對標(biāo)美國
——北京臨床工程部門績效評估研究

鄧文艷，汪炳生，周嬙，封國生

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 a. 物資器械中心；b. 院辦，北京 100020；2. Sundance Solutions，美國 紐約 10601；3. 北京醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程科，北京 100730

引言

2015年北京市衛(wèi)生局明確臨床工程部門職能和人員配置；2016年實行的《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》[1]，在國家層面上明確臨床工程部門在醫(yī)療設(shè)備使用過程中質(zhì)量管理的責(zé)任主體地位；2019年國務(wù)院辦公廳關(guān)于《加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[2]中，明確醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分。

一系列文件的出臺，在國家層面上體現(xiàn)對醫(yī)院在用醫(yī)療器械質(zhì)量安全的關(guān)注，明確其質(zhì)量管理的責(zé)任主體并在政策上對臨床工程學(xué)科建設(shè)給予支持。但是目前我國醫(yī)院臨床工程部門仍存在部門職能不統(tǒng)一、人員職稱結(jié)構(gòu)不合理、整體學(xué)歷偏低、科研能力不足等一系列問題[3]。為了更好地發(fā)揮臨床工程部門的職能，提升綜合實力和效率，開闊視野了解先進國家的情況，本次研究以在臨床工程領(lǐng)域處于世界先進水平的美國大型教學(xué)醫(yī)院為標(biāo)桿，通過指標(biāo)對比，找出差距，明確改進方向[4]。

標(biāo)桿管理法是現(xiàn)代西方發(fā)達國家企業(yè)管理活動中支持企業(yè)不斷改進和獲得競爭優(yōu)勢的最重要的管理方式之一，在包括醫(yī)療在內(nèi)的各個領(lǐng)域中有著廣泛應(yīng)用。國外臨床工程部門應(yīng)用標(biāo)桿管理方法開展部門績效評估的研究相對較多，美國ECRI研究所、Truven醫(yī)療分析機構(gòu)、美國醫(yī)療儀器促進協(xié)會等均開展標(biāo)桿管理方面的研究[5-7]。國內(nèi)解放軍總醫(yī)院最早以美國德州兒童醫(yī)院為標(biāo)桿制定本部門的績效評估體系[8]。本研究通過地區(qū)間同層次醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)桿研究，分析北京地區(qū)部分三甲醫(yī)院臨床工程部門的整體運營情況，為改進發(fā)展提出意見和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究以美國大型教學(xué)醫(yī)院臨床工程部門為標(biāo)桿開展北京地區(qū)臨床工程部門績效評估。研究共納入25家醫(yī)院的臨床工程部門，其中美國大型教學(xué)醫(yī)院共計15家，北京地區(qū)三甲醫(yī)院共計10家。在美國臨床工程師學(xué)會會士汪炳生教授和北京地區(qū)臨床工程部門負責(zé)人的協(xié)助下，于2018年完成上述部門相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。

1.2 研究方法

標(biāo)桿管理通過持續(xù)調(diào)查研究和對過程的學(xué)習(xí)，確保部門發(fā)現(xiàn)、分析、采納、執(zhí)行最好的經(jīng)營管理模式，最大的優(yōu)點是不受指標(biāo)類型和指標(biāo)相關(guān)性的影響[9]。標(biāo)桿管理包括以下步驟：確立標(biāo)桿、選取指標(biāo)、收集數(shù)據(jù)、分析評估、制定策略、實施改進。其結(jié)果可以采用與標(biāo)桿組之間差值的絕對值表示，也可以采用與標(biāo)桿之間的比率值表示[10]。

