基于關(guān)聯(lián)規(guī)則和熵聚類方法分析葉天士鮮植物藥應(yīng)用規(guī)律

陶詩怡，張?zhí)m鑫，宋清雅，李夢(mèng)乾，劉迎慶，劉果

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137

中藥鮮藥是指未經(jīng)干燥等加工炮制而直接用于臨床的藥用動(dòng)植物[1]。鮮藥應(yīng)用歷史悠久，我國現(xiàn)存最早的古醫(yī)籍《五十二病方》便有取薯蕷汁浸漬干燥藥材后制成藥漿飲服治療牝痔的記載[2]。鮮藥具備普通飲片所不及的芳香輕靈、辛香散利、涼潤(rùn)養(yǎng)陰等功效，契合溫病以熱、濕為主之病因及多耗氣傷陰的病機(jī)特點(diǎn)，在溫病治療中被廣泛應(yīng)用[3]。葉天士生活在清代“康乾盛世”，居住于物產(chǎn)豐富，經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)達(dá)，氣候溫暖濕潤(rùn)，鮮藥資源相對(duì)豐富的江南地區(qū)，集家學(xué)與各家所長(zhǎng)于一身，是溫病學(xué)派的重要代表人物，臨證喜用鮮藥，相關(guān)論述和醫(yī)案頗豐。本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則和熵聚類等方法，對(duì)古醫(yī)籍所載葉天士所用鮮植物藥的使用頻次、配伍關(guān)系等進(jìn)行挖掘，并結(jié)合其主要學(xué)術(shù)思想對(duì)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果進(jìn)行分析，以促進(jìn)鮮藥的臨床應(yīng)用及現(xiàn)代開發(fā)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

依據(jù)2015 年版《葉天士醫(yī)學(xué)全書》[4]，涵括《臨證指南醫(yī)案》《溫?zé)嵴摗贰斗N福堂公選醫(yī)案》《種福堂公選良方》《類證普濟(jì)本事方釋義》《葉氏醫(yī)案存真》《葉天士醫(yī)案》《葉氏醫(yī)效秘傳》《葉天士晚年方案真本》《眉?jí)厶梅桨高x存》《未刻本葉天士醫(yī)案》共11 部醫(yī)籍。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①處方中明確含有鮮植物藥或其鮮制品（如枇杷葉露、藕汁等）；②處方有完整的藥物組成；③以鮮藥汁/露/湯等送服具有確定組成的丸、散；④有多次就診記錄者，含鮮藥的復(fù)診處方作為新方錄入；⑤對(duì)鮮藥有具體描述且可提取的論述部分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不同醫(yī)籍中出現(xiàn)同一醫(yī)案，僅納入1 次；②處方藥物不完整，或經(jīng)查詢后仍無法修正完善者；③通過查詢文獻(xiàn)與小組討論，可確定為其他醫(yī)家的醫(yī)案或論述。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與數(shù)據(jù)庫構(gòu)建

全文閱讀11 部醫(yī)籍，建立Excel2013 資料提取表（含書名、章節(jié)、藥物、具體論述等內(nèi)容項(xiàng)），根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)提取醫(yī)案和論述，并對(duì)納入藥物進(jìn)行規(guī)范化處理。依據(jù)《中華人民共和國藥典》[5]、《中藥大辭典》[6]、《鮮藥的研究與應(yīng)用》[7]及《中藥學(xué)》[8]進(jìn)行規(guī)范，鮮藥在保留其藥物名稱及劑型特色的前提下適當(dāng)規(guī)范，普通藥物去掉所有炮制方法。如“甘蔗汁”“甘蔗漿”規(guī)范為“甘蔗汁”，“淡黃芩”規(guī)范為“黃芩”，“小川連”“川連”規(guī)范為“黃連”等。經(jīng)小組討論后，舍棄“香附汁”“沉香汁”“檳榔汁”等參考文獻(xiàn)中未明確記載為鮮藥汁并查有文獻(xiàn)列為干藥磨汁的藥汁。將規(guī)范后的藥物錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5，建立鮮藥方劑數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)規(guī)范與數(shù)據(jù)庫構(gòu)建均采用雙人獨(dú)立篩選并錄入、第三人審核的形式，有分歧處由研究小組協(xié)商解決，以確保數(shù)據(jù)的完整和準(zhǔn)確。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5“數(shù)據(jù)分析-方劑分析”功能，進(jìn)行鮮藥頻次分析、基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析，同時(shí)得出復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類及無監(jiān)督的熵層次分析得出核心鮮藥組合及新方組合。

