椎管內(nèi)富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤30例臨床病理分析

李玉潔，陳晶晶，吳海波

富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤是一種少見的神經(jīng)鞘瘤亞型，屬于良性周圍神經(jīng)性腫瘤，占周圍神經(jīng)鞘瘤的2.8%～5.2%[1]。由于其細(xì)胞密度高，核分裂象常見，可呈局部破壞性生長(zhǎng)，易被誤診為惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)等惡性腫瘤。該腫瘤以中年人多見，最常見的受累部位是后縱隔及腹膜后脊柱旁，發(fā)生于椎管內(nèi)相對(duì)少見。本文收集30例椎管內(nèi)富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及預(yù)后，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年7月～2019年12月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)確診的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤409例，其中富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤30例，經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤379例?；仡?79例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的病理診斷，其中281例已行S-100免疫組化染色，215例已行SOX-10免疫組化染色。另收集7例不同部位的MPNST作為對(duì)照。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚連續(xù)切片，分別行HE和免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括SOX-10(EP268)、S-100(15E2E2)、H3K27me3(RM175)，均購自北京中杉金橋公司。

1.3 結(jié)果判讀H3K27me3陽性為細(xì)胞核著色，按照文獻(xiàn)報(bào)道的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)著色的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行百分比評(píng)估，<5%為完全缺失，≥5%、<95%為部分缺失，≥95%為無缺失。S-100陽性為細(xì)胞核/質(zhì)著色，SOX-10為細(xì)胞核著色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較兩組之間的差異，以P<0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征30例富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤中，女性21例，男性9例，年齡20～70歲，平均52歲。其中25例位于髓外硬膜下，2例位于硬膜外，3例位于硬膜內(nèi)、外。最常見的發(fā)病部位是腰椎(14例，46.7%)，其次是同時(shí)累及胸椎和腰椎(10例，33.3%)，胸椎(2例，6.7%)，頸椎(2例，6.7%)，同時(shí)累及頸椎和胸椎(1例，3.3%)，同時(shí)累及腰椎和骶椎(1例，3.3%)。病灶長(zhǎng)徑0.7～8.9 cm，平均3.7 cm。臨床常表現(xiàn)為神經(jīng)壓迫癥狀，26例出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域明顯的疼痛、麻木感，2例表現(xiàn)為下肢無力，1例位于椎管內(nèi)圓錐處表現(xiàn)為小便失禁、大便困難，1例位于頸段以頭暈為首發(fā)癥狀。379例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤中，男性205例，女性174例，年齡4～84歲，平均51歲。亦好發(fā)生于腰椎(171例，45.1%)，其次是頸椎(95例，25.1%)，胸椎(73例，19.3%)，同時(shí)累及腰椎和胸椎(19例，5.0%)，骶椎(10例，2.6%)，同時(shí)累及腰椎和骶椎(10例，2.6%)，同時(shí)累及頸椎和胸椎(1例，0.3%)。臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛和麻木感。7例MPNST中，女性4例，男性3例，年齡16～73歲，平均52歲。發(fā)病部位：四肢4例(57.1%)，縱隔1例(14.3%)，胸壁及腹壁1例(14.3%)，胸椎1例(14.3%)。

2.2 影像學(xué)特征MRI顯示椎間孔處結(jié)節(jié)狀或類圓形軟組織腫塊影，5例為多發(fā)病灶，25例為單發(fā)病灶。病灶信號(hào)欠均勻，T1加權(quán)像(T1WI)呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像(T2WI)呈等信號(hào)、高信號(hào)或混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描后顯示中度或明顯強(qiáng)化(圖1、2)。病灶邊界尚清晰，形態(tài)規(guī)則，鄰近椎管內(nèi)受壓。病灶沿椎間孔向外生長(zhǎng)時(shí)，可呈現(xiàn)典型的啞鈴狀改變。

圖1 腰椎MR、T1平掃示：胸12/腰1水平椎間孔擴(kuò)大，其內(nèi)見不規(guī)則囊實(shí)性低信號(hào)影 圖2 腰椎MR、T2平掃示：胸12/腰1水平高低混雜信號(hào)影

