無牙頜種植以兩種方式修復的臨床效果對比分析*

陳覺清 錢 宇 黃達鴻 鄒康元 朱壯華

種植修復技術是目前臨床上廣泛用以治療無牙頜患者可行的修復技術，能夠有效改善患者的咀嚼功能以及生活質(zhì)量［1-3］。Ankylos種植系統(tǒng)在臨床牙列缺失修復中廣泛應用，而SynCone基臺的研發(fā)則是即刻種植修復治療中的重大突破，使得在臨床中醫(yī)生能夠更加快速方便地為無牙頜患者制作即刻負重的種植覆蓋義齒成為了可能［4］。以往臨床醫(yī)生通常將SynCone基臺用于無牙頜即刻負重的種植覆蓋義齒的修復中，或者用于套筒冠形式的活動覆蓋義齒修復中。SynCone基臺用于套筒冠覆蓋義齒修復時，其固位力往往與種植體數(shù)量及基臺的就位道方向有關，且固位力大小不可調(diào)節(jié)。若固位力過小，患者使用義齒時易脫落，若固位力過大，患者難以取戴，口腔衛(wèi)生難以維護。2018年5月Dr.Marco Degidi在上海作為DS world Summit Tour 的閉幕演講嘉賓展示了SynCone基臺以固定義齒形式修復無牙頜這一全新的修復方式。本文將這一全新的修復方式與SynCone基臺套筒冠覆蓋義齒進行比較，將2018年6月至2019年12月期間在本院進行無牙頜修復的80例患者納入本次研究對象，分析比較兩種修復方式修復的臨床效果和患者滿意度。

1.資料和方法

1.1 一般資料 隨機抽取2018年6月至2019年12月期間在本院修復科進行無牙頜修復的80例患者為研究對象，其中40例應用Ankylos 種植系統(tǒng)SynCone基臺以6顆植體支撐的固定義齒形式修復的患者為實驗組，40例應用Ankylos種植系統(tǒng)SynCone基臺以4顆植體的活動覆蓋義齒形式修復的患者為對照組。入組標準：口腔衛(wèi)生條件良好患者；符合手術指征患者；種植區(qū)域未有嚴重炎癥；有正常的咬合關系；有較完整的舌側(cè)骨板；無牙槽骨骨折患者；年齡超過60歲患者；患者頜骨骨質(zhì)為Ⅰ-Ⅲ類?；颊吆图覍倬獣员緦嶒灢⒑炗喼橥鈺以簝?nèi)倫理委員會批準該實驗。排除標準：不配合手術患者；不定期復診患者；精神意識異?；颊?；凝血功能異?；颊撸粣盒阅[瘤患者；骨缺損嚴重患者；夜磨牙、咬合狀況存在異常的患者。其中對照組16名男性患者、24名女性患者；年齡范圍為60-72歲，平均值為（64.57±4.14）歲；20例下頜無牙頜病例、16例上頜無牙頜病例、4例全口缺失病例。實驗組20名男性患者、20名女性患者；年齡范圍為61-71歲，平均值為（64.2±5.8）歲；23例下頜無牙頜病例、10例上頜無牙頜病例、7例全口缺失病例。兩組在一般資料方面對比，差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者全部進行錐形束CT掃描，進行數(shù)據(jù)處理、三維成像以獲取頜骨圖像，之后通過相應數(shù)據(jù)對無牙頜頜骨進行測評，按照結果選擇種植體直徑長度、位置、方向等。

