急性腦梗死采用rt-PA靜脈溶栓治療的療效與安全性

劉永忠

（福建省漳平市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 漳平 364400）

急性腦梗死是由于各種原因?qū)е卵荛]塞，繼而引起相應(yīng)供血細(xì)胞壞死的急性缺血性腦血管疾病，該病起病急，患者發(fā)病后應(yīng)立即前往醫(yī)院進(jìn)行救治，避免病情進(jìn)展危及生命安全[1]。臨床對(duì)該病常予以常規(guī)血管擴(kuò)張藥物進(jìn)行治療，目前rt-PA是常用的溶栓藥物，該藥可特異性激活纖溶酶溶解局部血栓，并減輕腦部缺血、缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[2]。本研究回顧性分析本院2018年5月至2020年4月收治的40例急性腦梗死患者的臨床資料，旨在探討急性腦梗死使用rt-PA靜脈溶栓治療的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018年5月至2020年4月收治的40例急性腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方法分為對(duì)照組與觀察組，每組20例。對(duì)照組男11例，女9例；年齡51～81歲，平均（66.01±7.98）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病6例，冠心病6例；發(fā)病至溶栓時(shí)間0.5～4 h，平均（2.25±0.55）h。觀察組男12例，女8例；年齡51～80歲，平均（65.50±7.11）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓7例，糖尿病7例，冠心病6例；發(fā)病至溶栓時(shí)間0.83～4 h，平均（2.42±0.50）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性腦梗死的歐洲治療指南》[3]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者發(fā)病到入院時(shí)間＜4.5 h；早期無大面積腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)；患者年齡＞50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙及肝腎功能嚴(yán)重衰竭者；存在認(rèn)知障礙及精神障礙者；經(jīng)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)腦部存在惡性腫瘤者。

1.2 方法 對(duì)照組入院后使用常規(guī)血管擴(kuò)張藥物、抗凝劑及維生素等治療基礎(chǔ)疾病，并對(duì)患者進(jìn)行吸氧、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡對(duì)癥治療。給予患者（100萬(wàn)～150萬(wàn)U）的尿激酶與100 mL 0.9%氯化鈉注射液混合后，30 min內(nèi)完成靜脈滴注。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用小劑量rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20020034、S20020035，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mg和50 mg）治療，用最小劑量0.9 mg/kg（總劑量10%）進(jìn)行靜脈滴注，剩下的劑量在60 min內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注。之后使用顱腦CT復(fù)查，如無出血，則在患者治療24 h后口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字j20171021，規(guī)格：100 mg）。兩組均治療24 h。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組療效、治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)（血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原）、不同時(shí)間（治療前、治療后5 d、14 d）的神經(jīng)功能評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，患者的NIHSS評(píng)分較治療前下降≥90%；顯效，NIHSS評(píng)分與治療前比較，下降在45%～90%；有效：NIHSS評(píng)分與治療前比較，下降在18%～45%；無效，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

神經(jīng)功能評(píng)分：分別在治療前、治療后5、14 d，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)估兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況，包括有意識(shí)、意識(shí)水平提問、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)等15項(xiàng)，總分42分，分?jǐn)?shù)越低表示患者神經(jīng)功能改善越好。

不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、心慌、胸悶、心絞痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 治療前，兩組血漿黏度、纖維蛋白原、血細(xì)胞比容比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組血漿黏度、纖維蛋白原、血細(xì)胞比容均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）Table 2 Comparison of hemorheological indexes between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）Table 2 Comparison of hemorheological indexes between the two groups before and after treatment(±s)

注：與治療前比較，a P＜0.05

組別觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t值P值血漿黏度（mPa·s）治療前2.11±0.23 2.08±0.34 0.37＞0.05治療后1.10±0.14a 1.19±0.15a 2.19＜0.05纖維蛋白原（g/L）治療前5.59±0.56 5.38±0.44 1.47＞0.05治療后3.07±0.31a 4.22±0.39a 11.54＜0.01血細(xì)胞比容（%）治療前50.98±4.11 50.21±4.03 0.67＞0.05治療后30.12±3.41a 41.54±4.02a 10.83＜0.01

2.3 兩組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較 治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后5、14 d，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups at different times(±s)

表3 兩組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups at different times(±s)

