影響急性腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

陳 敏，馮 靈，汪 銳，涂雙燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

近年來(lái)，由于生活方式以及飲食習(xí)慣改變，急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)發(fā)病率逐年上升，雖然對(duì)此類患者的治療水平不斷提高，但由于存在治療時(shí)間窗，患者殘疾率以及死亡率一直居高不下[1-2].ACI患者靜脈溶栓是其首選治療方式，雖然其可以經(jīng)由靜脈注入纖溶酶原激活劑促進(jìn)血栓溶解，使堵塞血管再通，誘使腦組織循環(huán)恢復(fù)，進(jìn)而減輕腦組織損傷，但是患者治療后較易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)，是溶栓治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為8.5%～30.0%[3-4].HT癥狀與患者出血量相關(guān)性較大，少量出血未見(jiàn)顯著癥狀，大量出血會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、頭痛、失語(yǔ)、嘔吐等，促使神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重，情況嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生腦疝及死亡，HT已經(jīng)成為ACI溶栓治療中斷、失敗的重要原因[5-6].目前，相關(guān)研究主要針對(duì)的是ACI靜脈溶栓治療后HT危險(xiǎn)因素分析，旨在預(yù)防HT發(fā)生，但是針對(duì)ACI靜脈溶栓治療后HT患者預(yù)后影響因素研究相對(duì)缺乏.因此，為改善ACI靜脈溶栓治療后HT患者預(yù)后情況，本研究對(duì)收治的ACI靜脈溶栓治療后HT患者相關(guān)資料進(jìn)行探討，分析HT患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素.

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月—2020年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的150例ACI患者，并對(duì)患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中，男89例，女61例；年齡39～79歲，平均(57.12±11.63)歲；病程0.8～6 h，平均(3.01±0.86)h.

納入標(biāo)準(zhǔn)：ACI病情診斷符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且由實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查證實(shí)；病程不足6 h，入院后接受靜脈溶栓治療；溶栓治療前用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表[8](National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分超過(guò)4分；溶栓治療后3 d復(fù)查腦組織CT或MRI證實(shí)存在HT[9]；患者所有資料完整.

排除標(biāo)準(zhǔn)：溶栓前即已存在顱內(nèi)出血；非靜脈溶栓治療者；存在肝臟、心臟以及腎臟等器官功能異常；溶栓治療期間服用過(guò)影響心率或者血壓藥物；存在凝血功能障礙或者血小板計(jì)數(shù)異常.

1.2 方 法

1.2.1 資料收集

通過(guò)查閱患者病歷獲得患者臨床資料以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)資料，臨床資料主要有性別、年齡、體質(zhì)量、病程、吸煙史、飲酒史、糖尿病(明確診斷為糖尿病或者餐后2 h血糖水平不低于11.2 mmol/L或者空腹血糖水平不低于7.0 mmol/L)、高脂血癥(低密度脂蛋白水平超過(guò)3.37 mmol/L或總膽固醇水平超過(guò)6.2 mmol/L或/和甘油三酯超過(guò)2.3 mmol/L)、高血壓(舒張壓超過(guò)90 mmHg或/和收縮壓不低于100 mmHg)、房顫，入院前是否行降脂、抗凝以及抗血小板治療者，入院時(shí)NIHSS評(píng)分.腦梗死分型有心源性腦梗死、大動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死、小動(dòng)脈閉塞性腦梗死、不明原因性腦梗死、其他明確原因腦梗死[10].

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括溶栓前餐后2 h血糖水平、空腹血糖、低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)等.

影像學(xué)檢查：入院時(shí)顱腦CT檢查梗死灶以及HT情況，梗死部位(皮質(zhì)、皮質(zhì)下).HT類型分為出血性梗死(hemorrhagic Infarction，HI)與腦實(shí)質(zhì)出血(parenchymal hemorrhage，PH)型[9]；HT部位分為深部HT與非深部HT.

1.2.2 預(yù)后情況評(píng)估

患者治療后3個(gè)月應(yīng)用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[11]評(píng)估其預(yù)后，其總分為6分，分?jǐn)?shù)高低與患者預(yù)后情況成反比，預(yù)后良好為≥0分且<3分，預(yù)后不良為≥3分且≤6分.

1.3 觀察指標(biāo)

ACI患者靜脈溶栓治療HT預(yù)后危險(xiǎn)因素單因素與多元logistic回歸分析；危險(xiǎn)因素對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值分析.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同預(yù)后患者臨床特征

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者在性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、高血壓、腦梗死分型、他汀藥物應(yīng)用、抗血小板藥物應(yīng)用、空腹血糖、餐后2 h血糖、低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、舒張壓、收縮壓、纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、INR、梗死部位、HT類型等因素方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者在房顫、抗凝藥物應(yīng)用、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)、梗死體積、HT位置等因素方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表1.

