乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的護(hù)理進(jìn)展

閆 艷

（蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

乳腺癌是一種發(fā)生在乳腺上皮組織中的惡性腫瘤。99%的乳腺癌發(fā)生在女性，男性只有1%。20世紀(jì)70年代以來(lái)，全球乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，今年中國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，在中國(guó)女性惡性腫瘤中居首位。女性乳腺癌的發(fā)病率為42.55/100000[1]。目前，外科治療仍是乳腺癌的主要治療手段[2]。但腋窩淋巴結(jié)清掃和腋靜脈結(jié)扎等操作步驟破壞正常的血液和淋巴循環(huán)，易導(dǎo)致上肢水腫，發(fā)生率為5%～40%[3]。乳腺癌患者患側(cè)水腫是一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，外形異常、乏力和上肢功能障礙等癥狀，從而影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。根據(jù)乳腺癌術(shù)后患側(cè)水腫的病因、原因及預(yù)防護(hù)理，總結(jié)乳腺癌術(shù)后上肢患側(cè)[4]水腫的防治進(jìn)展。一旦淋巴水腫發(fā)生，患者不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且，影響術(shù)后的生活質(zhì)量。乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的預(yù)防與處理，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)此進(jìn)行了大量的研究。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和參考文獻(xiàn)，對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行了總結(jié)。

1 乳腺癌改良術(shù)后患側(cè)上肢水腫的預(yù)防

1.1 乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉

乳腺癌根治術(shù)及術(shù)中進(jìn)行的淋巴清掃，經(jīng)常會(huì)引起術(shù)后患側(cè)的水腫，后期還會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，肢體乏力等上肢功能障礙，為給患者帶來(lái)生活上的不便。楊佩佩[5]研究表明，乳腺癌患者術(shù)后早期肢體功能鍛煉可顯著促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體吸收病理性和壞死組織，減少局部炎癥，減輕疼痛，促進(jìn)水腫消退，減少局部組織瘢痕，粘連，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕攣縮的發(fā)生，從而減少肢體功能障礙的發(fā)生，顯著改善上肢功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。在手術(shù)當(dāng)天，患側(cè)肢體予枕頭抬高，促進(jìn)回流，也可以減少上肢長(zhǎng)時(shí)間受壓。術(shù)后24h內(nèi)，手指和手指可以伸展、握緊、彎曲。術(shù)后第一天握拳、轉(zhuǎn)腕練習(xí)。術(shù)后2～3d，屈肘練習(xí)。術(shù)后4～6d轉(zhuǎn)肩運(yùn)動(dòng)。術(shù)后7～10d拔除引流管，進(jìn)行上舉。上述運(yùn)動(dòng)頻率均為每個(gè)動(dòng)作30次，每日2次，8～10d進(jìn)行器械練功，每日1次，每節(jié)6～10min，循序漸進(jìn)，每日不少于30min。

1.2 出院后的功能鍛煉與健康教育

術(shù)后功能鍛煉時(shí)間持續(xù)6個(gè)月以上，前三個(gè)月是最重要的。出院后，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況制定不同的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。指導(dǎo)患者在患肢避免測(cè)血壓、采血、靜脈輸液、舉重等情況下，患肢重量不超過(guò)5kg。避免皮膚破潰及感染，避免蚊蟲(chóng)叮咬和佩戴腕飾。出院后，上肢和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后2～6月可（1）進(jìn)行八段錦有氧組合運(yùn)動(dòng)，可做有氧健身操；八段錦；穴位按摩等。（2）太極有氧組合運(yùn)動(dòng)，可做有氧健身操；24式簡(jiǎn)化太極拳等。乳腺癌患者應(yīng)多吃富含卡路里、蛋白質(zhì)和維生素的食物，以避免辛辣和刺激性食物。淋巴水腫患者應(yīng)給予低鹽、低脂飲食和限水、鈉的攝入量。

1.3 控制BMI 指數(shù)

Helyer-Lk等人[6]研究表明，體重過(guò)高也是引起是上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素之一。體重控制不僅可以降低術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率，而且可以延緩術(shù)后淋巴水腫患者淋巴水腫的進(jìn)展。Shaw C等人[7]的研究表明，減肥可以有效地降低水腫的風(fēng)險(xiǎn)，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者定期鍛煉，合理飲食，保持BMI于正常范圍，將對(duì)預(yù)防上肢水腫起到一定作用。

1.4 提高患者的依從性

協(xié)助患者一起制定合適的功能鍛煉的方法。焦水平等人[8]研究表明乳腺癌癥患者術(shù)后肢體功能鍛煉依從性較低。采取綜合干預(yù)措施，包括心理干預(yù)、行為干預(yù)和認(rèn)知干預(yù)，能夠增加患者主動(dòng)堅(jiān)持術(shù)后功能鍛煉的依從性。術(shù)后有效的功能鍛煉可減少術(shù)后水腫，提高患者生活質(zhì)量。提高患者的依從性，可以改變患者的態(tài)度，提高他們的積極性，保證功能鍛煉的有效實(shí)施。

