急性心肌梗死患者入院血清鉀與院內(nèi)死亡率的關(guān)系

毛玉琳，王芳，陳述，紀軍，徐冰，張晶，何勝虎

電解質(zhì)鉀（K+）在細胞代謝，電傳導和膜興奮性中起重要作用，細胞內(nèi)和細胞外鉀（K）水平的變化影響心肌細胞靜息膜電位的電生理特性，從而影響整個心臟沖動的產(chǎn)生和傳導以及心肌的收縮性[1,2]。生理條件下，細胞外血清鉀水平在3.5～5.1 mmol/L范圍內(nèi)，通過腎臟消除和鈉-鉀ATP酶泵活性來維持。如果這些機制無法補償鉀失衡，可導致低鉀血癥（血清K+＜3.5 mmol/L）或高鉀血癥（血清K+＞5.1 mmol/L）。曾有研究顯示，急性心肌梗死（AMI）患者的低鉀血癥與室性心律失常的風險有關(guān)。因此曾有STEMI管理指南，建議（Ⅰ類）保持K水平＞4.0 mEq/L[3]。然而近年來研究一致報道，AMI患者中鉀水平的降低和增加（包括在正常范圍內(nèi)）都與短期和長期隨訪期間的死亡率增加和其他不良結(jié)局相關(guān)。而急性心肌梗死患者鉀水平降低或升高與不良預后相關(guān)的病理生理機制尚不清楚?？赡芘c急性心肌梗死致全身性代謝改變引起血鉀變化，導致心臟傳導及收縮障礙相關(guān)[4]，或與血鉀波動引起缺血的嚴重程度相關(guān)[1]。血鉀波動與代謝嚴重程度密切相關(guān)，迄今為止，鉀波動的預后意義尚未得到研究。本研究通過對比不同血鉀水平AMI患者院內(nèi)死亡率，分析血鉀水平與AMI死亡率的關(guān)系，為AMI患者臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2017年12月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的經(jīng)臨床確診為急性心肌梗死患者611例，其中男性426例，女性175例。所有病例均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會對急性心肌梗死以下診斷標準中至少兩條：缺血性胸痛臨床表現(xiàn)；心電圖出現(xiàn)典型AMI動態(tài)演變圖形；血清中心肌壞死標記物濃度的動態(tài)演變。排除標準：嚴重肝、腎功能損傷（血清肌酐≥451 μmol/L、child-pugh評分≥10）；惡性腫瘤；甲狀腺功能異常；臨床資料不全。

1.2 研究方法根據(jù)入院血鉀濃度分為3組，A組（血鉀＜3.5 mmol/L）；B組（3.5 mmol/L＜血鉀＜4.5 mmol/L）；C組（血鉀＞4.5 mmol/L），收集611例患者的一般資料，主要包括（年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿?。?、檢驗指標（入院時血鉀、血肌酐、血糖）、院內(nèi)并發(fā)癥（院內(nèi)病死率、心力衰竭新發(fā)或加重、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心肌缺血）。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較A、B、C組三組患者男女性別比均大于1，且C組＞B組＞A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組入院肌酐較A、B組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但在高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史等方面，三組患者無明顯差異（表1～2）。

表1 三組AMI患者檢驗指標比較

2.2 不良心血管事件的比較三組住院期間心血管不良事件比較，A組、C組患者院內(nèi)死亡率、嚴重心律失常發(fā)生率均高于B組，A、C組院內(nèi)死亡率分別為7.8%、7.1%，B組為2.3%，C組的嚴重心律失常發(fā)生率最高為10.7%，且心律失常類型均為室速室顫，A、B組分別為4.4%、3.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。心力衰竭新發(fā)或加重、心肌梗死再梗、再發(fā)心肌缺血與血鉀關(guān)系均無統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 三組AMI患者一般資料比較

