多排螺旋CT 在診斷卵巢囊腺癌中的應(yīng)用價(jià)值

丁玉蘭

（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院影像科 江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

卵巢囊腺癌（ovary cystadenocarcinoma）是來(lái)源于卵巢上皮細(xì)胞的腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的60%，分為漿液性囊腺癌和黏液性囊腺癌，其漿液性囊腺癌約占卵巢上皮細(xì)胞腫瘤的42%，黏液性囊腺癌約占卵巢上皮腫瘤的12%。隨著盆腔腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，卵巢很多腫瘤行微創(chuàng)手術(shù)，卵巢良性腫瘤一般效果較好，但卵巢惡性腫瘤，特別是囊腺癌，在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中容易種植在腹腔，一般不做腹腔鏡，所以術(shù)前評(píng)估卵巢腫瘤良惡性非常重要[1]。本文回顧分析12 例卵巢囊腺癌螺旋CT 征象，從而提高診斷卵巢囊腺癌準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)生術(shù)前評(píng)估提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012 年1 月—2020 年12 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢囊腺癌患者12 例，患者年齡20 ～57 歲，平均45 歲，臨床癥狀有腹痛、腹脹、月經(jīng)失調(diào)、尿頻，晚期病人有消瘦、乏力、貧血癥狀，有兩例患者無(wú)任何臨床癥狀，自覺(jué)摸到腹部包塊就診。本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者病例資料完整真實(shí)；②所有患者均經(jīng)病理診斷確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕來(lái)院復(fù)檢及隨訪者；②CT掃描時(shí)配合不佳產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影者。

1.2 檢查方法

本次檢查采用64 排GE CT，管電壓為120 kV，管電流為350 mAs，螺距為0.9，矩陣為512×512。12 例患者中有7 例行全腹部CT 掃描，5 例行下腹部CT 掃描，11 例行增強(qiáng)掃描，1 例行平掃。增強(qiáng)掃描采用濃度為300 mgI/mL 碘海醇造影劑，注射速率為2.2 ～3.2 mL/s，延遲25 s、60 s、120 s 行三期掃描，之后在后處理工作站上根據(jù)需要對(duì)圖像進(jìn)行多平面重建，厚度一般為4 mm，需要時(shí)采用2 mm 薄層。

1.3 CT 分型

根據(jù)卵巢囊腺癌CT 圖像上實(shí)性成分與囊性成分的比例，以1/3 為界，將其分為三型。囊性成分約大于2/3為Ⅰ型即囊性；實(shí)性成分約在1/3 ～2/3 為Ⅱ型即囊實(shí)性；實(shí)性成分約在2/3 以上為Ⅲ型即實(shí)性。

2 結(jié)果

12 例卵巢囊腺中漿液性囊腺癌9 例，黏液性囊腺癌3 例；位于左側(cè)6 例，右側(cè)4 例，雙側(cè)2 例，共14 個(gè)腫塊。Ⅰ型3 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型1 例，雙側(cè)腫塊兩例，其中1 例為Ⅱ型，另一例雙側(cè)腫塊為Ⅲ型中的1 例。腫塊直徑在5 ～30 cm 之間，漿液性囊腺癌囊性內(nèi)容物CT值為5 ～25 HU，黏液性囊腺癌囊性內(nèi)容物CT 值為15 ～47 HU，局部出血，CT 值可達(dá)60 HU。

Ⅰ型3 例，漿液性囊腺癌2 例，黏液性囊腺癌1 例，腫瘤呈類圓形，單房1 例，多房2 例，單房1 例為漿液性囊腺癌，其囊壁最厚處約7 mm，另2 例為多房，囊壁及房間隔較厚，最厚處分別約6 mm 及8 mm，本組3 例房間隔較平直，均見(jiàn)壁結(jié)節(jié)（見(jiàn)圖1），壁結(jié)節(jié)大小為5 ～17 mm，1 例多房漿液性囊腺癌壁結(jié)節(jié)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化；3 例增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁、房間隔及壁結(jié)節(jié)動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期中度持續(xù)強(qiáng)化。Ⅱ型8 例，漿液性囊腺癌6 例，黏液性囊腺2 例，雙側(cè)為黏液性囊腺癌中的1 例，腫瘤形態(tài)部分呈類圓形，部分呈分葉狀，所有病灶均為多房，囊壁及房間隔明顯不均勻增厚（見(jiàn)圖2），最厚處為8 ～20 mm，房間隔紊亂，囊內(nèi)見(jiàn)較多實(shí)性成分，呈乳頭、菜花狀，部分呈塊狀（見(jiàn)圖3），有1 例漿液性囊腺癌可見(jiàn)乳頭狀壁結(jié)節(jié)向囊外生長(zhǎng)，有2 例漿液性囊腺癌實(shí)性成分內(nèi)見(jiàn)砂礫狀鈣化，本組8 例中7 例行增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，但實(shí)性成分區(qū)域內(nèi)見(jiàn)豐富強(qiáng)化血管影，門脈期較明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化略減低。Ⅲ型1 例為漿液性乳頭狀腺癌，雙側(cè)腫塊，腫塊大部呈實(shí)性成分，內(nèi)見(jiàn)片狀液化壞死，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。