表1 不同預(yù)后患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics in patients with different prognosis

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示：抗凝藥物應(yīng)用、入院時(shí)NIHSS評(píng)分以及HT位置是患者預(yù)后危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而房顫、血小板計(jì)數(shù)、梗死體積不是患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P>0.05).見(jiàn)表2.

表2 多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis

2.3 危險(xiǎn)因素對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC曲線顯示，用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后的抗凝藥物、入院時(shí)NIHSS評(píng)分以及HT位置的曲線下面積分別為0.602、0.770、0.592，各指標(biāo)聯(lián)合用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后的曲線下面積為0.801.見(jiàn)表3和圖1.

表3 危險(xiǎn)因素對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值分析Tab.3 Predictive value of risk factors for prognosis of patients

圖1 危險(xiǎn)因素對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值分析Fig.1 Predictive value of risk factors for prognosis of patients

3 討 論

靜脈溶栓是ACI患者首選治療方式，HT是患者治療后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，HT為新發(fā)腦梗死后顱腦腔內(nèi)部的出血現(xiàn)象，其發(fā)生于梗死病灶以及梗死病灶遠(yuǎn)端，病情嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊呱绊懟颊咧委熂邦A(yù)后[12].研究[13]顯示：HT為多種原因介導(dǎo)的疾病，腦梗死以及房顫等發(fā)生會(huì)進(jìn)一步增加HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳.因此，需要關(guān)注ACI靜脈溶栓治療HT患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素，在患者治療期間盡量減小危險(xiǎn)因素的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善患者預(yù)后.

長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗凝藥物會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能異常，患者預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，相對(duì)于未應(yīng)用抗凝藥物患者，服用抗凝藥物患者預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是其3.25倍[14]，這與本研究中抗凝藥物應(yīng)用是ACI靜脈溶栓治療HT患者預(yù)后不佳的影響因素結(jié)論一致.還有研究[15]也顯示：抗凝藥物或者活血藥物應(yīng)用是腦出血患者再?gòu)?fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，未應(yīng)用抗凝藥物或者活血藥物較應(yīng)用患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低1.91倍，因此，該研究提出腦出血患者抗凝藥物或者活血藥物應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行服用.本研究顯示：入院時(shí)NIHSS評(píng)分是ACI靜脈溶栓治療HT患者預(yù)后危險(xiǎn)因素，分析認(rèn)為入院時(shí)NIHSS評(píng)分高顯示患者梗死位置特殊，梗死面積廣泛，患者病情重，預(yù)后不佳.研究[16-17]也顯示：NHISS評(píng)分過(guò)高顯示患者神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，腦組織損傷范圍廣泛，這會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性顱內(nèi)高壓，造成梗死病灶附近毛細(xì)血管長(zhǎng)時(shí)間處于壓迫狀態(tài)，導(dǎo)致血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步誘發(fā)缺血性壞死，加重患者腦組織損傷，影響患者預(yù)后.還有研究[18-19]認(rèn)為：入院時(shí)NIHSS評(píng)分是臨床上評(píng)價(jià)ACI患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其水平高顯示患者腦組織梗死面積大，而NIHSS評(píng)分對(duì)血管堵塞嚴(yán)重患者評(píng)估靈敏度更佳.本研究結(jié)果顯示：HT位置是ACI靜脈溶栓治療HT患者預(yù)后的重要影響因素，深部HT患者預(yù)后相對(duì)較差，深部腦組織遍布穿支動(dòng)脈以及終末支動(dòng)脈供血側(cè)支，兩種血管血液循環(huán)差會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)缺血性組織損傷，血腦屏障損傷嚴(yán)重，而出現(xiàn)再灌注后患者HT病情進(jìn)一步加重，預(yù)后相對(duì)較差.

明確ACI靜脈溶栓治療后HT預(yù)后危險(xiǎn)因素有助于患者治療期間治療方案的制定，應(yīng)用危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)預(yù)后有利于準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后情況.楊涌濤等[20]將危險(xiǎn)因素即溶栓后2 h NIHSS評(píng)分以及溶栓前血鈉水平用于預(yù)測(cè)溶栓后HT發(fā)生，其曲線下面積分別為0.772、0.682(95%CI：0.629～0.915，0.5429～0.821)，顯示危險(xiǎn)因素在不良事件發(fā)生中的價(jià)值.本研究ROC曲線顯示：抗凝藥物應(yīng)用、入院時(shí)NIHSS評(píng)分以及HT位置用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后曲線下面積分別為0.602、0.770、0.592，各指標(biāo)聯(lián)合用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后曲線下面積為0.801，顯示本研究中明確了危險(xiǎn)因素對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)有一定價(jià)值，而聯(lián)合各危險(xiǎn)因素在一定程度上可以提高患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值.

綜上，抗凝藥物應(yīng)用、入院時(shí)NIHSS評(píng)分以及HT位置是ACI靜脈溶栓治療后HT預(yù)后危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類患者應(yīng)該把握靜脈溶栓適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈溶栓治療期間患者情況，以改善患者預(yù)后.