2 結(jié)果

2.1 單味鮮藥使用頻次

共錄入方劑1207首，涉及鮮植物藥116味（含同種藥物不同劑型）。使用頻次前5位的鮮藥依次為生姜、生姜汁、鮮地黃、甘蔗汁、竹瀝，均在50次以上。使用頻次＞10的鮮藥見表1。

表1 葉天士單味鮮藥使用頻次統(tǒng)計(jì)（頻次＞10）

2.2 鮮藥組合使用頻次

根據(jù)研究數(shù)據(jù)特點(diǎn)并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為50，通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5“組方規(guī)律-用藥模式”模塊，以含鮮藥藥物組合使用頻次由高到低排序，24條鮮藥組合見表2。頻次≥100的含鮮藥組合包括半夏-生姜汁、茯苓-生姜汁、生姜-甘草、生姜-大棗、半夏-茯苓-生姜汁、生姜-人參。

表2 葉天士鮮藥組合使用頻次統(tǒng)計(jì)（支持度個(gè)數(shù)＞50）

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置置信度≥0.7，對(duì)上述藥物組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到關(guān)聯(lián)規(guī)則16條，包含生姜、生姜汁、甘蔗汁3種核心鮮藥，按置信度由高到低排序，結(jié)果見表3。為更全面了解處方配伍特點(diǎn)，適當(dāng)放寬支持度的約束，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)≥20、置信度≥0.7，采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示，見圖1。

表3 葉天士應(yīng)用鮮藥關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥0.7）

圖1 葉天士應(yīng)用鮮藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（支持度個(gè)數(shù)≥20，置信度≥0.7）

2.4 熵聚類分析

2.4.1 藥物間關(guān)聯(lián)度分析

基于改進(jìn)的互信息法進(jìn)行藥物間關(guān)聯(lián)度分析，設(shè)置相關(guān)度5、懲罰度2，進(jìn)行聚類分析，得到方劑中兩藥物組合14 950 條。關(guān)聯(lián)系數(shù)≥0.01 的36 對(duì)鮮鮮藥組合 見表4。

表4 葉天士應(yīng)用鮮藥關(guān)聯(lián)度分析（關(guān)聯(lián)系數(shù)≥0.01）

2.4.2 新方組合

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度5、懲罰度2，對(duì)鮮藥方劑進(jìn)行復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類及無監(jiān)督的熵層次分析，凝練得到核心鮮藥組合4組，進(jìn)一步演化得到含鮮藥新方組合4種，見圖2。

