PBL聯(lián)合MDT教學模式在重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用研究

周藝蕉 朱 敏 楊春燕 蘇美仙 胡 強 李思宏

（1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學科 云南昆明 650101；2.德宏州人民醫(yī)院麻醉科 云南昆明 678400）

重癥醫(yī)學（critical care medicine，CCM）是一門專門研究各種危及人類生命的急慢性疾病的發(fā)生、診斷、治療方法的學科，為了得到更快、更好地引導規(guī)培醫(yī)師能夠適應急診重癥醫(yī)學科的診療模式，我們分別采取了兩種教學模式帶教，即傳統(tǒng)教學模式和基于問題導向的教學法（problem based learning，PBL）聯(lián)合多學科會診（multi-disciplinary treatment，MDT）的教學模式。下面將回顧并整理我科2016年9月至2021年6月286名規(guī)培醫(yī)師在兩種不同教學模式下通過形成性評價所取得的考核成績和帶教滿意度調(diào)查，并對其做出分析，匯報如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

回顧昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學科2016年9月至2021年6月所接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的286名規(guī)培醫(yī)師在傳統(tǒng)教學模式和PBL聯(lián)合MDT教學模式下的考核成績和帶教滿意度調(diào)查，在我科規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間均為2個月。隨機將醫(yī)師分為2組，傳統(tǒng)教學模式組（T-T組）136人，其中男性40人，女性96人，平均年齡（23.2±0.48）歲，PBL聯(lián)合MDT教學模式組（P+M組）150人，其中男性48人，女性102人，平均年齡（23.1±0.52）歲。兩組規(guī)培醫(yī)師進行了性別、年齡比較，無任何統(tǒng)計學的差異（P＞0.05）。兩組的帶教老師均是接受正規(guī)的培訓、取得住培教師資格證書及重癥5C資格證書的三年以上主治醫(yī)師。

（二）研究方法

傳統(tǒng)教學模式主要根據(jù)患者的病情、規(guī)培醫(yī)師的需求，使用教學查房、PPT等形式進行病例分析、疑難病例討論、死亡討論等教學方法進行帶教。PBL聯(lián)合MDT教學模式是在傳統(tǒng)教學模式的基礎上，每兩周選擇一個病例，提前3天讓規(guī)培醫(yī)師以PPT的形式準備患者的主訴、現(xiàn)病史、相關檢查及檢驗、初步診斷、治療方案，帶教老師提前以提問的方式引導規(guī)培醫(yī)師該病例MDT所涉及的問題，讓規(guī)培醫(yī)師進行查閱相關資料文獻，之后科室邀請與該病例相關專業(yè)學科的醫(yī)師以圓桌會議形式對病例進行MDT分析討論，最終患者主管醫(yī)師進行總結歸納目前診治流程是否需要調(diào)整，以MDT的形式讓規(guī)培醫(yī)師對重癥醫(yī)學疾病加深認識，對病例個性化診治進行深度學習。規(guī)培結束前一周對規(guī)培醫(yī)師進行考核，具體包括重癥醫(yī)學基礎理論知識及重癥醫(yī)學基本操作考試，規(guī)培醫(yī)師填寫帶教滿意度調(diào)查問卷。

（三）統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件對所有相關數(shù)據(jù)進行應用統(tǒng)計學的分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.規(guī)培醫(yī)師在重癥醫(yī)學的基礎理論知識及重癥醫(yī)學基本操作考試得分對比，P+M組的考試成績都顯著優(yōu)于T-T組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)師重癥醫(yī)學基礎理論知識考試及重癥醫(yī)學基礎操作考試得分比較（±s）

表1 兩組醫(yī)師重癥醫(yī)學基礎理論知識考試及重癥醫(yī)學基礎操作考試得分比較（±s）

2.規(guī)培醫(yī)師對帶教滿意度調(diào)查問卷比較，P+M組滿意度明顯高于T-T組（P＜0.05），P+M組中很滿意占比最高，達44%；而T-T組一般滿意占比最高，達40.44%，見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師滿意度調(diào)查 單位：例（%）