表3 三組AMI患者住院期間不良心血管事件

3 討論

本研究顯示在AMI患者中，男性發(fā)病率顯著高于女性，這與國內(nèi)外研究一致。且血鉀偏高（血鉀＞4.5 mmol/L）患者中男性比例最高。血鉀偏高的患者肌酐水平偏高，可能與腎功能異常引起血鉀、肌酐異常的改變有關(guān)。另外，低血鉀（血鉀＜3.5 mmol/L）、血鉀偏高（血鉀＞4.5 mmol/L）均會導致院內(nèi)死亡率、嚴重心律失常發(fā)生率升高，其中血鉀偏高心律失常發(fā)生率最高，且均為室速室顫。這些可能與血鉀改變引起生物電狀態(tài)失衡有關(guān)，可能是通過影響心肌靜息膜電位、復極、相對不應時間、傳導速度、心臟對缺氧的反應受損、可能的鈣代謝受損以及對兒茶酚胺的收縮和舒張反應[5]。AMI患者中，AMI誘導的應激導致全身性代謝如兒茶酚胺，游離脂肪酸，葡萄糖等血漿濃度改變，過量釋放兒茶酚胺等代謝產(chǎn)物刺激鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移[6]，低鉀血癥由于細胞超極化，心肌靜息電位增加，自動性和興奮性增加，引起心律失常。另外低鉀血癥的發(fā)生與AMI患者的梗死時間、部位和面積密切相關(guān)，嚴重影響AMI患者的預后，影響患者院內(nèi)死亡率[7]。而高鉀血癥對心臟傳導系統(tǒng)具有抑制作用，又能使自律細胞節(jié)律性增強，因此高血鉀一方面引起竇性心律減慢，一方面又能誘發(fā)快速性室性自主心律，最終引起心動過速或室顫[8-10]。

臨床血鉀正常范圍為3.5～5.1 mmol/L間，而本文研究得出血鉀＞4.5 mmol/L或＜3.5 mmol/L則院內(nèi)死亡率升高，同時血鉀＞4.5 mmol/L心律失常率也升高。很多國內(nèi)外相關(guān)研究也證明了在AMI患者中，鉀水平的升高和降低都與不良預后（即較高的室性心律失常風險和死亡率）相關(guān)[5,11,12]。Liang等回顧性分析了6613例被診斷為ST段抬高心肌梗死（STEMI）且無腎功能不全的患者，顯示血鉀水平在4.0～4.5 mmol/L間30 d死亡率最低，而血鉀水平為4.5～5.0的患者30 d死亡風險顯著增加（HR=1.52，95%CI：1.17～1.98；P＜0.05），而大于5.0風險更高（HR=1.80，95%CI：1.22～2.66；P＜0.05）[13]。Hui等[14]通過Meta分析研究得出結(jié)論：較低（＜3.5 mmol/L）和較高（＞4.5 mmol/L）血清鉀水平與AMI患者死亡風險增加有關(guān)。在AzinAlizadehasl等研究中，29.1%低鉀血癥患者發(fā)現(xiàn)室性心動過速（VT），而正常血鉀患者為17.8%。此外，低鉀組的總死亡率高于正常血鉀組（20.6% vs. 16.9%）[15]。因此，血鉀波動是AMI患者死亡率和預后不良的重要預測指標。研究顯示，AMI患者血清鉀在3.5～4.5 mmol/L間，院內(nèi)死亡率較低，嚴重心律失常發(fā)生率有一定下降，與這些研究結(jié)果基本一致。

但也有人提出質(zhì)疑，Shiyovich等也注意到AMI患者預后不良和血清K+水平低，可歸因于他們的合并癥（如高血壓、心力衰竭等）的相關(guān)干預，而不一定是血鉀改變引起的潛在致心律失常[16]。Barkas等指出血鉀與心?；颊咚劳雎实年P(guān)系值得商榷[17]。雖然大量觀察報告也表明血清K水平與AMI預后間存在密切關(guān)系[18,19]，但具體機制仍需探索。結(jié)合目前研究，臨床密切監(jiān)測AMI患者血清K+水平，特別是那些有其他合并癥的AMI患者，及時干預血清K的異常，將血鉀控制在合理安全范圍內(nèi)具有重要意義。

本研究局限性在于：系單中心回顧性研究，所選病例僅限于就診于江蘇省蘇北人民醫(yī)院患者且病例數(shù)量有限；此外，由于AMI患者往往合并高血壓、心衰等基礎(chǔ)病，長期使用ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑等藥物，對血清K+具有一定影響[18,20]，有待更大樣本量、更長隨訪時間、多中心的試驗進一步研究，為優(yōu)化急性心肌梗死患者治療方案提供思路。