2 評估實施及結(jié)果

2.1 標(biāo)桿選取

研究選取美國大型教學(xué)醫(yī)院的臨床工程部門作為標(biāo)桿，進行適度性評估。美國大型教學(xué)醫(yī)院從事診療、科研和教學(xué)工作，代表了美國醫(yī)院和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最高水平[11-12]。其臨床工程學(xué)科成立最早，經(jīng)過50余年發(fā)展形成以醫(yī)學(xué)、工程相結(jié)合為特色，職能覆蓋醫(yī)療設(shè)備全生命周期各環(huán)節(jié)，同時具備教學(xué)、科研能力的復(fù)合科室。北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)均為三級甲等教學(xué)醫(yī)院，其醫(yī)療、教學(xué)、科研水平在全國均名列前茅。標(biāo)桿組和待評估組醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療體量以及臨床工程部門既定職能四個方面相匹配。

2.2 指標(biāo)確定

經(jīng)過與國外機構(gòu)和國內(nèi)外專家訪談后，根據(jù)合作意愿和運營數(shù)據(jù)收集的可行性、一致性和經(jīng)濟性，研究采用Truven醫(yī)療機構(gòu)對臨床工程部門的績效評測指標(biāo)。該指標(biāo)體系分為醫(yī)療規(guī)模、部門運營費用和運營效率三個層面。研究采用的數(shù)據(jù)名稱和數(shù)據(jù)范圍如表1所示，評估使用的指標(biāo)定義、計算公式如表2所示[13]。

表1 標(biāo)桿管理采用數(shù)據(jù)名稱及收集范圍

表2 標(biāo)桿管理采用指標(biāo)定義及計算公式

2.3 對標(biāo)結(jié)果

研究結(jié)果如表3所示，其中匯率為1美元=6.85人民幣，對比值=北京組數(shù)據(jù)÷標(biāo)桿組數(shù)據(jù)。

表3 對標(biāo)結(jié)果匯總表

3 分析與討論

北京組和標(biāo)桿組醫(yī)院運營現(xiàn)狀對標(biāo)結(jié)果如圖1所示?？傮w上看，北京組醫(yī)療效率與標(biāo)桿組持平，住院天數(shù)長于標(biāo)桿組而次均費用則明顯低于標(biāo)桿組，充分體現(xiàn)出中國特色社會主義醫(yī)療衛(wèi)生制度高效、優(yōu)質(zhì)、公立的優(yōu)越性。部門運營對標(biāo)結(jié)果如圖2所示，二者無論運營效益還是運營效率都存在一定差距。

圖1 北京組與美國大型教學(xué)醫(yī)院組對標(biāo)結(jié)果

圖2 北京組與美國大型教學(xué)醫(yī)院部門組對標(biāo)結(jié)果

3.1 平均住院日

標(biāo)桿組均值為5.70 d，北京組均值為6.85 d，對比值為1.2。從結(jié)果看，北京組醫(yī)院住院時間略長于標(biāo)桿組。兩國醫(yī)療體制不同影響對標(biāo)結(jié)果。在美國社區(qū)診所及家庭醫(yī)生承擔(dān)了70%的門診工作，當(dāng)患者需要住院時，由醫(yī)生轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，經(jīng)過短暫的入院治療后，轉(zhuǎn)出至護理院或家庭護理中心[14]。目前國內(nèi)大部分社區(qū)衛(wèi)生院還不具備術(shù)后護理的能力，因此研究中北京組醫(yī)院的平均住院日較長。

3.2 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

標(biāo)桿組均值為50.37人次，北京組均值為50.08人次，對比值為0.99。從比較結(jié)果看，北京組醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)與標(biāo)桿組持平。病床使用率與平均住院日和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)密切相關(guān)，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)接近時，平均住院日與病床使用率成正比。鑒于此，結(jié)合平均住院日可以看出北京組醫(yī)療機構(gòu)的病床使用率高于標(biāo)桿組，空床時間較短。

3.3 住院病人次均醫(yī)藥費用

標(biāo)桿組均值為30787.51美元，北京組均值為6547.93美元，對比值為0.21，北京組費用明顯低于標(biāo)桿組?！?018中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[15]顯示，2017年北京地區(qū)公立醫(yī)院住院病人次均費用為3173.31美元?？紤]到美國家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院及私人診所承擔(dān)了大部分門診工作，而北京地區(qū)三甲醫(yī)院，其門診醫(yī)藥費用占總費用比重較高，該對比值還應(yīng)進一步降低[16-17]。

