院感防控須環(huán)環(huán)相扣 切不可存僥幸心理
——感控專家李六億談疫情防控常態(tài)化下院感防控要點(diǎn)

文/本刊記者 徐書賢

這些漏洞和薄弱環(huán)節(jié)往往不是一個(gè)，而是像“多米諾骨牌”效應(yīng)，是環(huán)環(huán)都出錯(cuò)，環(huán)環(huán)都沒有把好關(guān)，才出現(xiàn)了聚集性感染事件。

一批醫(yī)院停診、閉環(huán)管理的背后，院感防控的重要性再次凸顯。據(jù)此前通報(bào)，鄭州疫情最初發(fā)生在鄭州市第六人民醫(yī)院內(nèi)部，涉及保潔人員、住院患者、醫(yī)務(wù)人員等一批感染者，呈現(xiàn)小范圍聚集狀態(tài)，也暴露出醫(yī)院存在的多個(gè)院感防控的漏洞。據(jù)了解，今年全國(guó)已發(fā)生多起與醫(yī)院相關(guān)的疫情傳播。在“外防輸入、內(nèi)防反彈”的新冠肺炎疫情防控要求下，進(jìn)一步加強(qiáng)疫情防控常態(tài)化下的醫(yī)院感控管理，刻不容緩。本刊記者第一時(shí)間就當(dāng)下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)心的院感防控要點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等，線上采訪了正在隔離休養(yǎng)中的國(guó)家衛(wèi)生健康委新型冠狀病毒感染的肺炎專家組成員、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理－疾病預(yù)防控制處處長(zhǎng)李六億，她剛從鄭州抗疫現(xiàn)場(chǎng)歸來。

自2020年1月21日抵達(dá)武漢抗疫開始，李六億已輾轉(zhuǎn)多地，黑龍江綏芬河、吉林舒蘭、北京新發(fā)地、新疆烏魯木齊、云南瑞麗、新疆喀什、河北石家莊、廣東廣州、河南鄭州……哪里有疫情，哪里便有她的身影。作為感控專家，她總是第一時(shí)間逆行疫區(qū)，參與完成新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院改造，指導(dǎo)院內(nèi)感染控制，同時(shí)為醫(yī)務(wù)人員安全筑起“防火墻”。

李六億研究員、碩士生導(dǎo)師、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理－疾病預(yù)防控制處處長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)生健康委新型冠狀病毒感染的肺炎專家組成員。兼任國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)委員、國(guó)家醫(yī)院感染管理專業(yè)質(zhì)控中心專家委員會(huì)副主任、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)醫(yī)院感染控制專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)副主任委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生學(xué)會(huì)副主任委員等職。

2019年底，一種新發(fā)傳染病突然來襲，大家對(duì)其傳染源、傳播途徑、易感人群等并不了解。我們算是一邊在打仗，一邊在摸索，開始時(shí)連病原體是什么也不知道。當(dāng)然這一次跟2003年的SARS不太一樣，我們國(guó)家更加強(qiáng)大了，尤其在科技方面的發(fā)展，很快確認(rèn)了這個(gè)疾病是由新冠病毒引起的（1月7日），并且搞清楚了它的核酸序列（1月11日），這對(duì)我們從事感控的人來說特別重要：知道病原體是什么，它的結(jié)構(gòu)是什么，它對(duì)消毒因子的抗力如何，它是哪一類的傳染病，它有可能的傳播途徑是什么？這樣我們就能根據(jù)它的傳播途徑等特點(diǎn)去采取相應(yīng)的防控措施。在2020年1月23日，國(guó)家就發(fā)布了我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》，這一版《指南》對(duì)于指導(dǎo)武漢、湖北等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染防控起到了非常重要的指導(dǎo)作用。隨著感染防控工作的深入，通過對(duì)第一階段工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們對(duì)《指南》（第一版）的某些細(xì)節(jié)進(jìn)行了調(diào)整，但是防控的基本原則和主體框架基本沒變，到2021年的4月份頒布了《指南》的修訂版即《指南》（第二版），這充分說明《指南》（第一版）的科學(xué)性和重要性。總之，第一階段就是不斷摸索的階段，從臨床到感染防控，我們逐漸對(duì)新冠肺炎有了一個(gè)比較全面的了解。通過兩個(gè)多月的時(shí)間，武漢的疫情就得到有效的控制，2021年4月8日，武漢解封。

2021年1月，李六億在石家莊市新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院——石家莊市人民醫(yī)院ICU 病房進(jìn)行感染防控督導(dǎo)。

