45例種植體基臺螺絲失能情況回顧分析*

黃小艷 王培歡 唐 魯 朱國雄 柳玉曉

種植修復(fù)是目前最主流的牙列缺損、缺失修復(fù)方法［1］，它療效確定，能夠較好的恢復(fù)患者的美觀和咀嚼功能。種植修復(fù)分為牙種植體和上部結(jié)構(gòu)兩部分，上部結(jié)構(gòu)包含冠、橋、支架，基臺、螺絲等。隨著種植數(shù)量的不斷增多，各種種植并發(fā)癥開始受到重視，其中基臺螺絲松動，折斷，螺絲頂部破損等失能現(xiàn)象報道較多［2-4］，造成種植體不能發(fā)揮功能或種植失敗。本研究通過回顧20年種植修復(fù)過程中遇到的基臺螺絲失能病例，分析了其原因，旨在提出預(yù)防和處理方法。

1.資料和方法

1.1 臨床資料 本研究資料來自解放軍第960醫(yī)院院本部和泰安院區(qū)口腔科，共回顧了自1999年10月1日-2019年12月31日種植病例1167例2338顆種植體，對發(fā)生基臺螺絲松動，折斷，螺絲頂部破損的病例納入本研究，統(tǒng)計其性別，年齡，發(fā)生部位（上下頜，前后牙），發(fā)生時間，基臺來源（成品基臺或個性化基臺），基臺類型（直基臺或角度基臺），修復(fù)類型；種植體品牌。分析其原因。

1.2 統(tǒng)計分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，對基臺螺絲失能部位、基臺來源、基臺類型和修復(fù)方式的不同，以及不同品牌種植體失能情況進行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)資料采用x2檢驗，進行樣本率的比較，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 基臺螺絲失能基本情況2338顆種植體包括安多健，奧齒泰，Straumann，登騰，Ankylos五個品牌，其中男592例1178顆，女575例1160顆。上頜1201顆，下頜1137顆，前牙區(qū)1129顆，后牙區(qū)1209顆，使用成品基臺者1345顆，個性化基臺者993顆，直基臺者1282顆，15°角度基臺者550顆，20°角度基臺者506顆；以單冠方式修復(fù)者1503顆，固定橋方式修復(fù)者505顆，全口固定義齒修復(fù)者330顆。

發(fā)生基臺螺絲失能者38例45顆種植體，患者年齡25-52歲，平均40.8±8歲，男20例25顆，女18例20顆。包括螺絲折斷7顆，松動29顆，螺絲頂部破損者9顆。其中上頜24顆，下頜21顆；前牙區(qū)15顆，后牙區(qū)30顆；使用成品基臺者11顆，個性化基臺者34顆；使用角度基臺者29顆，直基臺者16顆；單冠修復(fù)者38顆，固定橋修復(fù)者5顆，全口固定修復(fù)者2顆。如表1，表2。各品牌種植體發(fā)生基臺螺絲失能情況如表3。

表1 病例基本情況表

表2 基臺螺絲失能情況表（顆）

表3 不同種植體品牌基臺螺絲失能情況表（顆）

2.2 基臺螺絲失能時間點 發(fā)生失能的時間點為修復(fù)后（3±2.5）年。如表4。

表4 基臺螺絲失能時間表（顆）

2.3 基臺螺絲失能原因 因偏側(cè)咀嚼，咬合不平衡，加力不當(dāng)，側(cè)方受力等導(dǎo)致螺絲松動者24顆，因種植體因素導(dǎo)致松動者5顆；因咬合不平衡，負荷過重，長期側(cè)方受力等導(dǎo)致螺絲金屬疲勞折斷者4顆，加力不當(dāng)即時折斷者2顆，因種植體因素導(dǎo)致折斷者1顆；螺絲頂部破損者均為反復(fù)拆卸維護所致。如表5。

表5 基臺螺絲失能原因（顆）

3.討論

種植修復(fù)由于不損傷鄰牙，適應(yīng)范圍廣，療效確切等原因，已經(jīng)成為牙列缺損、缺失的主流修復(fù)方法［5］。盡管目前種植修復(fù)已經(jīng)有了很高的成功率，但基臺螺絲松動或折斷、頂部破損等失能現(xiàn)象仍有一定的發(fā)生率。本研究對基臺連接螺絲失能現(xiàn)象進行了危險因素分析，旨在歸納總結(jié)預(yù)防和處理措施。