1.2.1 實驗組 實驗組使用6顆植體以固定義齒形式修復。操作方法均在登士柏廠家的指導下進行，滿足Syncone基臺的應用標準。操作步驟如下：手術前，行CT檢查（如圖1），進行取模操作以明確頜位關系，并完成全口義齒的制作。在患者37、47的位置定點作為雙側(cè)遠中種植體的植入位點，在雙側(cè)頦孔近中約3～5mm的位置定點作為雙側(cè)中部種植體植入位點, 32、42的位置定點作為雙側(cè)近中種植體的植入位點（如圖2, 3）（上頜在11、13、17、21、23、27處定點作為種植體的植入位點），之后將牙槽骨充分暴露，翻瓣后根據(jù)定點位置結合臨床實際骨量進行種植窩預備，植入種植體，按照手術需求選擇合適的角度基臺（15°），連接基臺，使用平行桿來獲得共同就位道，之后閉合手術切口，壓迫止血使口腔環(huán)境盡量干燥清潔。下一步制作臨時修復體：將隔離圈與基臺連接，之后將預成圓錐型外冠套入，確定好覆蓋義齒的咬合關系是否恢復。將調(diào)和好的自凝樹脂置入基托縫隙，之后戴上義齒。自凝樹脂聚合后取出，基托部分修成固定義齒形態(tài)，確保不要壓迫牙齦，并進行調(diào)磨和拋光，作為臨時修復體。3個月后復診，記錄位關系，基臺上放置轉(zhuǎn)移桿，硅橡膠印模，使用超硬石膏行灌模處理，在石膏模型替代體上連接SynCone基臺（如圖4），基臺上放置圓錐形外冠（如圖5），按照轉(zhuǎn)移的位關系制作固定修復體，橋體形態(tài)為改良鞍式，預留出圓錐形外冠的位置（如圖6），在石膏模型上將固定修復體就位（如圖7），將圓錐形外冠套入口內(nèi)Syncone基臺并就位，將固定修復體試戴后確定咬合關系是否恢復，樹脂粘接劑口內(nèi)粘接圓錐形外冠與固定修復體，取出固定修復體，去除多余粘接劑（如圖8），精細調(diào)，打磨拋光，完成修復（如圖9）。

圖2 CT顯示實驗組下頜6顆Ankylos種植體植入位點

圖4 實驗組石膏模型SynCone基臺就位

圖5 實驗組石膏模型SynCone基臺+外冠就位

圖6 實驗組固定修復體

圖7 實驗組固定修復體在石膏模型上就位

圖8 實驗組固定修復體與外冠粘接

圖9 實驗組固定修復體修復后口內(nèi)照

1.2.2 對照組 對照組使用4顆植體以活動牙覆蓋義齒形式修復。操作步驟如下：手術前，進行取模操作以明確頜位關系，并完成全口義齒的制作。在32、42的位置定點作為雙側(cè)近中種植體的植入位點，雙側(cè)頦孔近中約3～5mm的位置定點作為雙側(cè)遠中種植體植入位點（如圖10），（上頜在13、17、23、27處定點作為種植體的植入位點），手術過程同實驗組。臨時義齒制作過程同實驗組，臨時義齒基托部分為覆蓋義齒形態(tài)。3個月后復診，轉(zhuǎn)移位關系，基臺上放置轉(zhuǎn)移桿，硅橡膠印模，使用超硬石膏行灌模處理，選擇廠商搭配材料并嚴格按照制作要求制作帶堤的覆蓋義齒支架，預留出圓錐形外冠的位置，將圓錐形外冠套入口內(nèi)Syncone基臺并就位，將覆蓋義齒支架與堤放置于口內(nèi)確定咬合關系是否恢復，口內(nèi)粘接圓錐形外冠與覆蓋義齒支架，按確定好的咬合關系排牙充膠（如圖11），調(diào)拋光，完成修復（如圖12）?？紤]到使用3-6個月后，覆蓋義齒遠中存在基托下沉的情況，修復完成3個月、6個月及12個月時，復診進行覆蓋義齒基托重襯。

圖1 CT顯示實驗組術前影像

圖3 實驗組下頜6顆Ankylos種植體口內(nèi)位點

圖10 對照組下頜4顆Ankylos種植體口內(nèi)位點

圖11 對照組活動修復體

圖12 對照組活動修復體修復后口內(nèi)照

1.3 觀察指標和評價指標

1.3.1 兩組種植體成功率 種植體植入手術后第12個月進行評價。種植體植入成功標準：①無持續(xù)性或者不可逆的癥狀；②種植體無臨床動度；③種植體周圍未觀察到X線透射區(qū)。種植體成功率=種植成功數(shù)/種植體植入數(shù)×100%。

1.3.2 兩組種植體改良菌斑指數(shù)（Plaque index，PLI）評分 義齒修復后6、12個月進行評價。評判標準：無菌斑為0分，種植體光滑頸部探針尖輕劃可見菌斑為1分，修復體少量菌斑粘附為2分，修復體大量菌斑粘附為3分。

