）經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路：小腦后下動(dòng)脈瘤采取經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路，患者全身麻醉，取3/4側(cè)俯臥位，上身抬高20°~30°，頭頂略下垂，展開寰枕關(guān)節(jié)且保持于乳突水平，屈頸至頜下三指，同側(cè)肩部略向前下牽拉；手術(shù)切口為倒“L”形，朝向中線，上起自枕外粗隆上外2 cm（枕動(dòng)脈皮下段內(nèi)側(cè)），向外側(cè)略斜行至乳突切跡水平，向下拐向中線，止于C2~3水平旁中線中外1/2處；術(shù)前觸及枕動(dòng)脈（OA）皮下段位置（約上項(xiàng)線中外1/3處），至乳突二腹肌溝連線，可大致描記枕動(dòng)脈肌間段走行，于枕動(dòng)脈與切口相交處切開皮膚，分離枕動(dòng)脈皮下段及分支，避免損傷或切斷，吻合前保持枕動(dòng)脈通暢；游離皮瓣翻向中線，盡量保留肌肉筋膜完整，便于辨認(rèn)各層肌纖維走行；枕部肌肉按其走行方向牽開，適當(dāng)保留部分肌肉肌腱止點(diǎn)及筋膜，以備關(guān)顱時(shí)肌肉解剖性復(fù)位縫合。于上項(xiàng)線肌腱附著點(diǎn)以下斷開外側(cè)胸鎖乳突肌、耳后提肌及中線側(cè)斜方肌，胸鎖乳突肌、耳后提肌翻向外側(cè)，斜方肌翻向內(nèi)側(cè)，可顯露頭夾肌與部分半棘肌，枕動(dòng)脈肌間段位于頭夾肌與半棘肌之間；辨認(rèn)頭夾?。±w維向外上斜行），于上項(xiàng)線外1/3及乳突基部止點(diǎn)處斷開下翻，下翻該肌肉時(shí)，注意保護(hù)頸深筋膜下枕動(dòng)脈肌間段，充分游離枕動(dòng)脈后，將其部分上拉至切口外便于開顱，并保持其通暢。半棘肌切開后翻向中線側(cè)，翻起后可顯露枕下三角結(jié)構(gòu)，自下項(xiàng)線切開向內(nèi)下翻開頭后大直肌和頭后小直肌，外翻上斜肌，下斜肌懸吊下拉顯露上半寰椎（C1）后弓，仔細(xì)分離枕下三角顯露椎動(dòng)脈（VA）V3段；枕下開顱骨瓣范圍外下側(cè)需至乙狀竇，部分磨除枕髁上內(nèi)側(cè)及頸靜脈結(jié)節(jié)后部顯露乙狀竇水平部；骨瓣內(nèi)側(cè)至枕骨大孔，下方咬除部分C1后弓，骨瓣上緣在上項(xiàng)線以下即可（必要時(shí)骨瓣上沿顯露橫竇）；硬腦膜自C1上緣向上剪開，弧形拐向乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，充分懸吊硬膜緣，剪開硬腦膜，暴露小腦后下動(dòng)脈尾襻，最后以10?0縫線將枕動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈端側(cè)吻合。（3）經(jīng)顳顴入路：高位后循環(huán)動(dòng)脈瘤采取經(jīng)顳顴入路，患者全身麻醉，仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)；患側(cè)肩部稍墊高，皮膚切口自額部中線沿發(fā)際向患側(cè)經(jīng)耳前至顴弓下2 cm；皮下分離在切口上段沿顳淺筋膜深部，以免損傷面神經(jīng)額支，顴弓以下在腮腺表面向前分離，沿深筋膜表面到達(dá)顴弓及顴骨額突；推開骨膜，在前端和后端鋸斷顴弓，將顴弓和咬肌一起向下翻，無需使其完全游離；分離下頜切跡，顯露喙突，切斷喙突連同顳肌近端向上翻起，不可使顳肌完全游離，以保持顳肌血供和神經(jīng)支配；低位顳部骨窗形成后剪開硬腦膜，打開側(cè)裂池及頸動(dòng)脈池釋放腦脊液，腦壓板抬起顳葉，顯露天幕緣、動(dòng)眼神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈（SCA）及大腦后動(dòng)脈（PCA），最后以10?0縫線將顳淺動(dòng)脈（STA）與大腦后動(dòng)脈P2段端側(cè)吻合。（4）頸內(nèi)動(dòng)脈開口縮窄術(shù)：患者全身麻醉，仰臥位，肩部墊枕，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前緣縱行切口，分別游離顯露頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈（ECA），全身肝素化后依次阻斷頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部橫向切開頸內(nèi)動(dòng)脈50%，然后以6?0縫線縫合斷端，使得管腔狹窄75%。