第二階段是武漢抗疫之后，我國(guó)進(jìn)入“外防輸入，內(nèi)防反彈”的階段。從醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)方面來看，這個(gè)階段醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，患者感染防控也越來越規(guī)范，這個(gè)階段的防護(hù)物資比較充足。但如何落實(shí)“外防輸入、內(nèi)防反彈”，是我們面臨的一個(gè)難題和挑戰(zhàn)。隨著病原體不斷變異，尤其是現(xiàn)在在全球100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)流行的德爾塔變異毒株。它的特點(diǎn)發(fā)生了一些變化，比如傳染性特別強(qiáng)，傳播速度特別快，潛伏期也在縮短，等等。另外，無癥狀感染者或者輕癥患者比較多，這樣就給我們的“早發(fā)現(xiàn)”帶來了難題和挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也面臨比較大的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者首發(fā)癥狀不是發(fā)熱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難做到“早發(fā)現(xiàn)”，也就難以實(shí)現(xiàn)早隔離、早報(bào)告、早治療和早防控等。

目前，雖然國(guó)家頒布了一系列院感防控的法規(guī)、規(guī)范性文件和標(biāo)準(zhǔn)等，但各醫(yī)院的感染防控水平存在較大的差異。相對(duì)而言，大醫(yī)院、綜合醫(yī)院會(huì)做得好一些。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)工作方面會(huì)存在一些薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。這其中還有地區(qū)性差異，比如說像北京、上海、湖南、浙江等地相對(duì)做得比較好。從總體水平來看，參差不齊，院感防控不是一朝一夕形成的，它需要一定的積累，全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的基礎(chǔ)本身就不平衡。如果醫(yī)院原本的防控感染的基礎(chǔ)比較好，那么在新冠肺炎疫情防控中做得也會(huì)相對(duì)比較好。因?yàn)樾鹿谠焊蟹揽刂徊贿^是醫(yī)院感染防控當(dāng)中的一種，它只不過是新發(fā)傳染病的醫(yī)院感染防控而已。

對(duì)于新冠肺炎醫(yī)療救治工作，我國(guó)始終堅(jiān)持以人民之上、生命之上，降低感染率和病亡率為目標(biāo)。其中，定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)防控的環(huán)節(jié)可能有點(diǎn)不太一樣，因?yàn)榉嵌c(diǎn)醫(yī)院主要是做好“四早”（早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療）工作，即采取的措施是圍繞“四早”來開展。而國(guó)家救治新冠肺炎患者采取的是“四集中”（即集中患者、集中專家、集中資源、集中救治）原則，也就是我們只要發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者，就會(huì)送到新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院去救治，因此對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院，患者是已知的，其重點(diǎn)工作是如何預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染、預(yù)防院內(nèi)患者感染的溢出（即預(yù)防傳播到院外）和預(yù)防重癥患者發(fā)生醫(yī)院感染。

因此，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“把好門”“管好人”?！鞍押瞄T”，我們都知道大醫(yī)院原來為方便患者就醫(yī)，門和通道是比較多的，但在新冠肺炎疫情防控時(shí)期要做好預(yù)檢分診，這些地方就都得管起來，并減少不必要的門和通道?！肮芎萌恕睂?shí)際上是管好進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有人員，這其中不僅包括患者，還有探視者和陪護(hù)，也包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的員工，這其中包括正式員工、派遣員工、外包公司的員工等，還有進(jìn)修學(xué)生等，以北大醫(yī)院為例，這個(gè)數(shù)字是8000多人，所以這個(gè)工作量非常大。

在這方面，如北京地區(qū)做得比較好，就是采取“分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)”，這樣可以減少集中在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的患者數(shù)量，減少擁擠的程度。因?yàn)榛颊咭欢?，在醫(yī)院里要保持一米距離是很難的，萬一有感染者，傳播的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)比較大。所以，推行分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)是一個(gè)非常重要而有效的感染防控措施。

其次，還有一種情況，就是有些患者進(jìn)門的時(shí)候沒有發(fā)熱的癥狀，當(dāng)然其中也不排除有人吃了退燒藥或者隱瞞流行病學(xué)史，這樣的情況是時(shí)有發(fā)生的。所以，還需要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制，患者通過了醫(yī)院大門口的體溫監(jiān)測(cè)、健康碼驗(yàn)證等，被分診到各個(gè)科室，患者面對(duì)自己就醫(yī)的醫(yī)生多是說實(shí)話的，醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱、咽痛、干咳、腹瀉、乏力、肌肉酸疼等新冠肺炎感染的癥狀，就得多問一下：有沒有去過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？周圍有沒有類似的病人？或者是不是從國(guó)外回來的？諸如此類的信息，所以，“首診負(fù)責(zé)制”對(duì)于非定點(diǎn)醫(yī)院來說也是非常重要的。