三、結束語

重癥醫(yī)學是一門以病理生理學為基礎，涉及循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，是培養(yǎng)綜合能力強、知識面廣、操作業(yè)務水平高、發(fā)展迅速的一門新興的綜合性學科。2008年7月才被國家審批成為臨床醫(yī)學的下屬二級學科專業(yè)。隨著社會發(fā)展及人民生活水平的提高，人們對疾病的認知、預后較前有所提高，特別是結合2002年非典、2020年新型冠狀病毒的影響，重癥醫(yī)學在突發(fā)自然災害及重大公共衛(wèi)生事件期間凸顯了舉足輕重的地位。2014年首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)中重癥醫(yī)學并未被納入，很多重癥醫(yī)學科的碩士生、博士生導師選擇從麻醉學、急診醫(yī)學、全科醫(yī)學領域來招生，而大多數(shù)選擇了重癥醫(yī)學專業(yè)的碩士、博士在畢業(yè)后都需要通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核合格之后才能成為一名臨床醫(yī)師。在學科特殊性與時代需求下，2020年很多高等院校才得以建立重癥醫(yī)學科專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，并逐步試行。

由于重癥醫(yī)學這門課程在本科階段只針對麻醉專業(yè)醫(yī)學生開放，很對規(guī)培生進入臨床工作前期從未接觸過重癥醫(yī)學。重癥醫(yī)學科與其他?？浦g存在很大差異，其直接入院及轉(zhuǎn)入的患者均屬急、危、重癥，涉及多器官、多系統(tǒng)及各個學科，在進行診斷、監(jiān)測、治療等過程中可能需要涉及很多有創(chuàng)或無創(chuàng)操作，這就要求重癥醫(yī)學科的醫(yī)護人員必須具備扎實的醫(yī)學基本理論、動手能力、多學科的學習能力、綜合評估診療能力[1]，很多規(guī)培醫(yī)師適應能力弱，從專科輪轉(zhuǎn)到重癥醫(yī)學科后，由于重癥醫(yī)學科所收治患者的多樣性、病情急危重的異變性要求對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的每一名醫(yī)師的培養(yǎng)必須嚴格，總覺得難以適應。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是在普通醫(yī)學院校的畢業(yè)生完成五年的全部本科教育后，以住院醫(yī)師的身份在具有規(guī)培認證的基地接受以培養(yǎng)臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，主要內(nèi)容是臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修專業(yè)課，是一條醫(yī)學繼續(xù)教育的必經(jīng)之路。我國目前醫(yī)學院校在本科及研究生階段缺乏重癥醫(yī)學相關專業(yè)知識的培訓，導致很多醫(yī)師進入臨床工作對膿毒癥、休克的分類等知識點混淆，對血管活性藥物運用較差，對呼吸機調(diào)節(jié)、中心靜脈穿刺等基本技能操作掌握較薄弱。對無論今后是選擇內(nèi)科或外科專業(yè)的醫(yī)學生而言，掌握急危重癥患者的早期疾病評估尤為重要，可以有效地使其起到對急危重癥疾病的早期評估發(fā)現(xiàn)、早期準確診斷、早期對癥治療的作用，減輕疾病發(fā)展的程度，降低患者的死亡率。然而內(nèi)科及外科專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師剛進入重癥醫(yī)學科，理解困難、重癥基礎知識薄弱、內(nèi)容廣為面臨的主要問題[2]。要如何在短時間內(nèi)培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師適應重癥醫(yī)學科的氛圍，并自主去學習專業(yè)基礎知識和技能一直都是住院醫(yī)師規(guī)范化教學模式想要達到的目標。

傳統(tǒng)教學模式主要以大課老師授課為主，醫(yī)學和其他專業(yè)不同的地方就在于當醫(yī)學生進入臨床實習之后，面對病情復雜的患者，不再是按著書本將知識點一個一個地套在患者身上，而是將病理生理學、診斷學、內(nèi)科學、外科學、重癥醫(yī)學、藥理學等多門學科融會貫通，根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史等進行病例分析。比較起醫(yī)學大課而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的傳統(tǒng)教學模式多以規(guī)培醫(yī)師為主體，自主對患者進行診斷、治療，帶教老師則負責監(jiān)督、指導并指出診療的偏差或錯誤，但由于醫(yī)學二級學科的專業(yè)知識匱乏、教學模式形式單一、醫(yī)療工作繁瑣，規(guī)培醫(yī)師往往缺乏積極性和主動性，消磨醫(yī)師學習的熱情，最終可能導致輪轉(zhuǎn)各個科室只是完成規(guī)培任務，并沒有學習到各個輪轉(zhuǎn)科室的專業(yè)基礎知識和技能。