2 例乳腺癌術(shù)后上肢水腫的治療與護(hù)理

2.1 加壓治療與按摩護(hù)理

尹平等[9]乳腺癌術(shù)后9個(gè)月，壓迫療法治療肢體水腫優(yōu)于推拿護(hù)理。壓迫療法的實(shí)質(zhì)是外力壓迫水腫的肢體。受影響的上肢淋巴管和組織中積聚的淋巴液被迫進(jìn)入肢體的近端，然后吸收并引流到血液中。管或淋巴管(1)機(jī)械理療。其機(jī)制是，大面積的壓力變化球囊的按摩擠壓深層組織，增加局部組織的血液循環(huán)，加速去除諸如組胺和鉀離子等痛苦物質(zhì)，并擠壓血管和淋巴管，能促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，有效減輕患肢水腫[10]。鄧芬等[11]在100例乳腺癌改良根治術(shù)后，采用不同的方法預(yù)防肢體淋巴水腫。壓力治療儀，配合積極有效的護(hù)理能有效防止淋巴水腫的發(fā)生。王玲等人[12]通過(guò)對(duì)應(yīng)用間歇壓力泵治療的50例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者行雙側(cè)上肢放射性核素掃描，結(jié)果顯示，治療后患肢淋巴流量較治療前明顯增加，淋巴水腫明顯消退。(2)佩戴彈性袖口。彈性袖帶是一種逐步減壓的彈性帶，壓力可達(dá)到30～40mm汞柱，壓力分布在手臂的不同部位，可增加組織壓力，促進(jìn)淋巴再分布和引流，并可通過(guò)皮膚向四肢施加，增加肌肉泵功能，增加患肢的淋巴流量和引流，將累積的淋巴回流到血液循環(huán)中，減輕疼痛，改善正常淋巴管的功能，使淋巴管旁路無(wú)效或阻塞淋巴管，防止肢體水腫[13]。它對(duì)早期輕度水腫有最直接和短期的影響。

2.2 多層無(wú)彈性繃帶

(1)手指繃帶，(2)管狀繃帶，能對(duì)皮膚加壓和保護(hù)；(3)棉纖維繃帶，能塑造皮膚和皮下組織，減少繃帶對(duì)皮膚的摩擦，保護(hù)骨突起，使繃帶層繃緊。產(chǎn)生均勻的壓力；(4)致密泡沫繃帶，適合于局部，組織增厚區(qū)變軟；(5)用于固定繃帶末端的膠帶。多層非彈性繃帶在英國(guó)已被廣泛使用，但使用才剛剛開(kāi)始。今年來(lái)的水腫治療師培訓(xùn)使得這一使用在國(guó)內(nèi)逐漸推廣[14]。多層無(wú)彈性繃帶的操作方法簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)較少，配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉能較好地控制淋巴水腫，具有安全、可靠的優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于嚴(yán)重外周動(dòng)脈閉塞性疾病患者嚴(yán)格禁止使用多層無(wú)彈性繃帶。

2.3 手法淋巴引流

醫(yī)學(xué)博士Emile Vodder經(jīng)過(guò)長(zhǎng)年的研究發(fā)現(xiàn)的淋巴回流系統(tǒng)，創(chuàng)造淋巴回流技術(shù)。淋巴回流系統(tǒng)對(duì)于人體系統(tǒng)有很重要的作用，手法淋巴引流按摩是根據(jù)需要對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行按摩，使滯留細(xì)胞之間的淋巴液流動(dòng)，促進(jìn)回流，達(dá)到消腫的效果[15]。

2.4 藥物治療

對(duì)乳腺癌術(shù)后水腫目前尚沒(méi)有比較有效的藥物，常用的藥物有利尿劑，但容易引起水電解質(zhì)的紊亂。相關(guān)研究[16-18]證明脈絡(luò)寧聯(lián)合β-七葉皂苷鈉、復(fù)方地塞米松單獨(dú)或聯(lián)合β-七葉皂甙鈉治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效顯著。通脈活絡(luò)湯、益氣養(yǎng)陰解毒開(kāi)竅湯、雙柏散等中藥對(duì)該病有一定療效[19]。

2.5 手術(shù)治療

對(duì)于乳腺癌術(shù)后水腫程度較重或呈進(jìn)行性加重的患者，必要時(shí)必須進(jìn)行外科治療。常用的手術(shù)方法有淋巴靜脈吻合術(shù)、淋巴結(jié)靜脈吻合術(shù)、全皮下切除+植皮術(shù)、網(wǎng)膜移植等。

2.6 物理療法

物理療法主要有:微波、激光、紅外線等。楊毅等人[20]對(duì)56例乳腺癌術(shù)后患肢淋水腫進(jìn)行微波治療，研究結(jié)論表明，微波治療乳腺癌患者可減少或減輕淋巴水腫，但嚴(yán)重淋巴水腫無(wú)效。

3 結(jié)論與展望

在臨床工作中我們要密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后的上肢淋巴水腫，及時(shí)做出相應(yīng)的處理。在臨床工作中，我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)患者進(jìn)行有效的功能鍛煉，提高患者的依從性。根據(jù)不同時(shí)期不同程度的水腫選擇合適的措施，減少或延緩水腫的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。