經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的影像學(xué)和臨床效果

崔峰，趙志堅，史君，丁丁

（商丘市第一人民醫(yī)院 急診創(chuàng)傷外科，河南 商丘476100）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是常見的自身免疫性疾病，病程長、病情呈進行性，發(fā)病率為0.5%～1%。骨質(zhì)疏松為RA的常見并發(fā)癥，研究［1］指出，約30%的RA患者并發(fā)骨質(zhì)疏松，約為非RA患者的2倍。RA早期可出現(xiàn)骨骺骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)周圍不可逆骨質(zhì)破壞，進一步繼發(fā)全身骨質(zhì)疏松，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折。隨著RA病程的延長，變形關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病風(fēng)險升高。骨質(zhì)疏松患者因骨強度降低可增加骨折發(fā)生風(fēng)險，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）發(fā)生率最高［2］。少數(shù)患者可通過保守治療改善癥狀，然而保守治療期間患者需忍受強烈疼痛，且OVCF會嚴(yán)重干擾患者的正常生活，降低生命質(zhì)量。經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是一種新型的治療手段，可幫助患者恢復(fù)傷椎的解剖結(jié)構(gòu)，緩解患者疼痛。本研究探討PKP治療RA合并OVCF患者的影像學(xué)和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年9月至2019年9月我院收治的100例RA合并OVCF患者為研究對象。100例患者年齡38～76歲，平均（57.86±8.26）歲；男性13例，女性87例；體質(zhì)量指數(shù) （23.21±3.24）kg／m2，骨密度 （0.54±0.11）g／cm2；骨折位置：T105例，T118例，T1230例，L129例，L218例，L310例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為RA；②影像學(xué)結(jié)果提示單節(jié)段胸腰椎骨折；③未合并脊髓或神經(jīng)根損傷；④患者對本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段骨折；②椎體存在占位病變需手術(shù)治療；③嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受手術(shù)治療。

1.3 治療方法PKP術(shù)：全麻后，取俯臥位，在C型臂X線機透視下確定骨折位置，體表定位；局麻后置入穿刺套管針，C臂透視下穿刺針置于病椎弓根外上象限，穿透第1層皮質(zhì)骨，進入椎弓根后在X線機透視下再次確定穿刺的位置、方向。X線機正位透視下針尖位置位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣的外側(cè)，側(cè)位顯示針尖達椎體前中1／3處，靜滴80 mg甲潑尼龍，擴張球囊。連接氣囊，將氣囊推入椎體前中1／3，球囊擴張部位定位于椎體中心，壓力＜200 mm Hg。骨水泥呈濃稠漿狀，抽出氣囊，注入骨水泥，邊注入邊觀察彌散情況，待骨水泥充分彌散后停止。待骨水泥硬化，緩慢旋轉(zhuǎn)拔除穿刺針，無菌敷料包扎。

1.4 觀察指標(biāo)①影像學(xué)指標(biāo)：利用X線檢查測量椎體前緣、中緣高度以及傷椎后凸角。②利用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者的疼痛程度，利用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分評價患者的功能恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料［n（%）］采用χ2檢驗，計量資料（±s）采用t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果100例RA合并OVCF患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間（63.54±17.67）min，術(shù)中出血量（28.59±10.23）mL，隨訪時間6～8個月，平均（7.08±0.26）個月。100例患者中3例（3.00%）發(fā)生椎間隙滲漏，5例（5.00%）發(fā)生椎旁軟組織滲漏，3例（3.00%）發(fā)生切口愈合延遲，對癥處理后消失。

2.2 PKP術(shù)后影像學(xué)結(jié)果患者術(shù)后1 d的椎體前緣高度、椎體中緣高度均高于術(shù)前 （P＜0.05）；術(shù)后3個月、6個月，椎體前緣高度、椎體中緣高度與術(shù)前及術(shù)后1 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d、3個月、6個月，傷椎后凸角均低于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3個月、6個月的傷椎后凸角與術(shù)后1 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 RA合并OVCF患者PKP術(shù)后影像學(xué)結(jié)果（±s）