2.預(yù)后評(píng)價(jià)及隨訪術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查DSA明確動(dòng)脈瘤閉塞情況以及橋血管通暢情況，并明確患者有無并發(fā)癥、感染等不良事件。對(duì)所有患者行門診或電話隨訪，于出院時(shí)及末次隨訪時(shí)采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)療效，評(píng)分范圍為0～6，評(píng)分越高、預(yù)后越差，評(píng)分為6即死亡。

結(jié) 果

本組15例患者均成功實(shí)施手術(shù)，手術(shù)成功率為100%。有5例（例2、例4、例5、例6、例15）后交通動(dòng)脈瘤直接夾閉，其中2例（例6、例15）需磨除硬膜外前床突以臨時(shí)阻斷近端載瘤動(dòng)脈，1例（例15）因有動(dòng)眼神經(jīng)壓迫癥狀，于術(shù)中取出彈簧圈；有2例（例1、例7）頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤均為巨大動(dòng)脈瘤，因直接夾閉困難行ECA?MCA搭橋術(shù)；有1例（例14）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤經(jīng)頸部行頸內(nèi)動(dòng)脈開口縮窄術(shù)；有1例（例12）前交通動(dòng)脈瘤和2例（例3、例9）大腦中動(dòng)脈瘤采取經(jīng)翼點(diǎn)入路，其中1例（例9）因巨大動(dòng)脈瘤直接夾閉困難而行ECA?RA?M2高流量搭橋術(shù)（圖1）；有2例（例8、例13）小腦后下動(dòng)脈瘤瘤頸位于小腦后下動(dòng)脈延髓外側(cè)段，附近腦干穿支較多無法直接夾閉而行OA?PICA搭橋術(shù)和近端夾閉術(shù)；有2例（例10、例11）基底動(dòng)脈瘤為基底動(dòng)脈夾層巨大動(dòng)脈瘤，腦干壓迫明顯，行STA?P2搭橋術(shù)，其中1例（例10）術(shù)后穩(wěn)定后二期行椎動(dòng)脈血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。

圖1 例9患者手術(shù)前后影像學(xué)所見1a術(shù)前側(cè)位DSA可見復(fù)發(fā)大腦中動(dòng)脈瘤（箭頭所示）1b術(shù)前正位DSA可見復(fù)發(fā)大腦中動(dòng)脈瘤（箭頭所示）1c術(shù)中顯微鏡下可見動(dòng)脈瘤1d術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤模擬圖1e術(shù)后DSA三維重建顯示，動(dòng)脈瘤消失，橋血管通暢（紅色為橋血管及其供血區(qū)，粉紫色為頸內(nèi)動(dòng)脈及其供血區(qū)）1f，1g術(shù)后正位和側(cè)位DSA顯示右大腦中動(dòng)脈供血區(qū)正常，橋血管通暢，動(dòng)脈瘤消失Figure 1 Imaging findings of Case 9 before and after operation Preoperative lateral DSA showed recurrent MCA aneurysm(arrow indicates,Panel 1a).Preoperative anteroposterior DSA showed recurrent MCA aneurysm(arrow indicates,Panel 1b).Intraoperative aneurysm by microscope(Panel 1c).Intraoperative simulation diagram(Panel 1d).Postoperative 3D reconstruction DSA showed that aneurysm disappeared and bypass was patent(the bypass and the area supplying the primary MCA were in red and the ICA and the area supplying were in pink and purple,Panel 1e).Postoperative anteroposterior(Panel 1f)and lateral(Panel 1g)DSA showed normal blood supply to the right MCA region,patency of bypass and disappearance of aneurysm.