2.3 病理檢查富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤常被覆纖維性包膜，本組14例可見包膜下淋巴細(xì)胞聚集灶，未見淋巴濾泡形成。瘤細(xì)胞密度較大，主要呈交織的束狀排列，部分區(qū)域呈席紋狀或漩渦狀排列(Antoni A區(qū))(圖3)。腫瘤以Antoni A區(qū)為主，19例完全缺乏網(wǎng)狀區(qū)(Antoni B區(qū))，11例有小灶性Antoni B區(qū)。高倍鏡下，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富紅染，境界不清，核呈梭形，染色質(zhì)較粗糙，核仁不明顯。部分細(xì)胞輕～中度異型性，甚至可見小核仁。多數(shù)腫瘤均可見核分裂象(1～7個(gè)/10 HPF)(圖4)，但無凝固性壞死。5例見散在分布的核大、深染，呈退行性改變的畸形瘤細(xì)胞，1例瘤細(xì)胞廣泛退行性變。腫瘤間質(zhì)血管豐富，10例見玻璃樣變性的厚壁血管，17例有血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成血管周圍淋巴套。30例均未見明顯泡沫細(xì)胞沉積。腫瘤常伴出血、囊性變及含鐵血黃素沉積，1例見黏液樣變性，1例見骨化，2例局部有鈣化。

圖3 富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，呈交織束狀排列 圖4 富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，瘤細(xì)胞豐富，易見核分裂象 圖5 經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤，易見柵欄狀排列和Verocay小體 圖6 惡性外圍神經(jīng)鞘膜瘤，瘤細(xì)胞異型性明顯，可見地圖狀壞死 圖7 富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，瘤細(xì)胞SOX-10彌漫陽性，EnVision法 圖8 富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，瘤細(xì)胞S-100彌漫陽性，EnVision法 圖9 富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，瘤細(xì)胞H3K27me3彌漫陽性，EnVision法 圖10 富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，瘤細(xì)胞H3K27me3部分缺失，EnVision法

經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤均由Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)交替分布組成，常見柵欄狀排列，Verocay小體(圖5)及包膜下淋巴細(xì)胞聚集灶。瘤細(xì)胞無明顯異型，核仁不明顯，核分裂象不易見。間質(zhì)可見玻璃樣變性的厚壁血管，常伴出血、囊性變及含鐵血黃素沉積，易見片狀泡沫細(xì)胞沉積。MPNST由短梭形細(xì)胞、卵圓形細(xì)胞呈束狀、交織狀或漩渦狀排列，局部似纖維肉瘤樣(魚骨樣或人字形排列)，1例周圍見神經(jīng)纖維瘤樣區(qū)域。瘤細(xì)胞密度較大，呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。5例見纖維性假包膜，其中1例見包膜下淋巴細(xì)胞聚集灶。瘤細(xì)胞彌漫性中～重度異型，染色質(zhì)粗塊狀，核仁不明顯。部分核呈空泡狀，明顯的小核仁。核分裂象多見(6～53個(gè)/10 HPF)，可見非典型性核分裂象，散在奇異形瘤巨細(xì)胞，1例伴橫紋肌樣分化。腫瘤間質(zhì)血管豐富，1例見玻璃樣變性的厚壁血管，1例見血管周圍淋巴套。6例見地圖狀壞死(圖6)。

2.4 免疫表型富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤表達(dá)至少一種施萬細(xì)胞標(biāo)志物，包括SOX-10核陽性(30/30)(圖7)，S-100核和質(zhì)彌漫陽性(28/30)(圖8)。14例H3K27me3彌漫陽性(圖9)；16例H3K27me3部分缺失(圖10)，但腫瘤細(xì)胞失表達(dá)率均﹤50%。379例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤中，隨機(jī)抽取50例行H3K27me3免疫組化染色，19例無缺失，31例部分缺失，腫瘤細(xì)胞失表達(dá)率均﹤50%。H3K27me3在經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤和富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤中的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往行S-100和SOX-10免疫組化的病例，1例S-100陰性，1例SOX-10陰性，其余病例兩者均陽性。7例MPNST中，有2例H3K27me3完全缺失，同時(shí)S-100和SOX-10陰性；其余5例H3K27me3部分缺失，其中3例腫瘤細(xì)胞失表達(dá)率>50%，2例失表達(dá)率<50%，S-100和SOX-10均灶陽性。

