疲勞性骨折 陌生又常見

陳方燦　柏強

脛部骨傷 久養(yǎng)不愈

前不久，某省女排隊醫(yī)來電，說隊中有位主力隊員左側(cè)小腿脛骨下三分之一處疲勞性骨折，當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診斷后，建議她停止專項訓(xùn)練，以足夠的時間來恢復(fù)?？蛇@個隊員休息了兩個月，疼痛仍未完全去除，根本不能參加訓(xùn)練。球隊正在備戰(zhàn)就要到來的大賽，盡快讓隊員恢復(fù)上場是當(dāng)務(wù)之急。

我問隊醫(yī)：“有新拍的X光片嗎？”隊醫(yī)說：“有，正準(zhǔn)備下周去北京找專家會診?！蔽蚁耄瑢＜业目捶ㄅc當(dāng)?shù)蒯t(yī)院會有所不同，于是說：“您先去看專家，再告訴我結(jié)果。我來制定一個康復(fù)方案?！惫?，北京專家的建議與當(dāng)?shù)卮蠓虿煌汗钦圻€沒有愈合，但可以進行部分恢復(fù)性康復(fù)訓(xùn)練，只是不能跑跳和擰轉(zhuǎn)下肢。于是，我讓隊員轉(zhuǎn)到我們體能康復(fù)研究中心，做進一步的體能康復(fù)評估。

這個隊員司職副攻，進攻和防守都需要很多跳跨性爆發(fā)力動作，加上長期大強度大運動量的訓(xùn)練和比賽，發(fā)生這種疲勞性骨折也是順理成章的。看其片子，脛骨下三分之一處前面的骨質(zhì)，由外到里有三分之二的骨裂線，只是沒有穿到骨髓。用手觸摸，傷部有明顯的骨膜和軟組織增生，也有明顯壓痛，難怪她不敢快走和跑步呢！

這讓我不由得想起原中國女排主力趙蕊蕊，兩人打同一位置，損傷部位也一樣。在教科書上，這個部位被列為損傷風(fēng)險和恢復(fù)難度最大部位之一，應(yīng)力集中，任何起落、沖撞、擰轉(zhuǎn)都會將數(shù)倍于體重的負荷傳遞到此，小腿的肌肉收縮，也會牽扯這里。而且，這里血供較少，恢復(fù)功能差。部分患者傷部長久不能愈合，有的甚至惡化，造成整條脛骨骨折。趙蕊蕊正是受到此傷折磨而早早退役的。

惟其如此，多數(shù)醫(yī)生對這類骨折都采取小心謹慎的應(yīng)對方式，提出的建議也多為“停止運動，充分休息”。

運動康復(fù) 促進愈合

一般來說，這類骨折的愈合要經(jīng)過6-12周。這位隊員已經(jīng)靜靜休息了8周，因為皮膚有傷口，連理療都沒敢做，可愈合情況并不理想。隊員心理有陰影，更不敢做動作了。而且，高風(fēng)險部位的疲勞性骨折有可能長久難以愈合。因此，我認為一味靜養(yǎng)未免消極，需要進一步進行干預(yù)介入。我提出建議，并與隊里達成共識：開始體能康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)結(jié)合專項運動要求，恢復(fù)隊員體能和小腿脛骨的承受力，幫助骨頭愈合。

這個計劃歷時兩周。針對其傷口和局部疼痛，我們采取中西醫(yī)結(jié)合方法，疏通經(jīng)絡(luò)血脈，在傷部上面和下面做理療、手法，由外往里縮小疼痛范圍，減少傷部周邊增生和粘連，同時進行腳踝、膝關(guān)節(jié)力量和核心力量練習(xí)，對健側(cè)腿加強功能訓(xùn)練。

訓(xùn)練過程是循序漸進的，從靜力練習(xí)到動態(tài)練習(xí)，再過渡到沙灘排球場地的慢跑、跳躍，模擬排球接球、扣球所需的弓步、起跳、落地等動作，隊員對傷病恢復(fù)的信心也隨之增強。

兩周之后，隊員的傷部收口很快，疼痛面積縮小了60-70%。再拍X光片，可以看到骨痂形成加快，骨膜和骨線愈合有明顯改善，強化康復(fù)達到了預(yù)期。我們將隊員送回隊里，開始10天-2周的適應(yīng)性訓(xùn)練，要求她嚴格遵照醫(yī)囑，每天運動量逐步增加，幅度不超10%，在沒有任何癥狀的前提下，慢慢恢復(fù)專項訓(xùn)練。同時我們加強醫(yī)護監(jiān)督，這位隊員很快融入隊中正常訓(xùn)練了。

長期反復(fù) 終出問題

疲勞性骨折是長期、反復(fù)、由輕微運動性骨組織損害積少成多所造成的惡果，多是由于骨骼系統(tǒng)長期勞累勞損，應(yīng)力的破壞速度比恢復(fù)的速度快所致，也稱應(yīng)力性骨折，好發(fā)于脛骨、跖骨和橈骨等應(yīng)力性集中的部位。這個隊員訓(xùn)練中，反復(fù)集中的跳躍對脛骨產(chǎn)生疲勞性勞損。運動后人體會對骨傷隨即修復(fù)，但修復(fù)過程中繼續(xù)承受外力過多過大，會使破壞和修復(fù)產(chǎn)生負平衡，維持一段時間后，終因骨破壞大于骨修復(fù)而導(dǎo)致疲勞性骨折。

