腹腔鏡下宮頸癌根治術的療效及血清VEGF-C、Survivin水平變化研究

李 莉 段春紅 張惠淵

宮頸癌由子宮上皮細胞異常惡性增殖引起，系女性常見生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。早期宮頸癌多采用手術治療，廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結清掃是無生育要求宮頸癌患者治療首選術式[2]。既往常通過經(jīng)腹實施，術后并發(fā)癥發(fā)生風險高[3]。腹腔鏡手術因微創(chuàng)、術中出血少，術后恢復速度快，住院時間短等優(yōu)勢逐漸取代開腹手術推廣于結直腸癌[4]、婦科相關腫瘤等診療中[5]。但圍繞腹腔鏡根治術治療宮頸癌的安全性報道相對少見。血管內(nèi)皮生長因子C(VEGF-C)、腫瘤凋亡基因Survivin均為腫瘤侵犯、轉移中的關鍵因子[6]。其中VEGF-C可誘導淋巴管生成及擴散；Survivin蛋白高表達可提升細胞對抗各類刺激所誘導凋亡，目前已證實兩者與癌癥發(fā)生及轉歸存在密切聯(lián)系[7]。本研究現(xiàn)對79例行腹腔鏡或開腹根治術的宮頸癌患者手術指標及手術前后不同時間VEGF-C、Survivin水平及免疫功能進行對比，以評價腹腔鏡根治術治療早期宮頸癌的腫瘤學安全性，以期為宮頸癌治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年10月至2019年12月我院診治為早期宮頸癌(ⅠB～ⅡA期)且由同一團隊行宮頸癌根治術的79例患者的臨床資料。納入標準：手術病理證實為宮頸癌，均為鱗癌，滿足宮頸癌臨床分期ⅠB～ⅡA期標準[8]；影像學檢查未提示遠處轉移；心肝腎肺功能基本正常；無手術禁忌；可耐受氣腹；均由同一團隊實施手術；臨床資料完善。排除標準：有保留生育要求；宮頸殘端癌；其他原發(fā)腫瘤；宮頸癌臨床分期ⅡA期以上；嚴重心肝腎肺器質性功能異常；存在手術或麻醉禁忌；術前接受其他抗腫瘤或免疫指標；血液系統(tǒng)疾病；臨床資料不全。按手術方式分為腹腔鏡組(腹腔鏡宮頸癌根治術組，n=46)與開腹組(開腹宮頸癌根治術組，n=33)。腹腔鏡組年齡30～71歲，平均(48.2±10.1)歲；身高151～176 cm，平均(159.6±5.7)cm；體重40～76 kg，平均(57.9±10.2)kg；臨床分期：ⅠB1～2期36例，ⅡA1～2期10例。開腹組年齡30～70歲，平均(48.6±10.5)歲；身高150～176 cm，平均(160.1±6.2)cm；體重40～78 kg，平均(58.5±11.7)kg；臨床分期：ⅠB1～2期24例，ⅡA1～2期9例。兩組基礎資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組月經(jīng)干凈3～7 d進行手術，術前3 d口服抗菌藥物，術前2～3 d陰道沖洗，術前1 d清潔灌腸。腹腔鏡組常規(guī)全麻，取膀胱截石位，留置導尿管，可吸收線雙側宮角縫線懸吊子宮，依次向雙側腹壁提拉子宮，提供張力，暴露對側宮旁間隙。臍下緣置入10 mm Trocar置入0°腹腔鏡，建立二氧化碳氣腹，壓力13～14 mmHg，右下腹麥氏點，左側髂前上棘內(nèi)側1 cm分別置入5 mm Trocar、臍部等距離點置入5 mm或10 mm Trocar為操作孔，探查盆腔、腹腔鏡，高位結扎骨盆漏斗韌帶、超聲刀凝切圓韌帶，年輕宮頸癌需保留卵巢者切斷固有韌帶、輸卵管峽部，暴露子宮動脈主干，起始部雙極電凝，剪開闊韌帶后葉、直腸子宮凹陷腹膜將直腸下推，打開直腸間隙，離斷3 cm骶韌帶，近盆側切斷雙側圓韌帶，打開闊韌帶前葉、子宮膀胱反折腹膜，撐開輸尿管隧道，切斷膀胱宮頸韌帶，分離膀胱側窩，切斷主韌帶3 cm及陰道旁組織，游離宮頸及陰道上部，經(jīng)陰道自宮頸外口邊緣約3 cm處切開陰道壁，粗線環(huán)扎陰道，向外拉出子宮，系統(tǒng)性清掃盆腔淋巴結，根據(jù)術中情況選擇是否送檢腹主動脈旁淋巴結，無氣腹狀態(tài)下經(jīng)陰途徑離斷及縫合，留置盆腔乳膠引流管引流。開腹組留置導尿管，全身麻醉，經(jīng)下腹正中或左旁側縱行切口逐層開腹，探查盆腔、腹腔情況，行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃，方法同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標