1.3.3 兩組種植體患者滿意度程度評分 采用口腔健康影響程度量表（OHIP-14）進行評價：美觀程度、固位功能、發(fā)音功能、方便程度、舒適程度、咀嚼功能恢復程度，每個方面最高分10分，最低分1分，滿意程度與評分值成正比。

1.4 統(tǒng)計學處理 本次研究使用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，百分比率（%）表示計數(shù)資料，使用χ2檢驗；均數(shù)±平方差表示計量資料，使用t檢驗。當P<0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

筆者對80例患者進行數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)整理及分析，得到如下結果：

2.1 對比兩組種植體成功率 兩組種植體成功率比較：對照組40例患者共植入種植體176顆，實驗組40例患者共植入種植體282顆，兩組種植成功率比較，無顯著差異（P>0.05）。詳見表1：

表1 兩組種植體成功率比較（顆，%）

2.2 對比兩組種植體改良PLI評分 修復后6、12個月的種植體改良PLI評分, 實驗組明顯小于對照組（P<0.05）。詳見表2：

表2 兩組修復后6個月、12個月的種植體改良PLI評分比較（顆，xˉ±s）

2.3 對比兩組種植體美觀程度，固位功能，發(fā)音功能，方便程度，舒適程度，咀嚼功能

修復后12個月患者，美觀程度，固位功能，發(fā)音功能等方面，實驗組與對照組相比，無顯著差異（P>0.05）；方便程度，舒適程度，咀嚼功能恢復程度等方面，實驗組明顯高于對照組（P<0.05）。詳見表3：

表3 對比兩組患者牙體修復滿意度（xˉ±s，分）

3.討論

隨著我國進入老齡化社會，伴隨著很多不良的口腔衛(wèi)生習慣導致的牙齒缺失，無牙頜患者人群越來越多，同時無牙頜患者的牙槽骨條件參差不齊，這就使得全口義齒修復成為臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)［5］。此時種植義齒的出現(xiàn)彌補了全口義齒的不足，種植體支持的固定義齒或者活動覆蓋義齒有相對于全口義齒更加穩(wěn)定且不易脫落［6,7］。

常規(guī)無牙頜種植修復一般采用種植活動覆蓋義齒修復，或者螺絲固位、粘接固位的固定義齒修復。研究表明種植固定義齒修復無牙頜患者時，使用的種植體的數(shù)目受諸多因素影響，確定種植數(shù)目時，我們需要評估好患者的骨量水平、種植體系統(tǒng)的選擇、咬合關系等，以往文獻表明一般上頜所需種植體數(shù)量為6-8顆，下頜所需種植體數(shù)量為4-6顆［8］。而對于種植支持覆蓋義齒種植體數(shù)目，目前主流觀點認為，采取4顆種植體進行覆蓋義齒修復是最合適的，既能夠滿足覆蓋義齒的支持力，且固位力不至于過大導致義齒無法取出。因此，本實驗采用6顆種植體進行固定義齒修復，采用4顆植體進行覆蓋義齒修復。

傳統(tǒng)無牙頜種植固定修復常用的一種系統(tǒng)為Nobel-Multi-unit基臺，又稱復合基臺。復合基臺修復采用的是螺絲固位方式，其相對于粘接修復基臺相比，有其優(yōu)越性，無粘接劑殘留是其主要優(yōu)點，且出現(xiàn)問題需要維護時方便取下。但螺絲固位固定義齒也有其缺點，與粘接固位義齒相比，制作過程相對復雜，需要較高的精密度才能達成被動就位，而且螺絲固位方式的機械并發(fā)癥出現(xiàn)的風險較高，表現(xiàn)為修復體崩瓷、螺絲折斷、基臺折斷，甚至是種植體折斷［9］。文獻表明粘接固位固定義齒的遠期種植體周圍炎癥發(fā)生率相對于螺絲固位的固定義齒較高，通常認為是粘接劑清理不徹底導致的［10］。而本實驗使用的Ankylos-SynCone 系統(tǒng)采用的既不是Nobel-Multi-unit基臺所采用的螺絲固位的方式，也不是粘接固位的方式。Ankylos-SynCone種植活動覆蓋義齒和固定義齒均采用了摩擦固位的方式，避免了螺絲固位的應力集中問題，同時避免了粘接劑殘留可能導致的種植體周圍炎，體現(xiàn)了其優(yōu)越性。不過，其中的種植活動覆蓋義齒也存在其劣勢，體現(xiàn)在遠期并發(fā)癥如義齒破損和樹脂牙脫落［11］。