種植系統(tǒng)目前普遍采用二段式種植體，基臺和種植體之間連接方式有內(nèi)連接，外連接和混合連接［6］，內(nèi)連接是現(xiàn)代種植系統(tǒng)最常用的連接方式，它通過基臺螺絲將種植體和基臺緊固為一個整體，有效發(fā)揮功能［7］。Straumann、奧齒泰、登騰和Ankylos系統(tǒng)均為內(nèi)連接，前三者為管套管連接，基臺與種植體鎖緊后，形成一個近似實心的柱體，但是種植體頸部采用抗旋結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致種植體頸部相對薄弱，長期受力后可能產(chǎn)生非彈性形變，進而導(dǎo)致基臺螺絲松動和折斷。Ankylos的內(nèi)連接方式為錐形連接，其優(yōu)點在于可以在基臺-種植體內(nèi)表面形成夾緊力，防止微動。但是由于此連接方式基臺可以產(chǎn)生向下的楔力，長期使用會導(dǎo)致種植體側(cè)壁所受壓力不斷增加，使種植體頸部發(fā)生形變甚至折裂，基臺螺絲松動或折斷隨之發(fā)生。四者連接方式類似，數(shù)據(jù)表明，在基臺螺絲失能發(fā)生率方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05)。安多健系統(tǒng)是較早進入國內(nèi)的種植體系統(tǒng)之一，本文回顧的安多健種植體均為早期采用外連接方式的種植體，此種種植體系統(tǒng)基臺與種植體連接部較短，基臺螺絲也較短，且預(yù)負荷較低，一方面在基臺受側(cè)向力時較易發(fā)生微動，且動度較大；另一方面基臺螺絲短導(dǎo)致基臺受力時杠桿力較大。此二種情況均易造成基臺螺絲松動和折斷。分析表明，安多健系統(tǒng)與前四者之間基臺螺絲失能發(fā)生率方面有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05)。說明外連接方式相對內(nèi)連接方式較易發(fā)生基臺螺絲失能。

常規(guī)種植系統(tǒng)都配套有原廠成品基臺和連接螺絲，由于前牙區(qū)種植角度經(jīng)常過度唇傾，為達到美學(xué)效果對牙齦厚度，穿齦輪廓等要求也較高［8］，后牙區(qū)缺牙間隙寬度及高度常常過大或過小，所以現(xiàn)有成品基臺型號很難滿足所有需求，需用個性化基臺來彌補。成品基臺配有原裝螺絲，頂部與基臺內(nèi)部結(jié)構(gòu)高度吻合，體部螺紋形態(tài)和種植體內(nèi)螺紋高度吻合，加力后鎖合較緊，能夠滿足種植體長期使用的要求；個性化基臺一般是由義齒制作機構(gòu)利用CAD/CAM技術(shù)制作而成［9］，它由基底和可切削部分組成，基底與配套種植體內(nèi)部結(jié)構(gòu)相適合，可切削部分可以根據(jù)需要切削出合適的形態(tài)，以彌補成品角度基臺的不足。由于各個種植體廠商對數(shù)據(jù)不開放或有限開放，義齒制作機構(gòu)制作的個性化基臺和螺絲形態(tài)和質(zhì)量各異，往往不能達到成品基臺和螺絲的性能。本研究基臺螺絲失能者，11顆為成品基臺螺絲，34顆為個性化基臺螺絲，客觀上證明了二者性能的差異（P＜0.05)。

另外，個性化基臺基底的制作精度往往與成品基臺有差異，因而基臺和種植體內(nèi)部連接精度亦有微小差異，使用時基臺容易出現(xiàn)微動，導(dǎo)致連接螺絲承受過大負荷，應(yīng)力集中，也是出現(xiàn)松動，折斷的原因之一［10］。近年來，有的種植體廠商開發(fā)出“成品”個性化基臺，基本思路是基臺基底采用成品基臺的基底，可切削部分由義齒加工機構(gòu)切削加工，因而比較精密。但是由于價格昂貴，尚未能全面應(yīng)用于臨床。隨著臨床應(yīng)用的推廣，預(yù)期會降低基臺螺絲失能的發(fā)生率。