注：與治療前比較，a P＜0.05

組別觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t值P值治療前28.68±3.65 28.23±3.02 0.47＞0.05治療后5 d 16.35±2.11a 20.32±2.03a 6.06＜0.01治療后14 d 12.32±2.01a 16.02±2.55a 5.70＜0.01

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例、胸悶1例、心絞痛癥狀1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%；對(duì)照組發(fā)生惡心1例、嘔吐1例、心慌1例、心絞痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.17，P＞0.05）。

3 討論

急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制與血液流變學(xué)密切相關(guān)，由于患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板不斷粘附聚集形成血栓，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，大腦受此影響發(fā)生梗死[4]。經(jīng)過常規(guī)對(duì)癥支持治療的急性腦梗死患者，發(fā)病后仍可能出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、再梗死等不良事件，因此，臨床常用溶栓靜脈治療該病，以恢復(fù)患者缺血區(qū)域血流灌注、保護(hù)腦組織，避免神經(jīng)功能受到嚴(yán)重?fù)p傷[5]。

本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），究其原因?yàn)?，尿激酶和rt-PA均為溶栓的常用藥，酶是在腎組織中培養(yǎng)或尿液中分離出的一種蛋白酶，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白系統(tǒng)，促進(jìn)纖溶酶原的裂解，具有一定的溶栓效果，然而該藥只對(duì)已形成的血栓有效，不能阻止新的血栓形成，預(yù)后不理想。而rt-PA可通過賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，發(fā)揮更好地溶栓效果，疏通阻塞的冠狀動(dòng)脈。因此，急性腦梗死使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療效果顯著。治療后，觀察組血漿黏度、纖維蛋白原、血細(xì)胞比容均低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析其原因?yàn)?，血漿黏度、纖維蛋白原、血細(xì)胞比容均屬于血液流變學(xué)指標(biāo)，當(dāng)血液中的血小板粘附、聚集時(shí)，患者血漿黏度、纖維蛋白原、血細(xì)胞比容出現(xiàn)惡化，血流阻力隨著血液流變學(xué)不良變化而變化，血流速度因此減緩，腦部供血不足發(fā)生缺血、缺氧[6-7]。常規(guī)性的藥物溶栓治療雖然也有一定的效果，但是可能會(huì)使血栓血管同期出現(xiàn)溶解，引起血管內(nèi)部的血管壁明顯變薄，繼而引發(fā)腦溢血。rt-PA為糖蛋白溶栓藥物，當(dāng)靜脈給藥時(shí)，該藥在循環(huán)系統(tǒng)中會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的非活性狀態(tài)，但與黏稠血液中的纖維蛋白結(jié)合后，可刺激纖維酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，進(jìn)而使纖維蛋白降解，血栓溶解[8]。血液中的血栓得到溶解，其血液中的血漿黏度、纖維蛋白原、血細(xì)胞比容會(huì)隨之降低，因此，rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療急性腦梗死可改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)。

此外，本研究結(jié)果還表明，治療后5、14 d，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析其原因，當(dāng)炎癥增加時(shí)，患者動(dòng)脈間的側(cè)支血管循環(huán)能力受阻，因此，加重神經(jīng)功能損傷。使用rt-PA靜脈溶栓治療，可有效疏通患者梗死的血管，并迅速恢復(fù)腦組織供血、供氧，減輕腦水腫狀態(tài)，患者持續(xù)用藥治療，可改善腦組織血運(yùn)狀態(tài)?；颊叩哪X血液循環(huán)逐漸恢復(fù)正常，減輕腦部病灶處的炎癥反應(yīng)，神經(jīng)功能損傷也隨之減輕，因此，急性腦梗死使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療，可改善患者的神經(jīng)功能[9]。本研究結(jié)果表明，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與王鎣梅[10]的研究結(jié)果一致，表明rt-PA溶栓治療安全性較高。分析其原因?yàn)?，可能與rt-PA靜脈溶栓途徑有關(guān)，當(dāng)rt-PA經(jīng)靜脈進(jìn)入人體后，需與纖維蛋白結(jié)合才能被激活并發(fā)揮溶栓作用，該藥在溶栓過程中對(duì)血管的損傷較小，能降低腦溢血及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

綜上所述，急性腦梗死使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療效果顯著，既可改善患者血漿黏度、纖維蛋白原、血細(xì)胞比容等血液流變學(xué)情況，又可改善患者的神經(jīng)功能，安全性較高。