疲勞性骨折是常見訓(xùn)練損傷之一，軍訓(xùn)中發(fā)病率較高，國外報道為31%，女兵更易出現(xiàn)，多發(fā)生于頻繁長跑、越野或單一課目超負荷訓(xùn)練中。這種骨折也常見于運動項目中，如籃球、足球、網(wǎng)球、田徑、體操等。

其中，脛骨疲勞性骨折更多出現(xiàn)在跑動、跳躍頻繁的運動項目中，引發(fā)因素很多，如長期運動量過大，突然增加運動量，恢復(fù)跟不上，還與運動者體能水平，特別是下肢力量水平、場地狀況、鞋子緩沖性能、身體疲勞程度有關(guān)。開始時，會表現(xiàn)為運動中或運動后，脛骨前面感覺不適或疼痛，休息后一般會緩解，但觸摸骨頭上面的骨膜時，患者仍會有不適。隨著傷情加重，骨折線會出現(xiàn)、擴大，炎癥增加，導(dǎo)致負重疼痛。

一旦確診，重要的干預(yù)就是馬上停止或減少導(dǎo)致骨折的運動訓(xùn)練，避免影響骨質(zhì)的恢復(fù)愈合，但文中這位隊員一味休息靜養(yǎng)的方式也不可取。可以進行物理治療，促進骨頭周邊的血液循環(huán)，保持膝踝關(guān)節(jié)的正?；顒佣群图∪饬α?，減少粘連、肌肉攣縮，以免給日后恢復(fù)訓(xùn)練帶來難度。

此外，我們認為，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用應(yīng)力也是幫助骨折患者康復(fù)的積極方式。對本文患者進行物理治療時，我們就用震動臺模擬跑步產(chǎn)生的力作用于其腳部，再過渡到沙灘排球場運動，最后到木地板上運動，不斷而適當(dāng)?shù)亟o其傷骨一定應(yīng)力，促進骨頭朝著應(yīng)力方向生長，也讓患者從被動接受到主動承受負荷。

關(guān)鍵是在恢復(fù)性治療與增加運動量之間找到安全平衡點。為此，我們每天嚴密監(jiān)控和調(diào)整訓(xùn)練量，配合醫(yī)生進行階段性診斷評估。這種把控有很大難度，因此許多醫(yī)生建議患者休息到骨折線完全愈合后再開始運動。我們沒有這樣靜等，除了這位隊員的實際情況不允許之外，還有我們積極康復(fù)的理念使然。

早期發(fā)現(xiàn) 積極應(yīng)對

疲勞性骨折早期發(fā)現(xiàn)很重要，最好的預(yù)警是運動中或運動后的不適感，一般觸摸到傷部或敲打附近的骨頭都會有感覺，這時要馬上就醫(yī)。就醫(yī)時通常要拍X光片，但早期拍X光片，經(jīng)?？床怀雒黠@骨折，出現(xiàn)假陰性結(jié)果，前三個月時只能看出15%左右，更多要依靠患者主訴。所以，患者要提供詳細病史，如做什么運動，有無突然增大運動量，是否改變運動環(huán)境、方法、裝備等。這時最敏感的檢查是核磁共振，借此還可確定骨折級別（分為0-4級），進而估計用多長時間來恢復(fù)。

確診之后，要與醫(yī)生和康復(fù)師配合，選擇積極有效的治療。減少甚至停止引起骨折的運動和運動量是其中重要方式之一，絕大多數(shù)傷部骨頭會因此慢慢恢復(fù)。但個人的荷爾蒙、營養(yǎng)、治療方法不同，也會影響骨頭的愈合速度。如果繼續(xù)惡化導(dǎo)致全方位骨折，就須手術(shù)干預(yù)。

治療康復(fù)中，運動也是促進骨頭生長的很好方式，但要找到運動與恢復(fù)之間的平衡點?？衫肵光片，階段性地觀察骨頭的生長進度，掌控活動量，調(diào)整治療康復(fù)方法，本文的案例就是一個典型。

兩種脛骨疲勞性骨折康復(fù)方法

1遠紅外線治療。讓遠紅外線透過皮膚到骨膜和骨質(zhì)，起到加快恢復(fù)作用。見圖1

圖1

2震動臺負重靜蹲。通過上下震動波刺激骨頭按應(yīng)力方向生長，促進骨頭愈合。見圖2

圖2

避免骨骼疲勞損傷是預(yù)防疲勞性骨折的關(guān)鍵。無論從事哪項運動，都要重視提高體能水平，特別下肢力量水平。要控制好體重，過胖過瘦都是引發(fā)疲勞性骨折的潛在因素。運動時，不要忽視內(nèi)外兩種因素。一是外部環(huán)境，如脛骨疲勞性骨折好發(fā)于場地過硬、下坡跑、越野跑中。二是自身條件。X形腿、扁平足等腿形腳形異常者，穿著緩沖力差的鞋子運動，穿著皮靴軍訓(xùn)或運動時，都易出現(xiàn)骨科問題。要根據(jù)自身情況制定系統(tǒng)訓(xùn)練計劃，掌握好節(jié)奏，避免超負荷運動和突然增加運動量。運動量較大者每天要攝入充足熱量和水分，適當(dāng)增加鈣和維生素D攝入。此外，要認真對待運動中的小傷和微創(chuàng)，早除后患。

責(zé)編 王敬澤