損傷控制性手術(shù)在急診腹部損傷就診中的應(yīng)用價值

陳文福，白秋萍，何力

（1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診外科，福建 廈門 361021；2.安溪縣婦幼保健院，福建 泉州 362400）

腹部損傷是急診外科中的一類常見疾病，是指腹部在巨大的外力作用下發(fā)生的損傷，腹部損傷患者常見癥狀包括腹痛、感染、惡心等，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致患者休克[1]。針對腹部損傷患者，早期給予準(zhǔn)確地診斷和科學(xué)治療具有重要意義。近年來，損傷控制性外科（DCS）理念逐漸被廣泛應(yīng)用在急診外科領(lǐng)域中，該理念提倡對腹部損傷患者實施階段性治療，從而修補(bǔ)患者被損傷的臟器，改善機(jī)體狀態(tài)[2]?；诖?，本研究旨在探究腹部損傷患者實施控制損傷性外科手術(shù)（DCO）的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年12月本院急診科收治的120例腹部損傷患者作為研究對象，隨機(jī)分為參照組與實驗組，各60例。參照組男32例，女28例；年齡18～75歲，平均年齡（36.54±4.32）歲。實驗組男34例，女26例；年齡19～72歲，平均年齡（36.49±4.34）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合DCO指征，符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項，便可以應(yīng)用DCO治療：①pH＜7.3；②溫度＜37℃；③PT＞16 s；④內(nèi)臟伴有明顯腫脹且無法關(guān)閉；⑤輸血量預(yù)計超過10 U；⑤復(fù)蘇循環(huán)不穩(wěn)定；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合DCS指征的患者；患者家屬不愿意配合本研究[3]。

1.3 方法 兩組患者院前急救遵循先救命、后治傷的原則立即對患者病情進(jìn)行判斷，并積極處理各種危及患者生命安全的急癥，針對病情嚴(yán)重的患者還需做好保溫措施，同時對休克進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，以便為患者入院后的手術(shù)做好準(zhǔn)備。所有患者在入院后均實施一般處理，監(jiān)測患者各項生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心電圖、呼吸、脈搏、呼吸狀態(tài)、意識狀態(tài)，做好氣管插管的準(zhǔn)備，并對患者開放靜脈通道，同時需對患者的具體情況進(jìn)行初步了解，使用B超或腹腔穿刺及CT對患者進(jìn)行檢查。

參照組根據(jù)患者損傷情況和類型選擇合適的手術(shù)方法，切開患者腹膜后吸凈腹腔內(nèi)液體，探查器官及組織損傷情況，及時控制出血，對受損肝、脾、胰腺進(jìn)行局部褥式縫扎，切除受損嚴(yán)重的組織，吻合受損大血管，完成消化道吻合與重建，置管引流。術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中進(jìn)行常規(guī)復(fù)蘇，應(yīng)用廣譜抗生素抗感染。

實驗組實施損傷控制性手術(shù)，即所有患者在入院后全部按照DCO標(biāo)準(zhǔn)階段治療手術(shù)，具體操作如下。

（1）第一階段。早期簡化手術(shù)。①控制出血。若患者的肝脾發(fā)生破損時需開展切除或縫扎手術(shù)，如果破損的部位較深或患者伴有出血癥狀時，需及時行動脈結(jié)扎術(shù)或紗布填塞等方式以達(dá)到迅速止血的目的，結(jié)合患者脾臟、肝臟、胰腺、腎臟等損傷，嚴(yán)格執(zhí)行DCO原則對不同的手術(shù)部位實施手術(shù)。②控制污染：對患者腸內(nèi)容物或腹腔膽汁、腹腔異物等進(jìn)行清掃，對患者腹腔進(jìn)行沖洗，迅速控制胃內(nèi)容物的流出，積極開展胃腸造瘺術(shù)；③暫時關(guān)閉腹腔。針對需再次行手術(shù)的患者，常規(guī)放置引流管，需連續(xù)縫合皮膚，以迅速關(guān)閉其腹腔。