第三，要做好發(fā)熱門診的工作。發(fā)熱的患者一定要到發(fā)熱門診去就診。我們?cè)诙綄?dǎo)中發(fā)現(xiàn)有一些醫(yī)院可能沒有足夠重視，他們可能認(rèn)為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)畢竟是少數(shù)，發(fā)生由境外輸入導(dǎo)致本土病例感染的情況也不是很多，加上一些醫(yī)院好久都沒有碰到新冠肺炎病例了，覺得風(fēng)險(xiǎn)比較低，對(duì)有些發(fā)熱的患者，醫(yī)生沒有詢問流行病學(xué)史，就讓患者走普通流程了。其實(shí)，患者對(duì)于流行病學(xué)史的了解也不是那么清楚，有時(shí)候他自己也不清楚是否去過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，比如說今年6—8月份這一波疫情，同時(shí)在好幾個(gè)地區(qū)發(fā)生了，中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)一下多了幾十個(gè)，乃至上百個(gè)，而且每天中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)在不斷變化和更新，患者持續(xù)關(guān)注的話有一定的難度。因此，在預(yù)檢分診的時(shí)候，醫(yī)生一定要認(rèn)認(rèn)真真將發(fā)熱患者分診到發(fā)熱門診。而且一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者，必須得有人陪他去發(fā)熱門診，不能讓患者自己去找，以免途中增加更多密接、次密接等情況。

因?yàn)榛颊咭欢啵卺t(yī)院里要保持1 米距離是很難的，萬一有感染者，傳播的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)比較大。所以，推行分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)是一個(gè)非常重要而有效的感染防控措施。

根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在一些地方的某些醫(yī)院沒有設(shè)發(fā)熱門診，或者一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、個(gè)體診所等，自身不具備發(fā)熱門診的條件，但是我們要清楚不設(shè)發(fā)熱門診，不見得發(fā)熱患者就不去看病。在這種情況下，發(fā)熱患者就存在轉(zhuǎn)診問題，怎樣能夠通過合適的方式把發(fā)熱患者轉(zhuǎn)診到有發(fā)熱門診的醫(yī)院去診療，這也是特別重要的，需要制定相應(yīng)的制度和轉(zhuǎn)診流程，并嚴(yán)格落實(shí)，防止在轉(zhuǎn)診工作中發(fā)生交叉感染。

第四，非定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)住院患者的管理也很關(guān)鍵，大家知道住院患者一定要實(shí)行核酸檢測(cè)篩查，核酸檢測(cè)陰性后才能夠辦理入院。原則上“不陪護(hù)、不探視”，如果因病情需要必須陪護(hù)的話，陪護(hù)人員也要進(jìn)行核酸檢測(cè)，且陪護(hù)的管理跟患者管理一樣，包括不能串病房、遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度。

在這樣管理的前提之下，如果有患者早期癥狀不明顯，或者尚在潛伏期，但核酸檢測(cè)陰性，如果住院以后一旦確診的話，它的傳播范圍、傳播方式或者接觸的人群就相對(duì)有限，也比較容易控制。

還有一個(gè)非常重要的人群就是急診人群的管理。因?yàn)槲覀儾荒芤驗(yàn)樾鹿诜窝滓咔榉揽赜绊懠痹\患者的救治，但急診不像門診那樣能有條不紊地進(jìn)行，急診患者的病情，一是病情急，二是危重，還有的患者到醫(yī)院時(shí)如由于外傷處于昏迷狀態(tài)等，可能連體溫都來不及測(cè)量，這種情況下就更無法知曉其流行病學(xué)史。所以對(duì)于急診患者，在保證患者救治的同時(shí)，也要做好防控。包括要制定應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練，要留有一定的診療空間——單獨(dú)的空間，醫(yī)務(wù)人員在救治的時(shí)候要做好相應(yīng)的防護(hù)，即尚不能明確或者不能排除疑似的時(shí)候，我們要把他當(dāng)確診患者來處理，之后再盡快進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷。由此可降低患者之間的交叉感染，也降低患者可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生的傳播。這些在非定點(diǎn)醫(yī)院的防控中是非常關(guān)鍵的。

在非定點(diǎn)醫(yī)院，婦產(chǎn)科、兒科等也都有可能遇到急診的情況，還有透析，以及胃鏡、手術(shù)等部門，都要做好應(yīng)急預(yù)案和演練，通過演練來檢驗(yàn)預(yù)案和流程是否順暢，來完善流程。一旦碰到類似緊急情況的時(shí)候，我們能有條不紊地開展相關(guān)工作。同時(shí)還要做好防護(hù)物資的儲(chǔ)備工作。全院要有總體防護(hù)物資的儲(chǔ)備，重點(diǎn)部門也要有相應(yīng)防護(hù)物資的儲(chǔ)備。

1 2021年6月，李六億在廣州對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院環(huán)境的流程規(guī)劃進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