表2 15例介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)及隨訪資料Tabe 2.Clinical and follow?up data of 15 patients with intracranial aneurysm after interventional embolization underwent microsurgical treatment

術(shù)后1周腦血管造影顯示橋血管通暢，除2例（例11、例14）動(dòng)脈瘤縮小外，其余行血管搭橋術(shù)的動(dòng)脈瘤均未顯影、行夾閉術(shù)的動(dòng)脈瘤均完全夾閉。1例（例6）術(shù)后第2天出現(xiàn)腦梗死，予內(nèi)科保守治療后遺留肢體偏癱；2例（例11、例13）術(shù)后第3~4天出現(xiàn)肺部感染，抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)?；颊吖沧≡?1~66 d，平均34 d。出院時(shí)，7例行單純夾閉術(shù)患者 中3例mRS評(píng)分為0，2例為1，1例為2，1例為4；7例行血管搭橋術(shù)患者中3例mRS評(píng)分為0，1例為1，2例為2，1例為5；1例行頸內(nèi)動(dòng)脈開口縮窄術(shù)患者mRS評(píng)分為0。

本組患者隨訪11~60個(gè)月，平均35.60個(gè)月。13例預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2），夾閉術(shù)后末次隨訪mRS評(píng)分為0者4例、1者1例、2者1例、4者1例；血管搭橋術(shù)后末次隨訪時(shí)mRS評(píng)分為0者3例、1者為1例、2者2例、6（死亡）者1例，該例患者（例11）為基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤，因動(dòng)脈瘤進(jìn)展壓迫腦干，最終死于肺部感染；1例頸內(nèi)動(dòng)脈開口縮窄術(shù)后末次隨訪時(shí)mRS評(píng)分為0。

討 論

血管內(nèi)介入栓塞治療雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但其治療動(dòng)脈瘤仍存在一定的并發(fā)癥。研究顯示，介入栓塞術(shù)后有約20%的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，其中10%需進(jìn)一步干預(yù)［4］。Ogilvy等［5］分 析 動(dòng) 脈 瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn) 直徑>10 mm、瘤頸>4 mm、破裂、支架輔助、動(dòng)脈瘤閉塞程度和治療后動(dòng)脈瘤閉塞程度均為介入栓塞術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的重要影響因素。Spetzler等［6］為期10年 的BRAT試 驗(yàn)（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）顯示，隨著時(shí)間的推移，接受介入栓塞術(shù)的動(dòng)脈瘤其閉塞率下降、復(fù)發(fā)率上升。動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后再次手術(shù)的指征是［7］：（1）栓塞后殘留。（2）動(dòng)脈瘤的復(fù)通和再生長(zhǎng)。（3）動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)。（4）彈簧圈移位。本研究有5例因占位效應(yīng)行外科手術(shù)治療，其中1例（例7）為頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤對(duì)視神經(jīng)有壓迫，1例（例3）為大腦中動(dòng)脈瘤瘤體壓迫基底節(jié)致肢體乏力，1例（例14）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤對(duì)三叉神經(jīng)半月結(jié)有壓迫，2例（例10、例11）基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤對(duì)腦干形成壓迫。

Roy等［3］于2001年 發(fā) 表 動(dòng) 脈 瘤 介 入 栓 塞 術(shù) 后 復(fù)發(fā)分類，稱為“Raymond?Roy栓塞分級(jí)”，該項(xiàng)研究根據(jù)對(duì)比劑在動(dòng)脈瘤內(nèi)的顯影模式將復(fù)通分為3種類型，即完全閉塞（RROC1）、動(dòng)脈瘤頸部有對(duì)比劑充盈（RROC2）和對(duì)比劑進(jìn)入動(dòng)脈瘤頂部（RROC3），該分類標(biāo)準(zhǔn)目前已廣泛應(yīng)用于臨床。2015年，Mascitelli等［8］將RROC3又 進(jìn) 一 步 細(xì) 分 為 對(duì) 比 劑 在動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈間顯影和對(duì)比劑在動(dòng)脈瘤壁上顯影兩種類型，并提示對(duì)比劑在動(dòng)脈瘤壁上顯影的類型復(fù)通和再破裂的機(jī)會(huì)最高。介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要包括彈簧圈壓縮或動(dòng)脈瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)。對(duì)于大部分介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)患者，再次介入栓塞術(shù)是不錯(cuò)的選擇。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，許多復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤已通過支架輔助栓塞［9］和血流導(dǎo)向裝置［10］得以有效治療，但很多相關(guān)器械和設(shè)備并非每所醫(yī)療中心均配備。并且此類動(dòng)脈瘤多數(shù)有更寬的瘤頸或有明顯的占位效應(yīng)，并非所有的復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤均適合再次介入栓塞術(shù)。此外，由于需長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療，支架輔助栓塞可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥［11］甚至動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)［12］。故本研究主要針對(duì)不適宜行再次介入栓塞術(shù)的患者，采取外科手術(shù)治療。