圖1 左側(cè)卵巢囊腺癌CT 影像圖

圖2 左側(cè)卵巢囊腺癌CT 影像圖

圖3 左側(cè)卵巢囊腺癌CT 影像圖

本組12 例患者中腹膜、大網(wǎng)膜種植性轉(zhuǎn)移伴腹水有4 例，腹膜增厚呈結(jié)節(jié)、帶狀，厚度大于3 mm，大網(wǎng)膜增厚呈結(jié)節(jié)、餅狀（見(jiàn)圖4），局部呈塊狀，本組1 例黏液性囊性癌腹腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)囊性占位。本組有1 例卵巢囊腺癌腫塊包裹輸尿管，導(dǎo)致腎積水，1 例卵巢囊腺癌腫塊侵犯腸管，導(dǎo)致腸壁增厚，異常強(qiáng)化。本組有2 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，位于髂內(nèi)及腹主動(dòng)脈旁，1 例淋巴結(jié)最大者短徑約11 mm，另1 例淋巴結(jié)最大者短徑約13 mm。

圖4 右側(cè)卵巢囊腺癌伴大網(wǎng)膜種植性轉(zhuǎn)移CT 影像圖

3 討論

3.1 卵巢囊腺癌病理

卵巢囊腺癌是起源于卵巢上皮的惡性腫瘤，是卵巢最常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于年輕及絕經(jīng)后女性。卵巢上皮常有增生，增生后的上皮無(wú)基底膜，其內(nèi)有分泌細(xì)胞，會(huì)分泌液體，而腫瘤內(nèi)乳頭群集，形成癌巢，組成實(shí)性部分[2]，根據(jù)兩者比例分為囊性、囊實(shí)性及實(shí)性。再者，根據(jù)囊內(nèi)液體成分又分為漿液性囊腺癌和黏液性囊腺癌，漿液性囊腺癌內(nèi)容物呈清色、淡黃色，而黏液囊腺癌內(nèi)容物因含蛋白成分呈膠凍狀。楊群頂?shù)萚3]報(bào)道漿液性囊腺癌乳頭可向囊壁內(nèi)外生長(zhǎng)，向外生長(zhǎng)致使?jié){液性囊腺癌細(xì)胞種植于腹腔，而黏液性囊腺癌乳頭一般不向壁外生長(zhǎng)，但一旦黏液性囊腺癌破裂，則會(huì)在腹腔內(nèi)形成假性黏液瘤，實(shí)性囊腺癌一般為漿液性乳頭狀腺癌，其內(nèi)見(jiàn)液化壞死，分化程度低。卵巢囊腺癌實(shí)性成分區(qū)域腫瘤再生血管豐富，且一般沒(méi)有內(nèi)皮細(xì)胞作為屏障，具有很高的血流灌注。

3.2 卵巢囊腺癌CT 表現(xiàn)

卵巢囊腺癌體積一般較大，首先需要做的是定位，大的腫塊定位難，小的腫塊定性難。藍(lán)博文等[4]報(bào)道卵巢囊腺癌是來(lái)源于附件的腫瘤，而附件與卵巢懸韌帶相連，卵巢懸韌帶內(nèi)有卵巢動(dòng)靜脈走行，所以在對(duì)盆腔內(nèi)腫塊定位時(shí)，首先尋找卵巢靜脈，因?yàn)槁殉察o脈較動(dòng)脈粗，卵巢靜脈位于腰大肌前方走形，橫斷面圖像上呈結(jié)節(jié)狀，左側(cè)注入左腎靜脈，右側(cè)注入下腔靜脈，然后再向下尋找，看終點(diǎn)是否存在盆腔包塊，一般呈傘狀與腫塊相連。盆腔腫塊掃描時(shí)，一般需行CT 增強(qiáng)掃描，卵巢囊腺癌實(shí)性成分血管豐富，動(dòng)脈期可見(jiàn)增多增粗血管強(qiáng)化影，實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，門脈期較明顯強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化，還有黏液性囊腺癌，由于囊內(nèi)容物密度高，囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)與囊內(nèi)容物之間密度差別小，兩者很難區(qū)分，增強(qiáng)掃描時(shí)，由于壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化可以將其區(qū)分開(kāi)[5]。由于本院采用的是螺旋CT，圖像可以進(jìn)行后處理，進(jìn)行多平面重建，從多個(gè)方向觀察壁結(jié)節(jié)、房間隔的形態(tài)，還可以觀察腫塊與周圍結(jié)構(gòu)如腸管、膀胱等的關(guān)系。