2 2021年8月，李六億在廣州對(duì)院感專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

還有一個(gè)重點(diǎn)是要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感染的防控，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員感染的防控，一方面影響到醫(yī)療救治力量。另一方面，一旦醫(yī)務(wù)人員感染，后果也比較嚴(yán)重，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員每天要接觸大量的患者。國(guó)家在這一方面也是三令五申，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康監(jiān)測(cè)、核酸檢測(cè)和疫苗注射。醫(yī)務(wù)人員屬于感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)于疫苗接種，應(yīng)接盡接，以提高機(jī)體的免疫力，降低自身感染的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生突破感染的話，也可以降低傳播給別人的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)做好醫(yī)務(wù)人員的健康監(jiān)測(cè)，高感染風(fēng)險(xiǎn)部門要每周進(jìn)行核酸檢測(cè)，普通部門也要根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求進(jìn)行檢測(cè)。在健康監(jiān)測(cè)和核酸檢測(cè)的工作中應(yīng)做到人群全覆蓋，零遺漏。這些措施都是為了“早發(fā)現(xiàn)”。

在改造的時(shí)候，除了建筑空間，還要滿足醫(yī)療救治的條件，同時(shí)也還要關(guān)注空氣的流向，包括空調(diào)的管理。此前知道病毒在冬天較容易傳播，但從去年到今年夏天，像去年新疆發(fā)生疫情正值夏天，北京的新發(fā)地疫情也是夏天，今年6月份廣州發(fā)生疫情時(shí)天氣也正炎熱，再比如前一陣鄭州、南京、揚(yáng)州等地疫情，其實(shí)都是在夏天，可見溫度高的情況下，新冠肺炎也照樣傳播流行。

第二，要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，我也補(bǔ)充一下，對(duì)于非定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)也是很重要的，因?yàn)閺念A(yù)檢分診到早期的發(fā)現(xiàn)，要做到“四早”的話，醫(yī)務(wù)人員一定得掌握新冠肺炎的臨床特點(diǎn)以及防控方法。平時(shí)大部分的醫(yī)務(wù)人員接觸的都是經(jīng)接觸傳播或者經(jīng)血液傳播的疾病，對(duì)于一些經(jīng)呼吸道傳播的疾病，接觸的比較少，所以這方面的知識(shí)和技能也是比較弱的。

掌握新冠肺炎的臨床特點(diǎn)，才能夠及早發(fā)現(xiàn)并采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)分為三級(jí)，一級(jí)防護(hù)，就是我們常說的常態(tài)情況下的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。二級(jí)防護(hù)是用于可能會(huì)遇到疑似、確診病例時(shí)，一般是在發(fā)熱門診、定點(diǎn)病區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)院，采取二級(jí)預(yù)防。三級(jí)預(yù)防是在對(duì)新冠肺炎患者進(jìn)行尸體解剖或者進(jìn)行一些高風(fēng)險(xiǎn)操作如氣管插管、氣管切開等，一般采取三級(jí)預(yù)防。

當(dāng)發(fā)生新冠肺炎局部流行時(shí)，僅靠定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員是不夠的，一般需要從當(dāng)?shù)氐木C合醫(yī)院抽調(diào)一些醫(yī)務(wù)人員，通過一系列強(qiáng)化培訓(xùn)充實(shí)到救治隊(duì)伍中。在武漢抗疫時(shí)，當(dāng)時(shí)我和吳安華教授主要就是在做強(qiáng)化培訓(xùn)工作，從全國(guó)各地支援湖北武漢抗疫的4.26萬醫(yī)務(wù)人員都是經(jīng)過強(qiáng)化培訓(xùn)后才上崗的。

通過培訓(xùn)，一方面提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)院感染防控和自我防護(hù)的知識(shí)和技能，另外也增加他們的自信心。因?yàn)閾?jù)我們了解，一些醫(yī)務(wù)人員不了解如何防護(hù)的話，他們會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂，甚至是害怕和恐懼等心理，做好培訓(xùn)工作，增強(qiáng)他們的自信心，減輕他們的顧慮，從而降低他們感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)一個(gè)人有很強(qiáng)的自信時(shí)，就不容易出錯(cuò)，否則越緊張?jiān)饺菀壮鲥e(cuò)，所以培訓(xùn)非常重要。

第三，醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)的建設(shè)。作為一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院，尤其是在疫情期間，依靠他們?cè)瓉淼母腥竟芾聿块T的人員、力量和組織架構(gòu)的話，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新冠肺炎疫情感染防控的需要。往往會(huì)從其他綜合醫(yī)院抽調(diào)很多的專職人員進(jìn)行支援。

