血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17與急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后無復(fù)流的關(guān)系

王東 許嵐 夏森林 孫越晨 王偉

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）為目前治療急性心肌梗死的首選方法[1-2]，但臨床實(shí)際中部分急性心肌梗死患者PCI術(shù)后存在無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]，因此積極探索急性心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的相關(guān)因素，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。有研究顯示，可溶性凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1（soluble lectin-like oxidized low density lipoprotein receptor-1，sLOX-1）在急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色，其水平越高，患者冠狀動脈狹窄程度越高[4]，但其在PCI術(shù)后無復(fù)流評估中的研究較少。此外，可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intracellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）均為評價(jià)炎性因子、內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物，兩者均被證實(shí)可作為評估PCI術(shù)后無復(fù)流的輔助指標(biāo)[5-6]?；诖耍狙芯刻接懷錽LOX-1、sICAM-1、IL-17水平對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年3月至2020年3月湖州市中心醫(yī)院PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象急性心肌梗死患者52例作為觀察組，PCI術(shù)后1 h血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級≤2級。另選擇同期PCI術(shù)后正常血流患者52例作為對照組，術(shù)后1 h血流TIMI分級3級。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；發(fā)病至治療時(shí)間＜12 h；首次發(fā)??；年齡18～80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克、心臟瓣膜病等其他心臟疾??；血液系統(tǒng)疾病；精神疾?。粐?yán)重腦血管疾病、惡性腫瘤及肝腎功能障礙；心功能Ⅳ級；自身免疫性疾病；心臟手術(shù)病史。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)文號：倫審第20191117-01號），兩組患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PCI相關(guān)資料的收集 收集、分析并比較兩組患者梗死部位、病灶血管直徑、病灶血管長度、支架直徑、應(yīng)用血管抽吸、應(yīng)用替羅非班、發(fā)病至血管再通時(shí)間等PCI相關(guān)資料。

1.2.2 兩組患者術(shù)前血流TIMI分級、PCI與心臟手術(shù)的協(xié)同作用（the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery，SYNTAX）評分標(biāo)準(zhǔn) 血流TIMI分級評估標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]。SYNTAX評分[9]：術(shù)前由2位介入心臟病學(xué)專家根據(jù)SYNTAX評分標(biāo)準(zhǔn)對冠狀動脈血管進(jìn)行評估后計(jì)算其積分值，0～22分為低危，23～32分為中危，≥33分為高危。

1.2.3 血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平檢測方法 兩組患者均于入院時(shí)（治療前）采集外周靜脈血3 mL，離心處理后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平，試劑盒購自武漢佰奧達(dá)生物科技有限公司，檢測操作均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成。

1.2.4 治療方法 所有患者入院后均參照《經(jīng)皮冠脈介入治療圍術(shù)期非口服抗凝藥物臨床應(yīng)用中國專家共識》[10]給予阿司匹林（拜阿司匹林，拜耳公司，國藥準(zhǔn)字：J20171021）、氯吡格雷（波立維，賽諾菲公司，國藥準(zhǔn)字：J20130083）、替羅非班（魯南恒康，魯南制藥，國藥準(zhǔn)字：H20090328）等藥物治療，參照急性心肌梗死患者PCI治療專家共識[11]，由同一組醫(yī)生行橈動脈入路PCI治療。

1.2.5隨訪方法 兩組患者PCI治療后隨訪1年，采用電話、微信及門診隨訪的方式，統(tǒng)計(jì)入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17預(yù) 測 陽 性（sLOX-1、sICAM-1、IL-17均高于截?cái)嘀担┡c陰性患者主要不良心血管事件（majoradverse cardiac events，MACE）發(fā)生率，包括死亡、嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17與觀察組患者SYNTAX評分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，采用logistic回歸分析PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的影響因素，PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測效能分析采用ROC曲線，獲取AUC、95%CI、靈敏度、特異度及截?cái)嘀担煌A(yù)測方案間AUC比較采用DeLong檢驗(yàn)，聯(lián)合預(yù)測實(shí)施logistic二元回歸擬合，獲得返回預(yù)測概率logit（p），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量進(jìn)行ROC分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI相關(guān)資料及血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平比較 見表2。

由表2可見，觀察組發(fā)病至血管再通時(shí)間、病灶血管長于對照組，SYNTAX評分及入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平均高于對照組，術(shù)前血流TIMI分級低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者其余指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者PCI相關(guān)資料及血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平比較

2.2 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后復(fù)流現(xiàn)象影響因素分析 以急性心肌梗死患者PCI術(shù)后是否出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象為因變量（否=0，是=1），將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入logistic回歸分析，術(shù)前血流TIMI分級：≤1級=1，2～3級=2；發(fā)病至血管再通時(shí)間、病灶血管長度、SYNTAX評分及入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平：以平均值為界，≤平均值=1，＞平均值=2，結(jié)果顯示，發(fā)病至血管再通時(shí)間、術(shù)前血流TIMI分級、病灶血管長度、SYNTAX評分及入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平均為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象影響因素分析

2.3 兩組患者SYNTAX評分與血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平的關(guān)系 見圖1。

由圖1可見，兩組患者SYNTAX評分與入院時(shí)血 清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水 平 均 呈 正 相 關(guān)（r=0.662、0.646、0.726，均P＜0.05）。