①手術指標。記錄兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、切除陰道長度、術后肛門首次排氣時間、術后引流量、住院時間。②免疫指標觀察。術前、術后1 d、術后1周、術后1個月均采集外周靜脈血，肝素抗凝，采用美國Beckman coulter公司流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及自然殺傷細胞(NK)計數(shù)的變化。③腫瘤相關標志物水平。術前、術后1 d、術后1周、術后1個月均采集外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法測定VEGF-C、Survivin水平，試劑盒均購自瑞士羅氏公司，嚴格按照試劑使用說明進行操作。④并發(fā)癥觀察。均記錄兩組手術并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結果

2.1 手術情況

腹腔鏡組術中出血量少于開腹組(P<0.05)，肛門排氣時間、住院時間短于開腹組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 腫瘤相關標志物水平

兩組手術前后不同時間VEGF-C、Survivin水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腹腔鏡組術后1 d、1周VEGF-C、Survivin水平均低于開腹組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后腫瘤相關標志物水平比較

2.3 免疫指標

兩組手術前后不同時間CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，術后1周腹腔鏡恢復至正常范圍，開腹組術后1個月內(nèi)恢復至正常，腹腔鏡組術后1 d、1周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于開腹組(P<0.05)，兩組手術前后不同時間NK細胞比例變化比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術不同時間免疫指標對比

2.4 手術并發(fā)癥發(fā)生率

腹腔鏡手術總并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

早期宮頸癌常用開腹廣泛性子宮切除術配合淋巴結清掃治療，根治效果好，5年生存率達80%～90%[9-10]。但對機體創(chuàng)傷大，術后疼痛程度高，恢復速度慢，影響康復進程[11]。腹腔鏡手術切口小、并發(fā)癥少、存在快速康復等優(yōu)勢目前已逐漸推廣于臨床[12-13]。但對腹腔鏡根治術治療宮頸癌的根治效果及其腫瘤學安全性尚存在爭論。文獻報道，宮頸癌腹腔鏡根治術手術時間較開腹手術延長[14]。也有研究顯示，宮頸癌腹腔鏡手術時間與開放性手術無差別[15]。本研究中，腹腔鏡組手術時間略長于開腹組，但未呈現(xiàn)統(tǒng)計學差異，與Akin等[16]結論相似，表明腹腔鏡不會延長手術時間。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術中出血較開腹組少，肛門排氣時間及住院時間較開腹組短，這與以往研究結果[17]存在一致性，分析腹腔鏡出血少的原因主要與在腹腔鏡直視下進行手術具備視野放大的作用，可減少周圍組織誤傷，同時輔助應用能量器械止血效果好，故出血少；而腹腔鏡組肛門排氣時間及住院時間短主要與其微創(chuàng)優(yōu)勢有關，手術對腹腔干擾少，應激創(chuàng)傷小，術后胃腸道功能恢復速度快，故住院時間短。Raspagliesi等[18]認為，腹腔鏡手術淋巴結清掃數(shù)目不及開放手術。有學者提出，開腹宮頸癌根治術根治效果優(yōu)于腹腔鏡手術[19]。本研究中，腹腔鏡組與開放組手術切除范圍相似，手術切除陰道長度相近，淋巴結清掃數(shù)目相似，與上述結論存在差異，但與丁錦等[20]研究結果存在共性，提示腹腔鏡下淋巴結清掃可獲取與開腹手術相同的根治效果。