CT 征象：①卵巢囊腺癌體積一般較大，可能與其病理特征有關(guān)，而且黏液性囊腺癌較漿液性囊腺癌體積大，本組最大一例直徑約30 cm 即為黏液性囊腺癌，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢囊腺癌直徑至少大于4 cm[6]，本組病例最小直徑為5 cm。②卵巢囊腺癌多房多見(jiàn)，單房較少，本組僅有1 例單房，囊壁及房間隔不均勻增厚，有文獻(xiàn)報(bào)道最厚處至少＞3 mm[7]，本組病例最厚處至少≥6 mm，囊壁及房間隔增厚并不一定是惡性，黏液性囊腺瘤也可見(jiàn)到。③卵巢囊腺癌壁結(jié)節(jié)大且多，結(jié)節(jié)越大越多，惡性可能性越大，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，若囊腺癌多發(fā)壁結(jié)節(jié)中某個(gè)結(jié)節(jié)直徑大于1 cm，傾向于惡性[7]，本組各病例壁結(jié)節(jié)至少有一個(gè)壁結(jié)節(jié)直徑大于1 cm；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有50%漿液性囊腺癌壁結(jié)節(jié)向壁外生長(zhǎng)[6]，本組9 例漿液性囊腺癌只見(jiàn)到1 例，可能因?yàn)閷?duì)壁外結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，有些壁外結(jié)節(jié)誤認(rèn)為結(jié)節(jié)狀增厚囊壁；如腫瘤內(nèi)見(jiàn)到菜花、塊狀實(shí)性成分，基本可確診為囊腺癌。④本組9 例漿液性囊腺癌有3 例見(jiàn)到鈣化，約占30%，與謝金霞[8]報(bào)道基本一致；黏液性囊腺癌內(nèi)容物因含蛋白密度較高，漿液性囊腺癌密度低，如出血，局部密度亦會(huì)增高。⑤卵巢囊腺癌容易發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移，腹膜呈結(jié)節(jié)、帶狀增厚，大網(wǎng)膜呈污垢餅狀增厚，腹腔見(jiàn)液體集聚，黏液性腺癌還會(huì)在腹腔形成假性黏液瘤，本組有4 例種植性轉(zhuǎn)移；卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位一般位于髂內(nèi)組及腹主動(dòng)脈旁，一般腹腔淋巴結(jié)短徑大于15 mm，基本可以明確為轉(zhuǎn)移，本組2 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 例淋巴結(jié)最大者短徑約為11 mm，另1 例淋巴結(jié)最大者短徑約為13 mm，都小于15 mm，最終病理確診為轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除了看大小，還有看淋巴結(jié)密度及強(qiáng)化，本組淋巴結(jié)短徑雖然沒(méi)有達(dá)到15 mm，但平掃呈軟組織密度，增強(qiáng)掃描呈較明顯強(qiáng)化，中央見(jiàn)壞死；卵巢癌可以侵犯鄰近腸壁，相應(yīng)腸壁局限性增厚，異常強(qiáng)化，有時(shí)會(huì)包裹侵犯輸尿管，引起腎積水，遠(yuǎn)處易轉(zhuǎn)移至肝臟。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 卵巢囊腺瘤 卵巢囊腺瘤壁、房間隔較薄，壁結(jié)節(jié)少見(jiàn)，而囊腺癌壁、房間隔較厚，可見(jiàn)多發(fā)壁結(jié)節(jié)，有時(shí)可見(jiàn)塊狀實(shí)性成分[9]。

3.3.2 卵巢透明細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌單房多見(jiàn)，其內(nèi)實(shí)性成分呈飄帶、云絮狀，而囊腺癌多房多見(jiàn)，實(shí)性成分呈菜花狀、塊狀[10]。

3.3.3 卵巢子宮內(nèi)膜樣癌 子宮內(nèi)膜樣癌囊壁、房間隔及壁結(jié)節(jié)與囊腺癌征象基本相同，但子宮內(nèi)膜樣癌患者一般有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病史，其內(nèi)容物因出血密度較高[11]。

3.3.4 卵巢轉(zhuǎn)移瘤 雙側(cè)多見(jiàn)，實(shí)性成分比例一般高于囊性成分，而卵巢囊腺癌囊性成分一般高于實(shí)性成分[12]。

3.3.5卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 即巧克力囊腫，單房、多房均可見(jiàn)，囊內(nèi)容物因出血密度高，囊壁毛糙，壁結(jié)節(jié)及實(shí)性成分少見(jiàn)，而囊腺癌壁結(jié)節(jié)多見(jiàn)。

3.3.6 卵巢單純囊腫 壁薄，單房多見(jiàn)，很少見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)容物呈水樣低密度。

3.3.7 成熟畸胎瘤 即囊性畸胎瘤，內(nèi)見(jiàn)脂肪成分，而囊腺癌一般見(jiàn)不到脂肪成分，除了囊腺癌合并畸胎瘤。

綜上所述，由于螺旋CT 應(yīng)用，可以采集高空間、高對(duì)比分辨率圖像，并且可以多平面重建，再同時(shí)行增強(qiáng)掃描，這樣可在卵巢囊腺癌定位、成分顯示及與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系方面起到重要作用，為卵巢囊腺癌診斷提供幫助，也就為臨床選擇治療方案提供了依據(jù)。