圖1 兩組患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)與心臟手術(shù)的協(xié)同作用（SYNTAX）評分分別與可溶性凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1（sLOX-1）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平關(guān)系的散點(diǎn)圖[A：sLOX-1與SYNTAX評分關(guān)系；B：sICAM-1與SYNTAX評分關(guān)系；C：IL-17與SYNTAX評分關(guān)系]

2.4 血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平對兩組患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價(jià)值 見表4。

由表4可見，入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平預(yù)測急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流

表4 血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平指標(biāo)對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價(jià)值

注：sLOX-1為可溶性凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1；sICAM-1為可溶性細(xì)胞間黏附分子-1；IL-17為白細(xì)胞介素-17；PCI為經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；SYNTAX為PCI與心臟手術(shù)的協(xié)同作用現(xiàn)象的AUC均＞0.7，其中3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合AUC最大，為0.915，有良好預(yù)測效能。

2.5 聯(lián)合預(yù)測陽性與陰性患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較聯(lián)合預(yù)測陽性患者49例，陰性患者55例。隨訪1年，陽性、陰性患者分別失訪1例、2例。聯(lián)合預(yù)測陽性與陰性患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較見表5。

由表5可見，聯(lián)合預(yù)測陽性患者M(jìn)ACE總發(fā)生率高于陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 聯(lián)合預(yù)測陽性與陰性患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

急性心肌梗死多發(fā)于中老年群體，其患病率隨著我國人口老齡化加劇呈逐漸升高趨勢，采用PCI治療可有效再通冠狀動脈，恢復(fù)心肌血流灌注，挽救瀕死心肌[12]。近年來國內(nèi)外均有報(bào)道指出PCI術(shù)后急性心肌梗死患者心肌組織仍得不到有效灌注，表現(xiàn)為心肌無復(fù)流，無復(fù)流患者發(fā)生MACE明顯增加，老年患者的預(yù)后更差[13]。

本研究通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象急性心肌梗死患者入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平均明顯高于未發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象患者，進(jìn)一步通過多因素分析發(fā)現(xiàn)上述因素均與急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生顯著相關(guān)。由此提示sLOX-1、sICAM-1、IL-17可能與急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生有關(guān)。sLOX-1是一種黏附分子，具有募集單個(gè)核白細(xì)胞的作用，促使斑塊炎性反應(yīng)及不穩(wěn)定性加重，其水平升高同時(shí)能增加脂代謝紊亂程度，最終促進(jìn)心肌細(xì)胞或者血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷[14]。sICAM-1屬于免疫球蛋白家族的主要成員，在機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展過程中有重要作用，其水平升高可大量激活白細(xì)胞釋放氧自由基和血管收縮物質(zhì)，導(dǎo)致血管痙攣，加重心肌缺血缺氧程度[15]。相關(guān)研究表明，sICAM-1是反映內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)及功能障礙的有效指標(biāo)[16-17]。IL-17是由活化T細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵參與成分[18]。研究證實(shí)IL-17能促進(jìn)心肌纖維化，造成心肌損傷、心肌收縮力降低，促進(jìn)心功能惡化[19-20]。筆者認(rèn)為，血清sLOX-1水平升高可加重急性心肌梗死患者心肌細(xì)胞或者血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，而血清sICAM-1、IL-17含量增加提示機(jī)體炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能障礙增加，患者術(shù)前心肌缺血缺氧程度更嚴(yán)重，缺血缺氧造成的心肌細(xì)胞損傷更多，PCI治療后心肌供血不能得到良好保障，從而增加無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，PCI治療后無復(fù)流急性心肌梗死患者SYNTAX評分均與入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平呈正相關(guān)，SYNTAX評分是根據(jù)冠狀動脈各種病變的部位、血管情況、病變的長度等因素綜合計(jì)算出的分值，分值越高提示患者狀態(tài)越差[21-22]。由此可見入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平水平越高急性心肌梗死患者病情越嚴(yán)重，與上述分析相符，證實(shí)了本研究結(jié)果的正確性。

基于上述研究結(jié)果，筆者推測入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17可用于預(yù)測急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，通過ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)預(yù)測PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的AUC均在0.7以上，具有一定預(yù)測效能，且各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的AUC達(dá)到0.915，預(yù)測效能更高，能更有效指導(dǎo)臨床完善治療方案。且本研究通過隨訪，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17聯(lián)合預(yù)測陽性患者隨訪1年MACE發(fā)生率高于聯(lián)合預(yù)測陰性患者，提示各指標(biāo)與急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后也具有一定關(guān)系。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)發(fā)病至血管再通時(shí)間、術(shù)前血流TIMI分級、病灶血管長度、SYNTAX評分均與急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生顯著相關(guān)，因此急性心肌梗死患者入院后應(yīng)盡早行PCI治療，盡量縮短發(fā)病至血管再通時(shí)間。術(shù)前積極評估患者血流TIMI分級、病灶血管長度及SYNTAX評分，根據(jù)評估結(jié)果合理調(diào)整治療方案，對預(yù)防PCI治療后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生同樣具有重要意義。

綜上所述，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生受多種因素影響，其中術(shù)前血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平升高可明顯增加PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期檢測上述指標(biāo)水平可為臨床預(yù)測急性心肌梗死患者PCI術(shù)后是否發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象提供重要參考。但本研究仍存在一定不足，如未探究血清sLOX-1、sICAM-1、IL-17水平在急性心肌梗死患者PCI圍術(shù)期中的變化趨勢，有待后續(xù)工作中進(jìn)一步探討。