2.5 隨訪30例富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后均未接受放、化療，4例失訪，26例電話隨訪3～55個(gè)月(平均24個(gè)月)，所有患者均健在，未發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本組中1例神經(jīng)鞘瘤于2005年行腫塊切除術(shù)，2019年相同部位復(fù)發(fā)，病理診斷為富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)再次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤于1981年由Woodruff等[3]首次提出，是一種少見的特殊類型神經(jīng)鞘瘤，與經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤相似，可發(fā)生于人體的各個(gè)部位，尤其好發(fā)于后縱隔和腹膜后脊柱旁，其以高密度、輕～中度的核異型性和較易見的核分裂象引起關(guān)注。該腫瘤易誤診為各種類型的梭形細(xì)胞肉瘤，尤其是MPNST。椎管內(nèi)的富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤相比其他部位更為少見，其好發(fā)于中年人，女性多見[4]，本組女性21例，男性9例，平均年齡52歲。文獻(xiàn)報(bào)道椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤最常見于髓外硬膜下，可出現(xiàn)在脊椎的任何部位，好發(fā)于腰椎和頸椎[5]。本組椎管內(nèi)富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤以髓外硬膜下最多見，腰椎和胸椎好發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。影像學(xué)上，MRI常顯示病灶邊界較清楚。當(dāng)腫瘤沿椎間孔向外生長(zhǎng)時(shí)，可呈現(xiàn)典型的啞鈴狀改變。T1加權(quán)像(T1WI)呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像(T2WI)呈等信號(hào)、高信號(hào)或混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描后顯示中度或明顯強(qiáng)化，如出現(xiàn)囊性變則顯示為低信號(hào)。

組織學(xué)上，富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤的梭形細(xì)胞呈緊密的交織束狀排列，缺乏或僅有局灶的Antoni B區(qū)(小于腫瘤面積的10%)[6]。本組30例椎管內(nèi)富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為相對(duì)較一致的形態(tài)學(xué)特征。瘤細(xì)胞常有輕～中度異型性，可出現(xiàn)核仁，核分裂象最高達(dá)7個(gè)/10 HPF，這些特征易誤診為MPNST(表1)。除了出現(xiàn)經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤常見的局部壓迫，富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤有時(shí)還可侵犯周圍骨組織導(dǎo)致溶骨性破壞，但這并不是惡性依據(jù)[7]。其生長(zhǎng)緩慢，腫瘤常出現(xiàn)陳舊性出血、囊性變、血管壁玻璃樣變性等退行性改變，此外還可見核大、深染的退變瘤細(xì)胞，但鈣化和骨化較少見。Din等[8]的報(bào)道顯示約1.8%神經(jīng)鞘瘤出現(xiàn)鈣化和骨化，鈣化包括營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化和砂粒體型鈣化，主要出現(xiàn)在Antoni A區(qū)，與Verocay小體密切相關(guān)，而骨化主要出現(xiàn)在Antoni B區(qū)。本組有2例鈣化，1例骨化，均見于Antoni A區(qū)，2例鈣化均為營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。大多數(shù)富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤仍可見經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的形態(tài)學(xué)特征，如包膜下淋巴細(xì)胞聚集灶、血管周圍淋巴套、含鐵血黃素沉積等，這些特征通常僅限于局部，需仔細(xì)觀察，有助于作出正確診斷。

表1 富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤與經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤、MPNST的鑒別診斷

經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤與富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤的區(qū)別為：有交替分布的Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)，易見柵欄狀結(jié)構(gòu)和Verocay小體，瘤細(xì)胞密度不高，無明顯異型性，核分裂象罕見。兩者免疫表型較一致，至少表達(dá)一種施萬細(xì)胞標(biāo)志物(S-100或SOX-10)，H3K27me3無缺失或部分缺失(腫瘤細(xì)胞失表達(dá)率均﹤50%)，兩者H3K27me3表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此僅憑免疫組化并不能很好的區(qū)分兩者，主要依賴于組織形態(tài)學(xué)特征。