中美兩國之間經(jīng)濟體量和衛(wèi)生投入的巨大差異是影響對比結(jié)果的重要因素。2016年美國衛(wèi)生總費用為3.18萬億美元，人均費用為9832美元，占GDP的17.07%；同年北京地區(qū)衛(wèi)生總費用310.49億美元，人均1430.53美元，占GDP的7.22%[18]。美國人均衛(wèi)生費用是北京的6.87倍，宏觀上與對標(biāo)結(jié)果一致。

3.4 平均每床醫(yī)療設(shè)備數(shù)

標(biāo)桿組均值為27.56件，北京組均值為9.24件，對比值為0.34，北京組每床設(shè)備數(shù)明顯低于標(biāo)桿組。美國醫(yī)療器械市場成熟、品種功能全面，醫(yī)療器械完全融入現(xiàn)代醫(yī)療的各個方面，同時醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)較高，擅于操作儀器設(shè)備；我國現(xiàn)代衛(wèi)生事業(yè)起步晚，投入相對比較薄弱，醫(yī)療設(shè)備配備有待提升。

3.5 每百床位技術(shù)人員數(shù)

標(biāo)桿組均值為3.91人，北京組均值為1.23人，對比值為0.31，北京組百床位技術(shù)人員數(shù)明顯低于標(biāo)桿組。近年來，隨著醫(yī)院設(shè)備臺件數(shù)快速增加，設(shè)備復(fù)雜程度日甚，臨床工程人員需求量激增。但是在諸如戶口問題、待遇問題、受重視程度、個人職業(yè)成長等諸多因素的影響下，每年新入職人數(shù)上升緩慢。加之醫(yī)療器械企業(yè)對具有一定醫(yī)院工作經(jīng)歷人才的渴求，加劇了人才競爭的激烈程度，臨床工程部門高素質(zhì)人才外流嚴(yán)重。

3.6 醫(yī)療設(shè)備維護費用占比

標(biāo)桿組均值為4.76%，北京組均值為2.10%，對比值為0.44，北京組維護費用占比明顯低于標(biāo)桿組。影響對標(biāo)結(jié)果有以下兩個主要因素：① 標(biāo)桿組購買保養(yǎng)配件的頻次和費用均高于北京組；② 標(biāo)桿組和北京組臨床工程部門維修模式略有不同。大部分北京組部門進行元件級維修，即醫(yī)療設(shè)備發(fā)生故障后，通過分析電路直接更換電路板上的元器件；標(biāo)桿組則采用直接更換電路板的模式，板級維修費用高于元件級維修。

3.7 臨床工程部門人力成本占比

標(biāo)桿組均值為17.46%，北京組均值為12.29%，對比值為0.70，北京組人力成本占比低于標(biāo)桿組。兩方面因素影響對標(biāo)結(jié)果：宏觀上美國人力成本高于中國；微觀上北京組人員數(shù)量少于標(biāo)桿組，從而間接拉低了人力占比。

3.8 臨床工程部門運營費用占比

標(biāo)桿組均值為0.94%，北京組均值為1.01%，對比值為1.07，北京組部門運營費用占比與標(biāo)桿組接近。與北京略有不同的是美國醫(yī)院支出占比中，藥品費用占比僅為10%左右，但人力成本較高占23%。除了人工費用因素外，美國新技術(shù)、新藥品快速研發(fā)和使用也導(dǎo)致醫(yī)院總體支出較高。因此，維護費用占比和人員人力成本均低于標(biāo)桿組的情況下，該項指標(biāo)持平。

3.9 醫(yī)療設(shè)備維修件次比率

標(biāo)桿組均值0.63，均值為0.38，對比值為0.60，北京組維修件次比率低于標(biāo)桿組。信息化建設(shè)落后是影響對標(biāo)結(jié)果的重要因素。上述因素導(dǎo)致在收集維修件次數(shù)據(jù)時，無法準(zhǔn)確統(tǒng)計包含電話指導(dǎo)解決及現(xiàn)場解決的報修件次。