圖2 葉天士鮮藥新方組合

3 討論

本研究通過記載葉天士醫(yī)案的11 部醫(yī)籍共得到有效處方1 207首，鮮藥116味（含同種藥物不同劑型）。通過頻次統(tǒng)計(jì)可知，葉天士最常用的鮮藥是生姜（273 次，22.62%），其次為生姜汁（264 次，21.87%）、鮮地黃（120 次，9.94%）、甘蔗汁（72 次，5.97%）、竹瀝（55 次，4.56%）、鮮蓮子（36 次，2.98%）。與普通飲片相比，鮮藥芳香輕靈、辛香散利、涼潤(rùn)養(yǎng)陰等特性更加突出，取汁則護(hù)胃、潤(rùn)燥、通絡(luò)、散結(jié)、行氣、活血等功效更強(qiáng)[9]。如生姜辛溫，葉天士多用于肝、脾、胃系疾病，痰濁水飲及脾胃陽虛之證，生姜汁則偏于化痰解熱、散結(jié)除積，如以外臺(tái)茯苓飲合桂茯方治胡氏脾胃陽虛所致心痛怔忡[4]161，以姜汁合人參、半夏、茯苓等治葛氏肝木犯土、虛中夾滯之腹痛[4]104，以姜汁配吳茱萸、半夏、蓽茇等治脾胃陽虛、升降失司之?脹嘔惡等[4]94，皆以姜汁小匙沖服，取其溫中化痰消積之意，為葉天士顧護(hù)胃陽與辛味通絡(luò)思想的體現(xiàn)。鮮地黃甘苦寒，甘蔗甘寒，兩者多用于陰虛及燥熱傷津證，前者側(cè)重于肝腎，后者側(cè)重于肺胃，如以鮮地黃配人參、阿膠、白芍等治胡氏久病耳聾、肝腎兩虛之證[4]23，以甘蔗汁配麥冬、沙參等治胃陰虛之喉痹咳嗽[4]45。竹瀝甘寒，多用于肺胃痰熱證，如以竹瀝合黃連、苦杏仁、桔梗等治憂郁痰阻之脘痛格拒[4]108，以竹瀝配桑白皮、薏苡仁、蘆根汁等治肺熱壅滯不降[4]127。蓮子甘平，主補(bǔ)中養(yǎng)神、益氣力，多配伍他藥用于虛證，體現(xiàn)了葉天士顧護(hù)胃陰、重視甘潤(rùn)養(yǎng)胃的治療特點(diǎn)。《臨證指南醫(yī)案?卷五?燥》“上燥治氣，下燥治血，此為定評(píng)。今陽明胃腑之虛，因久病嘔逆，投以辛耗破氣，津液劫傷，胃氣不主下行，致腸中傳送失司。經(jīng)云：六腑以通為補(bǔ)。半月小效，全在一通補(bǔ)工夫。豈獨(dú)理燥而已。議甘寒清補(bǔ)胃陰”，藥用“鮮生地、天冬、人參、甜梨肉、生白蜜”[4]155。陽土喜柔，偏惡剛燥，遂投以甘平或甘涼之劑，以濡養(yǎng)胃陰立法。生地黃甘寒，滋陰生津又甘潤(rùn)養(yǎng)胃，鮮者尤良，配以甘寒之天冬、梨肉，更助滋胃養(yǎng)陰之力，人參、白蜜同服，加強(qiáng)補(bǔ)中潤(rùn)燥之功。

胃陰學(xué)說是葉天士學(xué)術(shù)上的創(chuàng)新，但其辨治脾胃病并不囿于養(yǎng)胃陰，對(duì)于中陽不足者，葉天士也善于靈活運(yùn)用辛溫?zé)崴帲珜?dǎo)脾胃分治，通補(bǔ)陽明。如《臨證指南醫(yī)案?卷三?脾胃》治周姓患者案“脈緩弱，脘中痛脹，嘔涌清涎，是脾胃陽微，得之積勞，午后病甚，陽不用事也。大凡脾陽宜動(dòng)則運(yùn)，溫補(bǔ)極是，而守中及膩滯皆非，其通腑陽間佐用之”，藥用“人參、半夏、茯苓、生益智、生姜汁、淡干姜”[4]86。內(nèi)傷勞倦而致脾運(yùn)乏力，胃降失司，濁陰上泛，為脾胃陽虛之證，可以溫燥升運(yùn)之法脾胃同治。但脾胃臟腑秉性不同，脾宜升、宜藏，胃宜降、宜通，故在運(yùn)用溫補(bǔ)法的同時(shí)，可間用通補(bǔ)陽明法，不宜守中，以防壅逆，也不宜膩滯以礙升降。葉天士以大半夏湯化裁，去白蜜防壅滯，以人參甘溫益氣，半夏辛溫、茯苓甘淡通陽，生姜汁辛溫通痰沫、化水飲，淡干姜溫陽，生益智辛溫溫脾胃復(fù)升降，合而治之。