各個種植系統(tǒng)提供的成品基臺通常有直基臺和角度基臺兩種，個性化基臺一般也包含直基臺和角度基臺［11］。直基臺沒有角度，冠根方向與種植體長軸一致，適合于大部分后牙和一部分前牙的修復(fù)。在功能狀態(tài)下，垂直方向的力能沿種植體長軸傳遞，不會對基臺螺絲產(chǎn)生扭力，因而不易造成松動，折斷。但是由于后牙區(qū)一般力較大，加上一部分患者有進硬食的習(xí)慣，會導(dǎo)致基臺螺絲長期負荷過重，基臺螺絲發(fā)生失能。本研究病例亦表明，后牙區(qū)基臺失能發(fā)生率高于前牙區(qū)（P＜0.05)，亦說明負荷過重是基臺螺絲失能的重要原因之一。角度基臺一般包括15°、20°兩種角度的成品基臺和最高可達25°的個性化基臺，主要應(yīng)用于前牙區(qū)，部分應(yīng)用于后牙區(qū)。角度基臺所受力的方向與種植體長軸不一致，造成側(cè)方受力，長期使用，基臺易于出現(xiàn)微動，基臺螺絲更易發(fā)生疲勞，導(dǎo)致松動和折斷。本研究基臺螺絲失能者直基臺16顆，角度基臺29顆，二者差異顯著（P＜0.05)，說明在正常情況下，角度基臺螺絲比直基臺螺絲易于發(fā)生失能。研究病例使用了15°、20°兩種角度基臺，二者基臺螺絲失能發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），提示在一定范圍內(nèi)，角度差異不是造成基臺螺絲失能的主要原因。

咬合問題主要包括咬合不平衡、偏側(cè)咀嚼及負荷過重。咬合不平衡主要發(fā)生于全口固定義齒和固定橋，多由義齒設(shè)計和制作不當(dāng)、調(diào)失敗造成，造成局部受力過大，應(yīng)力集中于種植體頸部和基臺螺絲，造成螺絲松動，折斷；偏側(cè)咀嚼習(xí)慣使單側(cè)長期受力，易造成局部金屬疲勞，基臺螺絲松動，折斷；負荷過重一方面會造成骨吸收，另一方面會造成種植體和基臺出現(xiàn)非彈性形變，導(dǎo)致發(fā)生各種機械并發(fā)癥，包括螺絲松動、折斷等［12］。本研究45顆基臺螺絲失能者，有18顆經(jīng)檢查患者存在咬合不平衡或偏側(cè)咀嚼，1顆基臺螺絲失能患者有夜磨牙、緊咬牙癥狀，顯示失能原因是負荷過重。提示我們，在進行種植二期修復(fù)治療時，要注意達到平衡，減輕修復(fù)體負荷。同時，要注意糾正偏側(cè)咀嚼的不良習(xí)慣。研究還顯示，單冠修復(fù)的基臺螺絲失能發(fā)生率高于固定橋和全口固定義齒（P＜0.05)，可能是由于受力方式不同，單冠受到較大負荷后更易于發(fā)生種植體頸部和基臺形變，基臺微動等現(xiàn)象，而固定橋和全口固定義齒各種植體和基臺相互制約，受力后力分散，不易于產(chǎn)生局部應(yīng)力集中。