3.10 醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)件次比率

標(biāo)桿組均值為0.68，均值為0.27，對比值為0.40，北京組保養(yǎng)件次比率明顯低于標(biāo)桿組。美國臨床工程部門經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，部門職能全面，預(yù)防性維護和質(zhì)量控制工作已成為其例行工作。北京地區(qū)臨床工程部門從設(shè)備科或工程科演變而來，最初職能僅為醫(yī)療設(shè)備維修。近幾年在國家政策指導(dǎo)下逐步開展在用設(shè)備質(zhì)量管理工作，參與調(diào)研的醫(yī)院仍未全面開展相關(guān)工作，導(dǎo)致對標(biāo)結(jié)果差距較大。

4 改進與建議

4.1 推進醫(yī)學(xué)裝備現(xiàn)代化

醫(yī)療設(shè)備是推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展、提高醫(yī)療工作效率的重要手段?？紤]到北京市為我國醫(yī)療資源最為豐富的地區(qū)，參與調(diào)研的醫(yī)院均為教學(xué)科研型三甲醫(yī)院，且醫(yī)療服務(wù)量在國內(nèi)醫(yī)院中均列前茅，為了進一步提升醫(yī)療工作的效率，推動醫(yī)學(xué)科研工作的進展，北京組醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置的臺件數(shù)仍有可提升空間。

4.2 加強人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)

北京地區(qū)的臨床工程部門，每百床位技術(shù)人員數(shù)遠低于標(biāo)桿美國組，且臨床工程部門人力成本也低于美國。北京地區(qū)應(yīng)增加人員數(shù)量，提高人員待遇。2015年全國調(diào)研結(jié)果顯示，高級技術(shù)職稱占比為11.33%，碩士及以上學(xué)歷占比8.12%，臨床工程部門整體人力資源情況不容樂觀。人力是實現(xiàn)組織目標(biāo)的源動力，人力資源的配置直接關(guān)系到部門的運營效率和戰(zhàn)略的實現(xiàn)。從事醫(yī)療設(shè)備技術(shù)保障與管理工作的人員需具有工程學(xué)、電子學(xué)、醫(yī)學(xué)等多方面知識，且要求具有很強的動手能力，培養(yǎng)周期較長。臨床工程部門應(yīng)加強工程師人才隊伍的建設(shè)，注重老中青不同層次人員配比，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及特色，培養(yǎng)一專多能的“T”字型人才，特別是貴重醫(yī)療設(shè)備的維護人員。此外，醫(yī)院應(yīng)提高工程技術(shù)人員的福利待遇，建立靈活的用人機制，采用多渠道招聘方式，實現(xiàn)醫(yī)院與廠家之間人才雙向流動。

4.3 優(yōu)化部門費用結(jié)構(gòu)

臨床工程部門的運營費用由人員支出、維修保養(yǎng)費用以及人員培訓(xùn)、科室信息化建設(shè)、科室硬件建設(shè)等其他費用構(gòu)成。科室綜合實力包括科室硬件環(huán)境、專業(yè)裝備、信息化建設(shè)等在內(nèi)的硬實力和科研能力、學(xué)習(xí)能力、專業(yè)能力、團隊協(xié)作能力等在內(nèi)的軟實力。從費用結(jié)構(gòu)上看，北京組部門維修保養(yǎng)費用占整個部門整體支出較高，而人力支出及科室建設(shè)支出占比較少。因此，北京組應(yīng)調(diào)整科室費用支出，增加科室建設(shè)和人員培養(yǎng)的費用，最終提升科室的綜合能力，促進學(xué)科建設(shè)。