在開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)過程中，顯露動(dòng)脈瘤后最難處理之處為，保證載瘤動(dòng)脈及穿支通暢的情況下夾閉動(dòng)脈瘤頸。由于瘤內(nèi)彈簧圈的占位效應(yīng)使動(dòng)脈瘤夾的葉片滑向載瘤動(dòng)脈，術(shù)者可能無法將其固定在理想位置，因此，術(shù)前須根據(jù)動(dòng)脈瘤具體情況制定相應(yīng)手術(shù)策略。Toyota等［13］指出，復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤3型（殘余瘤頸較長(zhǎng)）和4型（殘余瘤頸較短，但血栓與非血栓部分界限清楚）是最適合夾閉的類型。Waldron等［14］提出選擇性?shī)A閉的觀點(diǎn)，彈簧圈寬度/壓實(shí)高度（彈簧圈實(shí)際高度）比值是夾閉的可靠指標(biāo)，該比值<2.50適合夾閉，其余則需行血管搭橋術(shù)或其他外科手術(shù)。本研究有1例（例14）介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤行頸內(nèi)動(dòng)脈開口縮窄術(shù)（頸內(nèi)動(dòng)脈縮窄90%），出院前復(fù)查DSA提示動(dòng)脈瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留明顯，動(dòng)脈瘤大小無明顯變化，該例患者此次入院是由于動(dòng)脈瘤壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致面部麻木及復(fù)視，出院后3個(gè)月及1年電話隨診癥狀緩解，但患者不愿重新入院復(fù)查DSA，其適應(yīng)證可采取血流導(dǎo)向裝置，但該裝置費(fèi)用昂貴且未納入醫(yī)保范圍，限制其在臨床應(yīng)用，故該例患者術(shù)后癥狀緩解未達(dá)到術(shù)前計(jì)劃，長(zhǎng)期效果需進(jìn)一步隨訪。

Nguyen等［15］認(rèn) 為，直 徑>8 mm的 動(dòng) 脈 瘤有 較高的復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤大部分是后循環(huán)動(dòng)脈瘤及大動(dòng)脈瘤，提示隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)前循環(huán)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的概率越來越小。國(guó)內(nèi)童俊江等［16］處理介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤的方案是采用再次介入栓塞術(shù)或開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，納入的36例復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤僅1例為巨大動(dòng)脈瘤，大及巨大動(dòng)脈瘤比例為25.71%（9/35），但無再次介入栓塞術(shù)的隨訪復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)。本研究患者大及巨大動(dòng)脈瘤所占比例為8/15，除夾閉術(shù)以外的手術(shù)比例為8/15，僅1例（例11）隨訪復(fù)查時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤增大，其余均治愈。本研究有7例患者行單純夾閉術(shù)，7例行血管搭橋術(shù)，各有1例術(shù)后mRS評(píng)分較術(shù)前增加；1例（例6）夾閉術(shù)后出現(xiàn)腦梗死的患者是早期處理的后交通大動(dòng)脈瘤，初次介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中因瘤頸有彈簧圈導(dǎo)致的疤痕，臨時(shí)阻斷時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后腦梗死，血管搭橋術(shù)可以預(yù)測(cè)缺血時(shí)間［17］，故此類患者選擇遠(yuǎn)端高流量血管搭橋術(shù)、介入閉塞近端載瘤動(dòng)脈的預(yù)后估計(jì)更好。1例（例11）因肢體乏力合并吞咽困難入院的基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)患者，行STA?PCA低流量搭橋術(shù)后壓迫癥狀無明顯緩解，術(shù)后隨訪11個(gè)月死于肺部感染。提示存在占位效應(yīng)的后循環(huán)巨大夾層動(dòng)脈瘤無論外科手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療均是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

對(duì)于難以直接夾閉的動(dòng)脈瘤可行血管搭橋術(shù)，因直接夾閉在處理復(fù)雜動(dòng)脈瘤時(shí)可出現(xiàn)難以估計(jì)的缺血時(shí)間以及損傷穿支動(dòng)脈之可能。血管搭橋術(shù)的成功需嫻熟的血管吻合技術(shù)以及顱底外科手術(shù)技能。隨著血管內(nèi)治療的普及，各級(jí)醫(yī)院能接觸的復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例越來越少，處理難度增大，建議此類患者在病例集中的醫(yī)療中心進(jìn)行外科手術(shù)效果更理想。綜上所述，外科手術(shù)治療介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤效果良好，其中血管搭橋術(shù)是處理復(fù)雜復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤的有效手段。

利益沖突無