在本次實驗中，對比分析了Ankylos 種植系統(tǒng)SynCone基臺以固定義齒形式與活動覆蓋義齒修復無牙頜的臨床效果。種植體植入后12個月，比較固定義齒組與覆蓋義齒組的種植成功率，發(fā)現(xiàn)兩組種植成功率均高于90%，且無顯著差異。有文獻報道即刻修復單顆牙時，使用Ankylos種植系統(tǒng)可有效提升骨組織的穩(wěn)固性［12］。分析其原因：Ankylos種植系統(tǒng)使用窄直徑基臺，稱為“平臺轉(zhuǎn)換”，平臺轉(zhuǎn)換結構使得在種植體水平上方形成一個名為“腔室”的結構，它以種植體平臺為底，基臺為壁修復體為頂，“腔室”內(nèi)被致密的膠原纖維充滿，血供豐富，有利于新骨在基臺周圍形成，提高了種植成功率［13］。

本次研究還發(fā)現(xiàn)種植固定義齒形式修復的患者修復后6、12個月的種植體改良PLI評分, 明顯小于種植覆蓋義齒組。以往文獻提示，種植覆蓋義齒的牙菌斑指數(shù)與種植固定義齒相較未見顯著差異［14］，與本次研究結果有所出入，分析原因如下：SynCone基臺固定義齒修復方式為摩擦固位方式，不存在粘接劑殘留和螺絲固位未能被動就位所產(chǎn)生的應力集中與修復體微動。且內(nèi)外冠冠嵌合度高、無動度，固定義齒支架和套筒外冠粘連，可起到夾板作用，進而預防種植體微動以確保其穩(wěn)定性，確保骨性結合的同時減少對牙齦的影響，有效維護牙周健康［15］，因此SynCone基臺固定義齒修復方式相對于粘接固位及螺絲固位方式更利于牙周健康。根據(jù)回訪，部分患者依從性較差，無法做到每次進食完將覆蓋義齒取下清潔，在義齒基托與粘膜之間留下的食物殘渣往往會引起牙周問題，而此SynCone基臺固定義齒修復方式的橋體形態(tài)為改良鞍式，自潔作用好，平常的清潔方式也可以維護好牙周健康。

本次研究發(fā)現(xiàn)，修復后12個月患者，固定義齒修復組的美觀程度、固位功能、發(fā)音功能與活動覆蓋義齒組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明Ankylos種植體SynCone基臺以固定義齒和覆蓋義齒形式修復均可滿足患者審美要求，修復患者牙列缺失的天然外觀與發(fā)音功能，同時固位功能都能滿足患者日常飲食需求，提升患者生活質(zhì)量。而修復后12個月患者，固定義齒修復組的方便程度，舒適程度，咀嚼功能恢復程度明顯高于覆蓋義齒組（P<0.05）。Ankylos種植體SynCone基臺種植覆蓋義齒需要每天摘下清洗維護，患者配合程度不高，且由于種植覆蓋義齒基托相對于種植固定義齒較大，在患者口腔內(nèi)占據(jù)較大的體積，導致患者的口感降低，同時種植活動覆蓋義齒為混合支持式，黏膜與牙槽嵴也需要承擔部分咀嚼力，這就導致了部分患者自覺咀嚼功能未能達到天然牙水平。相對于螺絲固位固定義齒和粘接固位固定義齒，SynCone基臺摩擦固位固定義齒的維護也極為簡單，只需用摩擦固位套筒專用加力器側(cè)方輕輕敲擊外冠，輕易就能取出進行維護［16］。

綜上所述，針對無牙頜患者來說，Ankylos種植系統(tǒng)SynCone基臺固定修復方式短期效果優(yōu)于活動覆蓋義齒修復方式，在牙周維護、方便程度、舒適程度、咀嚼功能恢復程度等方面體現(xiàn)了其優(yōu)越性，提高了無牙頜患者的修復滿意度。