所以，一般定點(diǎn)醫(yī)院都會(huì)建立一個(gè)臨時(shí)但強(qiáng)有力的“聯(lián)合感控部”，由國(guó)家專家、省級(jí)專家、各醫(yī)療隊(duì)的感控專家和原醫(yī)院的感控人員組成，這個(gè)聯(lián)合管控部的管理層級(jí)相對(duì)比較高，聯(lián)合感控部的部長(zhǎng)通常都是院長(zhǎng)或者是書記或者是主管醫(yī)療的院長(zhǎng)擔(dān)任，就不再是一個(gè)中層的管理機(jī)構(gòu)了。因?yàn)檫@個(gè)聯(lián)合感控部要協(xié)調(diào)醫(yī)院建筑布局的改造、防護(hù)物資采購(gòu)與儲(chǔ)備、患者感染的防控、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)與健康監(jiān)測(cè)、核酸檢測(cè)等各項(xiàng)感染防控相關(guān)的工作，涉及后勤、醫(yī)療、護(hù)理、信息、藥劑等多個(gè)部門，且在短時(shí)間之內(nèi)迅速調(diào)動(dòng)人力、物力、財(cái)力各項(xiàng)資源，才能夠強(qiáng)有力地來推動(dòng)感控工作。因此這個(gè)組織機(jī)構(gòu)的建設(shè)實(shí)際上是開展和推進(jìn)各項(xiàng)感染防控工作的一個(gè)組織保障和基礎(chǔ)。

第四，是要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)實(shí)際上是一個(gè)多方位、多措施的保障。醫(yī)院要為醫(yī)務(wù)人員改建符合呼吸道傳染病救治（即符合“三區(qū)兩通道”）的病區(qū)，提供合格、充足、方便可及的防護(hù)用品。醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)拿到和正確使用防護(hù)用品，才能夠保障醫(yī)務(wù)人員的安全。同時(shí)要制定醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的穿脫流程，加強(qiáng)防護(hù)用品在穿脫過程中的監(jiān)督與指導(dǎo)等，既要預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)不足，又要預(yù)防防護(hù)過度，因?yàn)椴蛔闩c過度均會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。

第五，要加強(qiáng)患者在臨床救治過程中的感染防控。這里最主要的是針對(duì)重癥患者和危重癥患者的感染防控。輕癥、普通型或者無癥狀感染者，由于病情比較輕，患者自己能夠自由活動(dòng)，生活能夠自理，發(fā)生感染的概率相對(duì)是比較低的。但是對(duì)于重癥和危重癥患者，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)就比較高。在救治過程中的高風(fēng)險(xiǎn)操作如各種插管、氣管切開、ECMO等侵入性的診療措施，對(duì)這些患者的感染防控面臨很大的難題和挑戰(zhàn)，因?yàn)榛颊咭坏┌l(fā)生感染，會(huì)加重病情甚至直接造成患者死亡。所以重癥患者的感染防控就成了一個(gè)重要工作。

此外，還要加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳教育，包括手衛(wèi)生、咳嗽禮儀、正確佩戴口罩，以及通風(fēng)、保持環(huán)境的清潔干凈等也是很重要的，因?yàn)榛颊咧車h(huán)境的污染輕了，我們所有人群的安全性就會(huì)提高。

發(fā)生新冠肺炎感染聚集性事件有多方面的因素，有疾病本身的特點(diǎn)，如傳染性強(qiáng)，傳播范圍比較廣、傳播途徑復(fù)雜，雖主要是經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸傳播，也可經(jīng)污染的物體傳播，在一定的條件下也不排除通過氣溶膠傳播。同時(shí)，它是個(gè)新發(fā)傳染病，很多人對(duì)這種疾病沒有足夠的認(rèn)識(shí)，人群普遍沒有免疫力。我國(guó)疫苗接種推廣還是非?？斓?，推廣的力度也比較大，現(xiàn)在已經(jīng)超過20億次接種，完成全程接種的人數(shù)也已經(jīng)接近10億了，這對(duì)我們來說是一件好事。

3 2021年8月，李六億在鄭州市定點(diǎn)醫(yī)院病區(qū)督導(dǎo)與患者的交流。

但是在發(fā)生院感聚集性事件的醫(yī)院，除了上述客觀因素外，更重要的是沒有嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)院感染防控的相關(guān)政策與要求，在感染防控方面的確存在漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，且這些漏洞和薄弱環(huán)節(jié)往往不是一個(gè)，而是像“多米諾骨牌”效應(yīng)，是環(huán)環(huán)都出錯(cuò)，環(huán)環(huán)都沒有把好關(guān)，才出現(xiàn)了聚集性感染事件。

發(fā)生聚集性感染事件的醫(yī)院中，有個(gè)性，也有共性的問題。如國(guó)家文件要求病區(qū)的建筑布局應(yīng)該有“三區(qū)兩通道”，區(qū)域之間要有實(shí)質(zhì)的隔離，但有些醫(yī)院就是沒有做到。我們?cè)诙綄?dǎo)中發(fā)現(xiàn)，某家發(fā)生聚集性感染的醫(yī)院，隔離境外輸入確診患者病區(qū)的走廊和同樓層收治普通疾病患者病區(qū)的走廊，通過一扇雙開門相連，而此雙開門中間有較大縫隙并沒有實(shí)際隔斷，門的一邊是境外輸入病例的走廊活動(dòng)空間，門的另一邊走廊里住滿了25位加床的肺結(jié)核合并癥患者。同時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員也沒有進(jìn)行全員的健康監(jiān)測(cè)和按時(shí)進(jìn)行員工的核酸檢測(cè)。你看：病區(qū)加床嚴(yán)重，患者和陪護(hù)人員的管理不嚴(yán)，沒有開展規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等，沒能及早發(fā)現(xiàn)，加之醫(yī)院管理存在漏洞，從而造成了一次大的傳播。

