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    老年股骨頸骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)測模型的構(gòu)建

    2021-10-08 00:57:48陳修佳
    關(guān)鍵詞:二聚體股骨頸置換術(shù)

    陳修佳,冷 冰

    (北華大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 吉林 132011)

    股骨頸骨折是一種典型的骨質(zhì)疏松性骨折,約占全身骨折的9%~15%,占老年人群髖部骨折的40%~50%[1-2].據(jù)統(tǒng)計,股骨頸骨折的患者1 a內(nèi)死亡率可達15.6%~25.4%,還有17.8%~37%部分或完全喪失了獨立性[2-4].不同于股骨粗隆間骨折所具備的高骨愈合率以及更好的手術(shù)效果,股骨頸骨折進行內(nèi)固定后,有3%~5%的可能性發(fā)生股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head,ANFH),大部分患者需要再次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[5].由于一些并存的醫(yī)療條件(高齡、血液黏稠)、并發(fā)癥(高血壓、心臟病、周圍性血管疾病、腦血管疾病)或風(fēng)險因素(創(chuàng)傷、手術(shù)、肢體制動),股骨頸骨折的患者術(shù)后極易發(fā)生靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)[6].因此,本研究旨在探索老年股骨頸骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后新發(fā)VTE的危險因素,并采用Logistic回歸分析建立風(fēng)險預(yù)測模型,進而預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后新發(fā)VTE高風(fēng)險人群,指導(dǎo)對此類患者的管理及防治,提高患者生活質(zhì)量.

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選取2018年1月1日—2021年3月31日北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨科診治的因股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者101例作為研究對象,其中,男25例,女76例,年齡65~99歲,平均(75.18±8.30)歲.術(shù)后新發(fā)的VTE患者25例為VTE組,76例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)VTE的患者為對照組.

    納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線或CT確認(rèn)為股骨頸骨折;手術(shù)方式選擇為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Hemi-arthroplasty,HA)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty,THA).

    排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≤65歲;術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在VTE的患者;應(yīng)用抗凝藥物治療,伴有出血性疾病或活動性出血者;存在惡性腫瘤或者肝腎功能不佳者;多發(fā)性損傷者;存在遺漏重要輔助檢查者;術(shù)中死亡或術(shù)后非VTE致死病例.

    1.2 研究方法

    利用住院患者信息管理系統(tǒng)收集2018 年1月1日—2021年3月31日北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的所有患者,并根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究樣本.根據(jù)EpiData3.1軟件編制調(diào)查問卷,內(nèi)容包括基礎(chǔ)信息(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI))、既往病史(高血壓、糖尿病)、實驗室數(shù)據(jù)(白蛋白、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間)、臨床數(shù)據(jù)(麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后是否輸血、是否應(yīng)用骨水泥、術(shù)后是否應(yīng)用藥物預(yù)防血栓、術(shù)后是否按照計劃完成主動及被動功能鍛煉)、Caprini評分、深靜脈血栓(DVT)指數(shù).

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者的一般資料

    與對照組比較,VTE組的DVT評分及Caprini評分較高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組患者糖尿病、應(yīng)用骨水泥、進行主動及被動功能鍛煉構(gòu)成比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).見表1.

    2.2 老年患者THA或HA術(shù)后靜脈血栓栓塞癥危險因素Logistic回歸分析

    將單因素分析中對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對發(fā)生VTE有影響的因素(Caprini評分、DVT指數(shù)、糖尿病、應(yīng)用骨水泥、進行主動及被動功能鍛煉)作為自變量,并以是否發(fā)生術(shù)后VTE作為因變量(1:發(fā)生;0:未發(fā)生)進行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:糖尿病、應(yīng)用骨水泥、Caprini評分是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的危險因素(P<0.05),而主、被動功能鍛煉是術(shù)后發(fā)生VTE的保護因素(P<0.05).見表2.

    表2 THA或HA術(shù)后VTE危險因素Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors of VTE after THA or HA

    表1 兩組患者一般資料Tab.1 General information of two groups

    2.3 繪制ROC曲線及分析

    以預(yù)測模型公式計算出的截斷值作為檢驗變量,以實際術(shù)后是否新發(fā)VTE作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線(見圖1).結(jié)果顯示曲線下面積(AUC)=0.970(95% CI:0.941~0.999).根據(jù)ROC曲線計算出約登指數(shù)的最大值為0.868,此時該模型靈敏度為96.0%,特異度為90.8%,截斷值為-0.863 5.Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果顯示:模型的預(yù)測效能為91.09%[(75+17)/101],說明模型擬合良好.見表3.

    圖1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)測模型的ROC曲線Fig.1 ROC curve of VTE prediction model after hip replacement in elderly patients

    表3 Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果Tab.3 Hosmer-Lemeshow test results

    3 討 論

    老年患者由于骨量丟失,骨質(zhì)強度下降,會發(fā)生不同程度的骨質(zhì)疏松,使老年人不僅容易發(fā)生骨折,骨折的愈合時間也相應(yīng)延長,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后感染、壓力性損傷、VTE等)也影響患者的預(yù)后.調(diào)查顯示:老年患者行THA或HA治療后,并發(fā)癥的發(fā)生率可達15%~40%,其中以VTE術(shù)最為顯著.有研究[7]表明:行THA治療的老年患者,其術(shù)后10 d內(nèi)VTE發(fā)生率可達12.6%.