表1 RA合并OVCF患者PKP術(shù)后影像學(xué)結(jié)果（±s）

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月F P前緣高度（mm） 18.62±0.74 21.06±0.51 19.84±0.55 19.56±0.51 3.552 0.024中緣高度（mm） 19.52±0.85 23.15±0.91 21.74±0.75 20.16±0.65 3.908 0.019傷椎后凸角（°） 17.55±0.68 14.14±0.46 13.81±0.43 13.66±0.31 3.161 0.032

2.3 PKP術(shù)后臨床結(jié)果術(shù)后1 d、3個月、6個月的VAS評分、ODI評分均低于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3個月、6個月的VAS評分、ODI評分均低于術(shù)后1 d（P＜0.05）；術(shù)后3個月與術(shù)后6個月的VAS評分、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 RA合并OVCF患者PKP術(shù)后臨床結(jié)果（±s，分）

表2 RA合并OVCF患者PKP術(shù)后臨床結(jié)果（±s，分）

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1d術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 F P VAS評分7.43±1.15 5.25±1.10 1.53±0.52 1.32±0.13 5.264 0.005 ODI評分81.54±0.96 39.56±2.94 30.13±1.89 28.64±2.55 15.648 0.000

3 討論

RA是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，主要以持續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)侵襲性損傷為特征。RA隨著骨微結(jié)構(gòu)的破壞及骨量減少，可進展為骨質(zhì)疏松［3］。骨質(zhì)疏松以骨小梁變細(xì)、間隙增寬、骨組織脆性增加為主要特征，極易并發(fā)骨折，其中以O(shè)VCF較為多見［4］。手術(shù)為治療OVCF的主要手段，開放性手術(shù)的創(chuàng)傷大，考慮到RA合并OVCF患者可能合并多種基礎(chǔ)疾病，內(nèi)固定治療的失敗風(fēng)險較高，故本研究將PKP用于患者的治療。

本研究結(jié)果顯示，PKP術(shù)后1 d患者的VAS評分、ODI評分均顯著降低，提示PKP手術(shù)可快速緩解患者的疼痛并恢復(fù)傷椎的部分功能。PKP手術(shù)期間通過在傷椎中注入骨水泥，保持椎體的穩(wěn)定性，減輕疼痛，改善患者的運動功能。術(shù)中球囊擴張有利于幫助傷椎恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)，減少骨折端對骨膜及周圍組織的刺激［5］。此外，骨水泥注入后固化速度快，骨水泥固化期間產(chǎn)生的熱量可導(dǎo)致周圍神經(jīng)組織發(fā)熱，緩解周圍組織痙攣［6］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后傷椎的椎體前緣、中緣高度均較術(shù)前升高，后凸角均較術(shù)前縮小。PKP治療期間在球囊的擴張作用下可充分?jǐn)U張椎體間隙，降低椎體間隙壓力，壓力降低后利于骨水泥的充分彌散，保證骨水泥與骨折骨的充分結(jié)合，對恢復(fù)傷椎椎體高度、矯正椎體后凸角具有積極作用［7］。球囊擴張過程中產(chǎn)生的緩慢壓縮作用，可壓實椎體周圍空腔的松質(zhì)骨，防止骨水泥滲漏［8］。本研究采用單側(cè)椎弓根入路術(shù)式，在保證骨水泥均勻分布的同時，可減少椎體承受軸向負(fù)荷時的側(cè)向壓力［9］。PKP手術(shù)為經(jīng)過球囊擴張后，利用壓力注射系統(tǒng)注入骨水泥，故術(shù)后可能發(fā)生骨水泥滲漏及脂肪栓塞綜合征［10］。PKP術(shù)中利用球囊擴張減小壓力，在一定程度上可防止因高壓注射引起的骨水泥滲漏。球囊擴張作用可造成骨質(zhì)疏松的傷椎骨碎屑或脂肪粒被壓入肢體靜脈，導(dǎo)致脂肪栓塞綜合征的發(fā)生［11］。本研究中，術(shù)中緩慢擴張球囊，并且每次定量推注骨水泥后暫停，待彌散完全后再次注射；同時擴張前靜注甲潑尼龍，對減少脂肪顆粒的產(chǎn)生具有一定的積極作用。

綜上所述，PKP可快速緩解RA合并OVCF患者的疼痛癥狀，改善肢體功能障礙，恢復(fù)椎體高度及后凸角。