第二，沒有嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家要求。如在某院感聚集性感染事件中，國(guó)家要求發(fā)熱患者應(yīng)該進(jìn)行核酸檢測(cè)篩查，結(jié)果 “陰性”才能收入到病房。但有些醫(yī)院的一些人就帶有僥幸的心理，問診時(shí)流行病學(xué)史問得不是很詳細(xì)，而后又沒有進(jìn)行核酸檢測(cè)，就將發(fā)熱患者收入病房了。結(jié)果，恰巧這位患者就是一名新冠肺炎感染者，加之病區(qū)內(nèi)缺乏對(duì)患者和陪護(hù)人員的嚴(yán)格管理，醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)不到位等諸多因素的疊加，造成新冠肺炎在病區(qū)內(nèi)傳播。在發(fā)生聚集性感染的醫(yī)院有一個(gè)共性的問題，病區(qū)加床比較嚴(yán)重，陪護(hù)現(xiàn)象比較普遍。

國(guó)家頒布了一系列感染防控的法規(guī)、文件和標(biāo)準(zhǔn)，而且要求嚴(yán)格落實(shí)。因?yàn)檫@些措施都是有科學(xué)依據(jù)的，且是經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，但是有些醫(yī)院沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)或理解不透徹或落實(shí)不到位。

又如要求在病區(qū)里設(shè)過渡病房，因?yàn)槟承┗颊呖赡芤驗(yàn)椴∏榫戎蔚男枰瑏聿患斑M(jìn)行核酸檢測(cè)，或者有些情況尚不明確，先把他安置到過渡病房中，盡快進(jìn)行核酸檢測(cè)和鑒別診斷，排除以后就可以收入普通的病房，但是很多醫(yī)院沒有做到這一點(diǎn)。過渡病房應(yīng)該是帶有獨(dú)立衛(wèi)生間的單人間。我們?cè)诙綄?dǎo)時(shí)發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)院的過渡病房就是一個(gè)普通間，沒有獨(dú)立衛(wèi)生間，患者使用公用廁所，實(shí)際上是形同虛設(shè)。還有的醫(yī)院，在過渡病房里面安置三位患者或者更多的患者，實(shí)際上無法實(shí)施。也有些醫(yī)院把好幾個(gè)患者安置在一間病房里隔離，竟然理解為單間隔離，真是讓人哭笑不得。

新冠肺炎確診患者可以多人間安置，但是沒有確診的疑似患者必須是單人單間帶獨(dú)立衛(wèi)生間安置，否則疑似患者安置在同一間病房，則會(huì)造成相互傳播。

發(fā)生這樣的事情，與醫(yī)院常態(tài)化的感染管理工作、是否落實(shí)國(guó)家針對(duì)新冠肺炎疫情發(fā)布的一系列感染防控的相關(guān)措施以及執(zhí)行力度是有非常密切的關(guān)系，同時(shí)也體現(xiàn)出醫(yī)院的整體管理水平。醫(yī)院的管理水平體現(xiàn)在哪里？我前面講過，發(fā)生院感事件是“多米諾骨牌效應(yīng)”，是一系列的漏洞，如病區(qū)加床嚴(yán)重、陪護(hù)現(xiàn)象普遍，管理不嚴(yán)，這些體現(xiàn)的不僅是醫(yī)院感染管理，而更重要的體現(xiàn)是醫(yī)院的整體管理，還有醫(yī)院的政策導(dǎo)向。

據(jù)我了解，北京地區(qū)的醫(yī)院很少在走廊加床。但有些地方是普遍加床，有的都加到電梯間了，你試想如果加床這么嚴(yán)重，人員的密度怎么控制？哪來的一米間距？又怎么做感控？如果一旦有感染者，又怎么隔離？走廊里面都是患者，又怎么能騰出一個(gè)單間來進(jìn)行隔離？

2021年8月，李六億在對(duì)鄭州市定點(diǎn)醫(yī)院收治患者前的驗(yàn)收。

其實(shí)，醫(yī)院感染的防控是醫(yī)院的基礎(chǔ)性工作，不是僅靠感染管理部門就能做好的，是需要多學(xué)科的合作，更需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，從頂層上把好關(guān)。