基臺螺絲松動的時間點，分布比較廣泛。一種可能是，預(yù)負荷加力不夠，螺絲質(zhì)量欠佳，或者基臺未能被動就位。表現(xiàn)為義齒行使功能后較短的時間內(nèi)發(fā)生螺絲松動；或者加力后再次發(fā)生松動，反復(fù)加力，導(dǎo)致每個觀察時間點都有松動現(xiàn)象分布。另一種可能是，由于咬合不平衡，偏側(cè)咀嚼，不良力等導(dǎo)致螺絲松動，發(fā)生在義齒戴入行使功能較長時間后?；_螺絲折斷的時間點，一是加力即時。主要是由于修復(fù)體基臺就位時，預(yù)負荷加力超出推薦范圍，加力過大，或者個性化基臺螺絲質(zhì)量欠佳，不能承受推薦的預(yù)負荷加力，導(dǎo)致折斷；二是負重一段時間后?；_在功能狀態(tài)下有微動，導(dǎo)致基臺螺絲局部應(yīng)力過大，發(fā)生折斷，或者基臺負荷過重，基臺螺絲疲勞，也會導(dǎo)致螺絲折斷。即時加力不當(dāng)較易避免，而基臺微動，負荷過重不易覺察，且基臺螺絲一般都具有較好的剛性和韌性，所以多數(shù)螺絲折斷發(fā)生在負重一段時間后，與本研究基臺螺絲折斷在負重后3-5年發(fā)生率較高符合。基臺螺絲頂部破損也是一個常見失能現(xiàn)象。正常情況下，種植體和修復(fù)體負重一年后每年需要維護一次［13］，有時需將修復(fù)體拆下，反復(fù)拆卸可能造成基臺螺絲頂部破損。本研究顯示，頂部破損多發(fā)生在修復(fù)體戴用3年以后。另外，種植體本身的因素包括種植體頸部形變，裂紋，折斷等，也是造成基臺螺絲松動、折斷的原因之一，一般亦發(fā)生在負重一段時間后，本研究顯示，6顆種植體因素相關(guān)病例都發(fā)生在義齒戴入3年以上。

本研究表明，為避免和減少基臺螺絲失能的發(fā)生，臨床上應(yīng)注意以下幾點：首先應(yīng)該在種植設(shè)計時，盡量使種植體位于正確的三維位置；二期修復(fù)時，基臺應(yīng)被動就位，并避免不良力；預(yù)負荷加力時一定按照推薦的力值加力；盡量選用成品基臺和螺絲；修復(fù)體戴入時，調(diào)要達到平衡，避免出現(xiàn)早接點；糾正患者不良咬合習(xí)慣，尤其是全口種植固定修復(fù)時；基臺螺絲每2-3年更換一次，以預(yù)防螺絲頂部破損，并避免因金屬疲勞造成螺絲折斷。

出現(xiàn)基臺螺絲松動時，如果發(fā)生在前牙區(qū)且粘結(jié)固位者，一般將全冠破除，取下基臺，重新取模，視情況可利用原基臺再次制作全冠。發(fā)生在后牙區(qū)，則從修復(fù)體中央孔取出螺絲，觀察有無破損，如果無破損，且在修復(fù)后較短的時間內(nèi)，可再次加力，重新固定同時，對修復(fù)體正確調(diào)，盡量達到咬合平衡。若在修復(fù)后2年以上出現(xiàn)松動現(xiàn)象，檢查其他方面無問題后，則取出基臺螺絲，更換新螺絲，重新緊固，調(diào)。前牙區(qū)螺絲固位者處置方式同后牙區(qū)。出現(xiàn)基臺螺絲折斷時，取下基臺，探查種植體內(nèi)斷端，若斷端未緊固，則使用超聲震動，將斷端震松，以探針反向旋轉(zhuǎn)取出斷端。若斷端已緊固，則采用廠家服務(wù)套裝，按順序?qū)喽四コ?，注意降溫沖洗，不要損傷種植體內(nèi)螺紋，然后重新攻絲，更換新螺絲。出現(xiàn)基臺螺絲頂部破損時，首先使用細裂鉆將頂部磨出“一”字型，然后使用相應(yīng)螺絲刀反轉(zhuǎn)將破損螺絲取出，更換新螺絲。另外，在發(fā)生基臺螺絲失能現(xiàn)象時，如果經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)種植體和（或）基臺本身出現(xiàn)機械并發(fā)癥，則應(yīng)首先對癥處理種植體和（或）基臺，然后處理基臺螺絲失能。

綜上，種植體基臺螺絲失能是臨床上常見的種植修復(fù)并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)生謹慎面對。采取針對性的預(yù)防和處理方法，有利于減少失能現(xiàn)象的發(fā)生。