4.4 完善臨床工程部門職能

北京組應(yīng)加強科室建設(shè)，完善部門職能。臨床工程部門作為醫(yī)療設(shè)備的責(zé)任主體，應(yīng)遵循國家藥監(jiān)局的相關(guān)條例，構(gòu)建覆蓋醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理各環(huán)節(jié)，囊括使用人員和維護人員的多層次質(zhì)量體系。同時部門應(yīng)加強醫(yī)療設(shè)備的巡檢、保養(yǎng)及性能檢測工作，保證在用醫(yī)療設(shè)備安全、穩(wěn)定、有效。在此基礎(chǔ)上，部門還需從日常管理及技術(shù)支持、教學(xué)培訓(xùn)和科研工作三方面進行學(xué)科建設(shè)[19]。

4.5 加速科室信息化建設(shè)

對標(biāo)過程中設(shè)備管理系統(tǒng)上體現(xiàn)出與標(biāo)桿組的差異，這是北京組臨床工程部門亟待解決的問題。北京地區(qū)臨床工程部門信息化建設(shè)起步較晚，系統(tǒng)模塊較少，功能相對簡單，不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互通性較差，信息孤島較多。參與此次調(diào)研的北京組臨床工程部門已經(jīng)采用信息系統(tǒng)管理，其醫(yī)療設(shè)備的固定資產(chǎn)管理模塊功能較為全面，但是醫(yī)療設(shè)備維修、維護和臨床科室使用的相關(guān)功能缺失。臨床工程部門通過分析設(shè)備維護檢測的相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)設(shè)備精準(zhǔn)維修和預(yù)防性維護[20]。此外臨床工程部門還需對貴重醫(yī)療設(shè)備相關(guān)使用數(shù)據(jù)進行監(jiān)管分析，從而監(jiān)測設(shè)備使用的合理性，并指導(dǎo)設(shè)備配置。

醫(yī)療器械已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)密不可分的一部分，其促進醫(yī)療新技術(shù)的開展和應(yīng)用，在實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的同時，增加醫(yī)療行為的復(fù)雜性和風(fēng)險性。臨床工程部門有責(zé)任、有義務(wù)提升部門的運營效率和綜合實力，縮小與國際水平間的差距，切實保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，滿足醫(yī)院對高效、專業(yè)的臨床工程隊伍的迫切需求。

5 研究的不足與展望

5.1 研究的局限性

（1）數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性仍需提高。研究過程中，由于國內(nèi)臨床工程部門信息系統(tǒng)建設(shè)相對落后，大部分設(shè)備管理系統(tǒng)僅記錄發(fā)生費用的維修數(shù)據(jù)，部分未產(chǎn)生費用的電話報修及現(xiàn)場維修，系統(tǒng)中未能留下準(zhǔn)確記錄。為了收集該部分?jǐn)?shù)據(jù)，由部門負責(zé)人手工收集上述數(shù)據(jù)，因此部分效率相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度略差。

（2）研究對象局限于三級醫(yī)院。研究中選取的北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)均為與我院醫(yī)療規(guī)模相似的三級甲等醫(yī)院，且標(biāo)桿組亦為美國頂尖醫(yī)療機構(gòu)，因此研究結(jié)果更適合于大型醫(yī)療機構(gòu)臨床工程部門的改進。

5.2 下一步研究方向

（1）開展不同規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)的臨床工程部門標(biāo)桿管理。鑒于中國地域廣 闊，不同地區(qū)間經(jīng)濟水平發(fā)展不均衡，衛(wèi)生部門運營費用差別巨大，下一步可采用此次研究的指標(biāo)模板，對不同規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)的臨床工程部門進行績效分析，建立地區(qū)內(nèi)基準(zhǔn)值，用于臨床工程部門績效考核。

（2）就某一領(lǐng)域開展專題標(biāo)桿管理研究。此次研究重點是對臨床工程部門整體運營現(xiàn)狀的績效評估，側(cè)重于部門運營費用和運營效率的管理。下一步，可以開展專題研究，如醫(yī)療設(shè)備維修環(huán)節(jié)等相關(guān)工作的研究——梳理維修業(yè)務(wù)的流程后，確定諸如維修工時等關(guān)鍵指標(biāo)，收集參與單位的關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)值后形成基準(zhǔn)值，分析產(chǎn)生差異的原因，從而提升具體流程效率。