在這個(gè)過程中，醫(yī)務(wù)人員確實(shí)也是比較辛苦勞累。疫情帶給醫(yī)務(wù)人員增加的工作量是巨大的，我在抗疫一線的時(shí)間長(zhǎng)，體會(huì)還是比較深的。比如說每天的預(yù)檢分診、日常的核酸檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員的健康監(jiān)測(cè)和防護(hù)、患者的管理等，每一環(huán)都不能有疏漏，說起來容易，但是在實(shí)際工作中真正做到位是非常不容易的。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天都面臨較高的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是北京的醫(yī)院每天要接觸很多外地、國(guó)外患者，像北大醫(yī)院有8000多名員工，就拿健康監(jiān)測(cè)一項(xiàng)來說，要做到所有員工每天都要上報(bào)、統(tǒng)計(jì)健康狀況。遇到報(bào)告異常還要進(jìn)行追蹤。無論是從管理，還是技術(shù)，都需要多部門的配合，而且有很大的工作量。8000多人，總會(huì)有新冠肺炎相關(guān)癥狀的員工，比如總會(huì)有個(gè)頭疼腦熱、發(fā)燒感冒的，這些都得一一進(jìn)行排查。北大醫(yī)院只不過是綜合醫(yī)院的一個(gè)縮影，所有的醫(yī)院都在做，大家肯定都是在加班加點(diǎn)地工作。

我們國(guó)家在新冠肺炎防控方面做得比較好，有目共睹，大多數(shù)地方都是低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，但是各項(xiàng)醫(yī)院感染防控工作卻一點(diǎn)也不能松懈，因?yàn)槟悴恢篮螘r(shí)第一例新冠肺炎患者會(huì)在哪里出現(xiàn)。北京又是首都，國(guó)內(nèi)國(guó)際交流又比較多，我們隨時(shí)都得要瞪大眼睛豎起耳朵。

再就是對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，是實(shí)行“兩點(diǎn)一線”閉環(huán)管理，他們會(huì)關(guān)注自己在駐地應(yīng)該怎樣管理，在定點(diǎn)醫(yī)院接觸患者時(shí)要注意什么，按照國(guó)家要求穿戴防護(hù)用品是否安全？等等。

如果是定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)病房的話，我們特別強(qiáng)調(diào)，在規(guī)定的區(qū)域，按照規(guī)定的流程，穿戴規(guī)定的防護(hù)用品，從事規(guī)定的診療活動(dòng)。第二，會(huì)強(qiáng)調(diào)防護(hù)用品有哪些，它的作用是什么，如何穿脫。第三，在駐地和在醫(yī)院的清潔區(qū)，他們可以開展哪些活動(dòng)、從事哪些工作。另外我們?cè)谂嘤?xùn)時(shí)會(huì)強(qiáng)調(diào)，一定要正確對(duì)待，高度重視，在戰(zhàn)略上要藐視，戰(zhàn)術(shù)上要重視，在各個(gè)措施上落實(shí)好，不能粗心大意，這樣他們的安全就有保障，事實(shí)也證明了這一點(diǎn)。在武漢抗疫過程中，支援武漢、湖北的4.26萬醫(yī)務(wù)人員沒有一例感染。再到后來醫(yī)務(wù)人員的感染防控，也是做得非常好的。

對(duì)于醫(yī)院感染專業(yè)人員來說，他們和普通的醫(yī)務(wù)人員碰到的問題還是不太一樣的，因?yàn)閷I(yè)人員是要對(duì)醫(yī)務(wù)人員的感染防控起到一個(gè)監(jiān)督指導(dǎo)的作用，也就是說他要掌握的知識(shí)要比醫(yī)務(wù)人員多得多，要知其然，還要知其所以然。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員有疑問的時(shí)候，他能夠給出一個(gè)合理、信服的解答。所以專業(yè)人員往往會(huì)問怎么改建、空調(diào)應(yīng)該怎樣來管理、醫(yī)務(wù)人員如何防護(hù)等，會(huì)問一些難度比較高一點(diǎn)的問題。

有個(gè)問題需要說一下，到現(xiàn)在為止，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)過度，在全國(guó)還是比較普遍的一個(gè)現(xiàn)象。大家可能有一個(gè)誤解：防護(hù)用品穿戴越多越安全，可能是他們沒有接受過規(guī)范的培訓(xùn)，雖然有國(guó)家文件指導(dǎo)，但是部分醫(yī)務(wù)人員還是顧慮重重。不過我們的醫(yī)護(hù)人員還是特別好，是講科學(xué)懂道理的，只要把科學(xué)道理講清楚，依從性還是挺高的，這是我培訓(xùn)中的一個(gè)體會(huì)，再加上我的資歷比較老，參與處置的疫情比較多，醫(yī)務(wù)人員信任度比較高。（笑）定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)過我們培訓(xùn)后，過度防護(hù)一般3天就能降下來，慢的話頂多也就1周能降下來。其實(shí)將過度防護(hù)降至規(guī)范防護(hù)水平是一個(gè)蠻難的工作，需要擔(dān)當(dāng)。因?yàn)橛胁簧偃苏J(rèn)為過度防護(hù)發(fā)生感染，他沒責(zé)任；而將過度防護(hù)降到規(guī)范水平，穿戴得不如以前多了，一旦發(fā)生感染則有可能承擔(dān)責(zé)任。大多數(shù)人知道防護(hù)不足是有害的，但是他沒意識(shí)到防護(hù)過度也同樣有害。另外，我們國(guó)家本著人民之上、生命之上的原則，對(duì)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)非常重視，標(biāo)準(zhǔn)是全球最高、最嚴(yán)的，在實(shí)際工作中就不要在這個(gè)基礎(chǔ)上再去加碼了，再加碼就是過度防護(hù)了。