    血栓形成主要是由于血液淤滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)所導(dǎo)致的.本研究結(jié)果顯示:糖尿病、應(yīng)用骨水泥、Caprini評分是老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后新發(fā)VTE的危險因素,規(guī)律進行主動及被動功能鍛煉是保護因素.HU Liang等[8]發(fā)現(xiàn):血小板表面存在有P2Y12這種受體,當(dāng)P2Y12與ADP結(jié)合后可以激活血小板,促使血小板聚集,加速VTE的產(chǎn)生.FRANCESCO F等[9]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的血小板有大量的P2Y12,這說明糖尿病患者比血糖正常的人更易產(chǎn)生血栓.也有學(xué)者[10]經(jīng)過實驗發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血稠,血液流動速度更為緩慢,易造成靜脈瘀血,靜脈瘀血后局部組織缺氧、凝血酶聚集、細胞破壞釋放出的血清素和組織胺均可增加VTE發(fā)生的概率.有研究[11]顯示:術(shù)中使用骨水泥會增加脂肪以及骨髓栓子進入血管的概率,增大術(shù)后新發(fā)VTE的可能.CLARKe M T等[12]的研究表明:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用骨水泥的患者,術(shù)后產(chǎn)生的血栓長度要大于未應(yīng)用骨水泥的患者.這些研究結(jié)果均提示應(yīng)用骨水泥為發(fā)生VTE的危險因素之一.通過使用Caprini血栓風(fēng)險評估量表對患者可能發(fā)生VTE的危險因素進行評分,可將患者的VTE發(fā)生風(fēng)險分為低危(0~1分)、中危(2分)、高危(3~4分)和極高危(≥5分)4個等級.許多學(xué)者[13-14]已經(jīng)證實了該量表的可行性,有實驗[14]也證明了術(shù)后發(fā)生VTE的患者Caprini評分明顯高于未發(fā)生者,這一結(jié)論與本研究結(jié)果相吻合.在本研究中,術(shù)后規(guī)律鍛煉是THA或HA術(shù)后VTE形成的保護性因素.TANG Ju等[15]研究表明:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在專業(yè)指導(dǎo)下早期進行規(guī)律的主動及被動功能鍛煉是防止VTE發(fā)生的有效方式,但臨床中需要醫(yī)生給予患者正確的指導(dǎo).

    目前,臨床上通常采用預(yù)測VTE的指標(biāo)是D-二聚體,其靈敏度高,方便快捷,但特異度低,多種因素均可造成D-二聚體的升高(創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、手術(shù)應(yīng)激等),故其結(jié)果的可靠性欠佳.本研究中,VTE組與對照組比較,D-二聚體指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這可能因創(chuàng)傷應(yīng)激等因素導(dǎo)致兩組D-二聚體水平均有所升高.本研究中引入了DVT指數(shù)(0.12(mg/L)/歲×年齡(歲)+0.45×D-二聚體水平(mg/L)),探討DVT指數(shù)與VTE發(fā)生的相關(guān)性.NORIO I等[16]研究發(fā)現(xiàn):當(dāng)DVT指數(shù)<8.15時,VTE的發(fā)生率大大下降,但本次實驗所計算得出的DVT指數(shù)均>8.15,考慮該結(jié)果可能受D-二聚體的影響.ZHU Y等[17]研究顯示:時間長且出血量較大的手術(shù),由于手術(shù)制動時間長,會增大對組織的損傷,同樣也會增加VTE的發(fā)生概率,這與本研究結(jié)論有所不同,考慮與樣本選擇偏倚有關(guān).

    據(jù)調(diào)查,因股骨頸骨折需行髖關(guān)節(jié)置換的患者中,術(shù)后存在DVT的占56%,其中術(shù)前存在DVT的約占一半[18].且SONG Kai等[19]的研究表明:有2/3術(shù)后新發(fā)DVT的患者在手術(shù)前已經(jīng)存在血栓.如果已經(jīng)發(fā)生DVT的患者能給予早期治療其手術(shù)結(jié)果以及預(yù)后會有所不同.

    本研究基于糖尿病、應(yīng)用骨水泥、Caprini評分、功能鍛煉建立老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)測模型,該模型的AUC=0.970、靈敏度為96.0%,特異度為90.8%,具有良好的特異性和敏感性,臨床應(yīng)用價值較高.應(yīng)用Hosmer-Lemeshow進行檢驗,模型的預(yù)測效能為91.09%[(75+17)/101],說明模型擬合良好.本研究屬于單中心研究,樣本量相對較少,這些均可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差.今后將通過擴大樣本量,完善老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)測模型,以期幫助骨科醫(yī)師預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后新發(fā)VTE高風(fēng)險人群,更好地指導(dǎo)臨床工作.

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