本研究結果還顯示，腹腔鏡組術后不同時間腫瘤相關標志物VEGF-C、Survivin水平均較開腹組低，以術后1 d、術后1周差異更明顯，VEGF-C、Survivin均為反映腫瘤侵襲性、浸潤、轉移的分子標志物，其中VEGF-C存在于胚胎發(fā)育初始階段所有內(nèi)皮細胞內(nèi)，特異性定位于淋巴管、小靜脈，尤其成熟淋巴管內(nèi)皮細胞內(nèi)VEGF-C含量高，早期動物試驗發(fā)現(xiàn)，VEGF-C可特異性促成區(qū)域淋巴結轉移，提升脈管通透性[21]。Survivin則為目前發(fā)現(xiàn)最強的凋亡抑制因子，Survivin異常高表達可通過多途徑誘導細胞凋亡，促進腫瘤進展[22]。已證實在食管癌、胃癌、肺癌等多種惡性腫瘤中均檢出Survivin高表達[23-24]。且Ditto等[25]發(fā)現(xiàn)，Survivin水平與癌癥進展、預后存在密切關聯(lián)。本研究結果顯示，腹腔鏡患者術后1 d、1周血清VEGF-C、Survivin水平較開腹組低，表明腹腔鏡組腫瘤學療效肯定，推測腹腔鏡手術微創(chuàng)，對機體內(nèi)環(huán)境影響小，免疫抑制程度輕，可更好地降低腫瘤相關標志物水平，提升腫瘤學療效。且本研究腹腔鏡宮腔鏡根治術在傳統(tǒng)腹腔鏡根治術上進行改良，使用免舉宮杯宮腔癌根治術，放棄舉宮杯，雙側宮角縫線懸吊子宮，充分顯露對側額宮旁間隙，達到與舉宮杯相似的視野暴露效果，同時該方式為無創(chuàng)懸吊，可減少子宮肌層斷裂、卵巢血管斷裂風險；且該術式術中無機械直接接觸、擠壓宮頸，切除子宮前配合使用粗線環(huán)扎陰道，避免腫瘤直接暴露腹腔，充分遵循無瘤原則，可充分確保手術切除范圍，避免腫瘤醫(yī)源性轉移，有肯定的腫瘤學效果。目前認為，癌癥術后復發(fā)、轉移、擴散與機體免疫功能密切相關[26-27]。外科手術作為應激性創(chuàng)傷事件可能造成機體不同程度免疫抑制，推測其可能為增加手術并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)的原因[28]。本研究對腹腔鏡組、開腹組患者細胞免疫指標進行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，術后1 d兩組細胞免疫水平皆有下降，腹腔鏡組術后1周恢復至正常范圍，而開腹組細胞免疫恢復速度較腹腔鏡組慢，這與Zargar-Shoshtari等[29]結論相同，提示開腹根治術與腹腔鏡根治術對宮頸癌患者術后短期均存在免疫抑制影響，突出表現(xiàn)為Th1/Th2調(diào)節(jié)失衡，輔助性T淋巴細胞數(shù)量減少，細胞毒性T細胞數(shù)量上升，CD4+/CD8+比值下調(diào)，但腹腔鏡組免疫抑制程度較開腹組輕，恢復速度快。此外，本研究中，腹腔鏡組手術并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組低，這與詹銀珠等[30]結論相同，主要與開腹組術中腹腔長時間暴露，創(chuàng)口長期受疼痛刺激，術后需長期臥床，故感染相關并發(fā)癥發(fā)生風險高，血栓性并發(fā)癥發(fā)生率增加。

綜上，腹腔鏡根治術治療宮頸癌微創(chuàng)、術中出血少、術后恢復速度快，根治效果與開腹手術相同，且對機體免疫狀態(tài)影響小，可明顯下調(diào)血清VEGF-C、Survivin水平，減少手術并發(fā)癥，安全可行。但本研究樣本數(shù)量有限，且尚未對遠期療效展開評估，存在一定的局限性，后續(xù)需進一步擴充樣本量，延長觀察時間，評估腹腔鏡宮腔鏡根治術遠期價值。