還有一個(gè)培訓(xùn)的群體是醫(yī)院管理者。我們的院長(zhǎng)、書記們一般不會(huì)關(guān)注一些具體防護(hù)細(xì)節(jié)，他們問得比較多的是一些應(yīng)急預(yù)案，或者防護(hù)用品的配置，需要哪些部門的配合，醫(yī)院改建方面的問題，管理流程設(shè)計(jì)等，這些問題中偏管理的多，宏觀的比較多。

基層的防控感染工作薄弱有多方面的原因，一方面可能得不到相關(guān)信息，參加現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少，層層傳達(dá)也不到位或者信息衰減；另一方面，可能與個(gè)人學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和能力也有關(guān)系。

今年4月，我參加了全國(guó)范圍內(nèi)新冠肺炎院感防控方面的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，其中也包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)一些共性的問題，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控制度和流程，基本上沒有更新，可操作性不強(qiáng)，科學(xué)性欠缺。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家新冠肺炎防控相關(guān)文件的學(xué)習(xí)理解不到位，連新冠肺炎的癥狀都說不全，對(duì)新冠肺炎疫情的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)關(guān)注度不高。

在預(yù)檢分診方面做得也不太好，有些診所接診發(fā)熱患者，但不對(duì)患者進(jìn)行核酸檢測(cè)，這個(gè)就存在比較大的風(fēng)險(xiǎn)，萬一這是一位新冠肺炎感染者呢？

有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人手也不多，感染防控的主觀意識(shí)和知識(shí)都不到位。在感染防控設(shè)施方面，基本的手衛(wèi)生設(shè)施不全，有的沒有洗手池，有的沒有洗手液，更不用說干手紙巾、速干手消毒劑等，物體表面消毒，采用的消毒劑不是濃度高了就是低了，要不就是消毒劑種類選錯(cuò)了，出現(xiàn)的問題是五花八門。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從感染防控的組織機(jī)構(gòu)建設(shè)到人員的配備都存在不少問題，比如院感管理人員不確定，沒有系統(tǒng)性，工作也沒有交接，無法追溯信息，更談不上持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。還有些口腔診所、中醫(yī)診所等，本身就一兩個(gè)人，感染防控的概念比較淡薄。

基層的防控感染工作薄弱有多方面的原因，一方面可能得不到相關(guān)信息，參加現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少，層層傳達(dá)也不到位或者信息衰減；另一方面，可能與個(gè)人學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和能力也有關(guān)系。

但這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是跟老百姓的就醫(yī)密切相關(guān)，接觸最多、也是老百姓最容易去的地方，此前石家莊暴發(fā)的疫情，其實(shí)最早感染的那些患者，去的就是村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如果他們有能力識(shí)別，做到早發(fā)現(xiàn)，可能事情的發(fā)展就不會(huì)是我們所看到的那樣。

如果談對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控的建議，我覺得，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)主管部門要引起重視，要加強(qiáng)組織建設(shè)和人員配備，不一定要有專人，但起碼要有人兼職專管，而且要有連續(xù)性，要做好工作的交接，上級(jí)主管部門要加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)。其次，要加強(qiáng)感染防控的培訓(xùn)，“無知者無畏”是很容易出問題的。第三是要落實(shí)感染防控的各項(xiàng)措施?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人員少，又不接診重癥患者，所以感染防控都是基本措施，如加強(qiáng)人員的管理，健全基礎(chǔ)的感控設(shè)施，加強(qiáng)手衛(wèi)生，環(huán)境物體表面的清潔與消毒，關(guān)注通風(fēng)，做好發(fā)熱患者的轉(zhuǎn)診，這都是最基本的。第四，要加強(qiáng)感染的監(jiān)測(cè)，做好醫(yī)務(wù)人員的健康監(jiān)測(cè)、核酸檢測(cè)和疫苗接種的相關(guān)工作。

做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控很重要。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防有一個(gè)理念，把所有的患者都當(dāng)作感染患者，它有一組措施：手衛(wèi)生，咳嗽禮儀，正確佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，正確地進(jìn)行診療物品的清潔與消毒，做好環(huán)境的清潔與消毒，嚴(yán)格一次性使用物品的管理，再加上安全注射等。如果能做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感控就有了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，對(duì)保障患者安全具有非常重要的意義。