PBL教學法是以實際問題為導向進一步研究分析的模式，目前我國普通高等院校本科教育中很早就已經(jīng)開始并得到適用，主要是基于規(guī)培醫(yī)師為中心，在帶教老師的引導下，[3]通過對疑難病例進行小組討論，發(fā)現(xiàn)實際存在的問題，思考并解決問題，從而達到學習的目的。這種教學法充分發(fā)揮了規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中主動性，挖掘更多的潛力。

MDT模式由美國安德森醫(yī)院自主創(chuàng)立，多個學科專家聯(lián)合協(xié)作共同運用于患者的某種疾病的診療模式。在常規(guī)醫(yī)療過程中，對于疑難病例、急危重癥病例絕大多數(shù)科室會采取多學科協(xié)同會診，[4]讓臨床醫(yī)生從既往單一的診療方式過渡到綜合評估多器官、多系統(tǒng)、多學科，權衡治療利弊，最終采納針對該患者的個性化治療，上述這種會診模式即為MDT模式。在教學方面，規(guī)培醫(yī)師來自不同科室，對于重癥醫(yī)學科疾病的認識首先從自身專業(yè)出發(fā)，以PBL聯(lián)合MDT教學模式能讓醫(yī)師自主地參與到疾病診治中，問題為導向結合多學科專業(yè)知識，以培養(yǎng)全方位的醫(yī)學人才。

在本次傳統(tǒng)教學模式與P+M教學模式研究比較中，經(jīng)過兩個月重癥醫(yī)學科規(guī)范化培訓，從規(guī)培醫(yī)師的重癥醫(yī)學基礎理論知識及操作考試得分來看，P+M教學模式均高于傳統(tǒng)教學模式，說明新型的教學模式能夠提高規(guī)培醫(yī)師的學習適應能力，能更全面地掌握重癥醫(yī)學的基本理論和操作。部分規(guī)培醫(yī)師評價，P+M教學模式不僅把原本枯燥乏味的醫(yī)學知識通過病例串聯(lián)到一起，在今后的工作中遇到類似的病例可以起到借鑒的作用；而且MDT匯集多學科不同老師，每個人看待同一個病例對醫(yī)療、教學、科研的角度又各不相同，能學到的方式方法更多，調(diào)動了輪轉(zhuǎn)各科室學習的熱情；也讓規(guī)培醫(yī)師更清楚地認識到今后自己定科方向和奮斗目標。從規(guī)培醫(yī)師對帶教老師的滿意度調(diào)查問卷來看，P+M組滿意度明顯高于T-T組（P＜0.05），其中P+M組中很滿意占比最高，達44%，這說明規(guī)培醫(yī)師對新型教學模式的認可，值得推廣到醫(yī)院其他科室試用。

PBL聯(lián)合MDT教學模式與小班課堂類似，帶教老師會根據(jù)規(guī)培醫(yī)師不同的臨床專業(yè)方向?qū)ふ抑髟\斷與其匹配的病例[5]，首先讓規(guī)培醫(yī)師在自身專業(yè)知識方面得到充分發(fā)揮，同時又讓他們學到重癥醫(yī)學知識及病例所涉及到其他學科的知識和內(nèi)容，充分發(fā)揮了MDT的五個主要特點“專業(yè)、分級、互動、優(yōu)化、快速”[6]，有利于促進規(guī)培醫(yī)師邏輯思維的發(fā)散，提高他們醫(yī)學自主學習興趣[7]，加強了醫(yī)患、醫(yī)護、醫(yī)醫(yī)之間的溝通能力，構建良好的診斷思維，確立健全的治療模式，并對其未來臨床工作具有重要意義。在PBL聯(lián)合MDT教學模式下，還有利于把一些特殊病例收集起來做科研、學術交流。目前三甲醫(yī)院大多要求醫(yī)務工作者醫(yī)、教、研三駕馬車并駕齊驅(qū)，在這種新型的教學模式下，讓多學科共同發(fā)展、共同進步，共同提高醫(yī)療、教學、科研水平。

綜上所述，PBL聯(lián)合MDT教學模式運用于重癥醫(yī)學臨床教學中可明顯提高規(guī)培醫(yī)師的理論知識及操作考試成績，規(guī)培醫(yī)師滿意度高，教學質(zhì)量得到提升，值得在重癥醫(yī)學科積極推廣。