富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤最重要的鑒別診斷是MPNST，兩者的治療方法和預(yù)后均不同。富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤只需手術(shù)完全切除即可，而MPSNT術(shù)后需要輔助放療和化療[9-10]。MPNST惡性度較高，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，5年生存率為32%～50%[11-13]，而富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤的5年生存率為100%[14]。MPNST多數(shù)直接起源于神經(jīng)纖維瘤，約50%伴Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病，瘤細(xì)胞有明顯異型性，核分裂象多見(常>10個(gè)/10 HPF)，地圖狀壞死常見。此外，少數(shù)MPNST伴有異源性分化，如橫紋肌、軟骨和骨等[15-16]，而富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤罕見異源性分化。免疫組化可以輔助鑒別診斷，目前最常用的周圍神經(jīng)標(biāo)志物S-100和SOX-10在MPNST中的陽性率分別為40%～50%、30%[17]，常為斑片狀陽性，而在富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤中幾乎均彌漫陽性。既往研究表明[17-18]，大多數(shù)MPNST存在多梳抑制復(fù)合物2(PRC2)的失活，導(dǎo)致H3K27me3表達(dá)缺失。EED和SUZ12的基因表達(dá)產(chǎn)物是構(gòu)成PRC2復(fù)合物核心的重要成分，主要負(fù)責(zé)組蛋白3的賴氨酸27位點(diǎn)的甲基化(包括三甲基化和二甲基化)，PRC2失活是由于SUZ12或EED1的失活突變引起，因此認(rèn)為H3K27me3缺失可以作為MPNST的診斷指標(biāo)。需要注意的是，H3K27me3的敏感性和特異性并不高，其表達(dá)缺失在MPNST中的發(fā)生率僅為34%～51%，在滑膜肉瘤、低級(jí)別纖維黏液樣肉瘤、梭形細(xì)胞黑色素瘤、梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤等腫瘤中均存在H3K27me3部分缺失[2,17-19]。有學(xué)者認(rèn)為H3K27me3表達(dá)缺失更常見于高級(jí)別MPNST，對(duì)于低級(jí)別和中等分化MPNST并不是敏感的標(biāo)記[20]。本組發(fā)現(xiàn)在經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤和富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤中也可出現(xiàn)H3K27me3部分缺失，但均﹤50%。這提示H3K27me3部分缺失不能區(qū)分富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤和MPNST，但當(dāng)H3K27me3部分缺失>50%時(shí)，對(duì)MPNST的診斷有一定提示作用。而Asano等[2]認(rèn)為H3K27me3完全缺失(<5%腫瘤細(xì)胞著色)才具有診斷的特異性。Wu等[21]發(fā)現(xiàn)染色質(zhì)域解旋酶DNA結(jié)合蛋白4(CHD4)在兩者中的表達(dá)位置不同，富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞胞質(zhì)和胞核均有表達(dá)，但在MPNST中僅細(xì)胞核表達(dá)，有助于鑒別兩者。

此外，椎管內(nèi)富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤還需與以下病變相鑒別，(1)椎管內(nèi)室管膜瘤：細(xì)胞也可呈交叉的束狀排列，并表達(dá)S-100和GFAP，但室管膜瘤常有特征性的血管周圍假菊形團(tuán)和室管膜真菊形團(tuán)，EMA環(huán)狀或核旁點(diǎn)狀陽性，SOX10常不表達(dá)，均有助于鑒別。(2)纖維型脊膜瘤：瘤細(xì)胞梭形，呈交織狀、束狀或漩渦狀排列，與富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤相似，但纖維型脊膜瘤表達(dá)EMA、SSTR2α和PR，不表達(dá)S-100和SOX-10，可資鑒別。(3)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)：常由交替分布的細(xì)胞疏松區(qū)和致密區(qū)組成，易見鹿角狀血管，免疫組化標(biāo)記STAT-6、CD34、CD99和BCL-2陽性，S-100和SOX-10陰性。(4)梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤：瘤細(xì)胞梭形，呈交織狀、束狀排列，可表達(dá)S-100蛋白，存在H3K27me3部分缺失，但可表達(dá)TLE1、EMA、CK，大多數(shù)存在染色體易位t(X;18)(p11.2;q11.2)及SYT-SSX融合基因。

富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤屬于良性腫瘤，行手術(shù)完整切除后一般預(yù)后良好，不再復(fù)發(fā)。既往報(bào)道顯示，富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤患者的術(shù)后5年無進(jìn)展生存率和5年無瘤生存率均為100%[14]。對(duì)于手術(shù)切除不完全的腫瘤，會(huì)局部復(fù)發(fā)，但未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[22]。本組病例術(shù)后均未行放療和化療，所有患者預(yù)后良好，未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。其中1例神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)變成富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，復(fù)發(fā)的原因可能與初次手術(shù)未完全切除有關(guān)，該例患者隨訪至今未出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。

綜上所述，椎管內(nèi)富于細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤較少見，與MPNST等腫瘤鑒別較困難。通過仔細(xì)觀察其形態(tài)學(xué)特征，并結(jié)合免疫組化綜合判斷，有助于診斷和鑒別診斷。由于該腫瘤有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。