藥物組合頻次統(tǒng)計(jì)顯示，葉天士最常用的鮮藥對(duì)藥和角藥分別為半夏-生姜汁（206 次，17.07%）、半夏-茯苓-生姜汁（110 次，9.11%），取小半夏湯及小半夏加茯苓湯之意。使用頻次≥100 的鮮藥組合中包括生姜、半夏、茯苓、甘草、大棗、人參6 味核心藥物，取小半夏湯合四君子湯之意。藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則中置信度最高的鮮藥配伍為黃連-生姜汁→半夏（0.98），其次是甘草-大棗→生姜（0.90）、大棗-桂枝→生姜（0.90）、甘草-桂枝→生姜（0.90）、人參-大棗→生姜（0.90），為生姜瀉心湯、桂枝湯的核心組成。借助網(wǎng)絡(luò)圖對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行可視化展示并提取核心藥物，提示生姜、生姜汁、甘蔗汁與其他藥物關(guān)聯(lián)最為密切，為組方中的核心鮮藥，同時(shí)顯示鮮地黃、竹瀝、鮮蓮子、蔥葉等為葉天士常用鮮藥。小半夏湯和小半夏加茯苓湯原為支飲嘔吐而設(shè)，葉天士在此基礎(chǔ)上加減常用于痰阻風(fēng)動(dòng)之中風(fēng)。若正氣不足兼痰熱阻滯者，多以顧護(hù)正氣為主，佐以宣利痰熱，多用人參、茯苓配半夏、竹瀝、石菖蒲之類；兼痰蒙機(jī)竅者，加石菖蒲、郁金、膽南星、竹瀝等祛痰開竅。生姜瀉心湯出自《傷寒論》，為寒熱錯(cuò)雜、中焦痞塞兼水飲食滯之痞證而設(shè)。葉天士將生姜瀉心湯加以化裁，用黃芩、生姜、半夏、黃連、枳實(shí)組成苦辛通降平劑，以黃芩、黃連之苦清郁熱、瀉胃火，以半夏、生姜之辛降氣消痰、散水除滿，以枳實(shí)之苦瀉逐水破實(shí)，并通過適當(dāng)加減，將其廣泛運(yùn)用于痰、濕、熱閉阻所致的痞、嘔、反胃、關(guān)格、胃痛、瘧疾、神識(shí)如蒙及肢厥等病癥[4]。桂枝湯原為太陽中風(fēng)而設(shè)，在葉天士醫(yī)案中被廣泛用于營衛(wèi)不和，或病后復(fù)感寒邪，或勞倦復(fù)感溫邪，或陽傷飲結(jié)咳嗽，或陰陽營衛(wèi)并損，累及陽維之寒熱，以及瘧、瀉、喘、時(shí)常發(fā)疹等10 余種病證[4]1036-1037。凡營衛(wèi)失調(diào)、陰陽不和之證多用此方?？梢姡~天士精于外感內(nèi)傷之治，對(duì)經(jīng)典古義與古方的繼承與創(chuàng)新發(fā)展是其臨證的重要特征之一。

本研究對(duì)鮮藥方劑進(jìn)行熵聚類分析，挖掘葉天士鮮藥運(yùn)用潛在組方，得到4 種新方組合：方1 由生姜、黃芪、桂枝、甘草、大棗、白術(shù)組成，有黃芪桂枝五物湯之義，具有健脾溫中益氣、和中降逆作用，體現(xiàn)了葉氏對(duì)傷寒重陽思想的繼承；方2 由鮮蘆根、紫蘇子、薏苡仁、降香、西瓜皮組成，與繆希雍治吐血三要法用藥接近，清熱降氣行血、利水滲濕通陽，推測(cè)可用于治療暑熱犯肺所致咳血；方3 由甘蔗汁、玉竹、麥冬、生地黃、甜杏仁組成，肺胃同調(diào)，氣血兼顧，甘潤(rùn)養(yǎng)陰，可視作沙參麥冬湯與益胃湯合方之義；方4 由蔥汁、蜂蜜、海藻、昆布、明礬、莧組成，辛香散結(jié)、化瘀通絡(luò)，可用于熱結(jié)血瘀結(jié)節(jié)類疾病。所得新方組合值得在臨證中進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究將中醫(yī)文獻(xiàn)研究與現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)相結(jié)合，總結(jié)葉天士鮮植物藥應(yīng)用規(guī)律，對(duì)臨床及科研有一定的參考價(jià)值。在規(guī)范藥名時(shí)，由于部分炮制藥物記載條數(shù)少，或在以鮮藥汁/露/湯等送服具有確定組成的丸、散等記載中，丸、散所含藥物的具體炮制方法未指明，故暫以該藥物的藥材名將其統(tǒng)一命名，如將“炙甘草”“甘草”規(guī)范為“甘草”，“炒半夏”規(guī)范為“半夏”。藥物炮制后與其原有功效各有側(cè)重，臨床應(yīng)用有所不同，將其歸為一類與臨床實(shí)際運(yùn)用可能存在一定偏差。另外，由于目前鮮藥研究方面缺乏相對(duì)完備的參考資料，故本研究在鮮藥的性味歸經(jīng)及功效主治總結(jié)等方面仍有不足，期待今后開展更多高質(zhì)量研究，為進(jìn)一步繼承和發(fā)展鮮藥并促進(jìn)鮮藥的臨床合理運(yùn)用提供參考。