（2）第二階段。ICU繼續(xù)復(fù)蘇。將患者送至ICU中繼續(xù)治療，積極給予吸氧、糾正低血容量休克、液體復(fù)蘇，積極糾正患者凝血功能障礙、低體溫、酸中毒等現(xiàn)象，積極治療患者的合并傷，將患者的血流動力學(xué)維持在穩(wěn)定水平，同時積極給予控制感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。待患者生命體征穩(wěn)定后，便可開展確定性手術(shù)。

（3）第三階段。確定性手術(shù)，即結(jié)合患者的病情開展分期和分次手術(shù)確定性手術(shù)，若患者腹腔內(nèi)胃腸道連續(xù)性和臟器損傷需再次行手術(shù)予以修補(bǔ)，通常在第一階段簡化手術(shù)后的24～72 h內(nèi)待患者生命體征穩(wěn)定后實施確定性手術(shù)[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組輸血量、手術(shù)指標(biāo)（術(shù)后首次進(jìn)食時間、肛門恢復(fù)排氣時間、引流管留置時間）、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及搶救結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸血量、手術(shù)指標(biāo)及住院時間比較 實驗組輸血量低于參照組，術(shù)后首次進(jìn)食時間、肛門恢復(fù)排氣時間、引流管留置時間及住院時間均短于參照組，差異均統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組輸血量、手術(shù)指標(biāo)及住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of blood transfusion volume,operation index and hospital stay between the two groups(±s)

表1 兩組輸血量、手術(shù)指標(biāo)及住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of blood transfusion volume,operation index and hospital stay between the two groups(±s)

組別實驗組（n=60）參照組（n=60）t值P值輸血量（mL）416.35±40.25 678.25±52.34 30.725＜0.05首次進(jìn)食時間（d）4.18±0.54 7.36±1.44 16.016＜0.05肛門恢復(fù)排氣時間（d）7.15±1.25 11.24±2.54 11.218＜0.05引流管留置時間（d）5.32±1.24 10.24±2.31 14.536＜0.05住院時間（d）16.54±3.51 24.21±4.32 10.674＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組腹腔感染2例，吻合口瘺3例，手術(shù)切口撕裂2例，粘連性腸梗阻2例，共9例（15.00%）；參照組腹腔感染7例，吻合口瘺4例，手術(shù)切口撕裂5例，粘連性腸梗阻4例，共20例（33.33%）；組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組搶救結(jié)局比較 經(jīng)積極搶救，實驗組痊愈30例（50.00%），好轉(zhuǎn)出院20例（33.33%），病危自動出院6例（10.00%），死亡4例（6.67%）；對照組痊愈19例（31.60%），好轉(zhuǎn)出院20例（33.33%），病危自動出院10例（16.67%），死亡11例（18.33%）；兩組搶救結(jié)局比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹部損傷作為臨床上一類特殊的急腹癥類型，特別是伴隨著我國交通日益發(fā)達(dá)，發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。傳統(tǒng)臨床針對腹部損傷患者在救治過程中通常忽略其生理狀態(tài)，主要關(guān)注手術(shù)的成功率。確定性手術(shù)作為治療腹部損傷的首選方法，能在一定程度上緩解患者臨床癥狀，降低病死率。但傳統(tǒng)手術(shù)治療易導(dǎo)致腹部損傷患者繼發(fā)創(chuàng)傷，且在術(shù)后易出現(xiàn)低體溫、酸中毒、凝血功能障礙等并發(fā)癥，降低了臨床治療效果，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致患者死亡[5]。損傷控制性理論最早是由美國的Stone于1983年提出，后期隨著廣大學(xué)者對該理念的進(jìn)一步研究，有學(xué)者提出了損傷控制性手術(shù)（DCO），并將其用作創(chuàng)傷外科救治領(lǐng)域中的一項重要原則，目標(biāo)是提升創(chuàng)傷患者的救治水平[6]。DCO的提出改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理念，提倡針對腹部損傷患者在救治時應(yīng)將提升其存活率的措施放在降低患者病死率措施前，力求控制過多或者非必要的手術(shù)操作以減少對患者機(jī)體的損傷，允許多次、非完整性的手術(shù)，以達(dá)到逐漸修復(fù)患者受損臟器的目的。DCO提倡先對患者予以快速止血，糾正患者的凝血功能障礙、低體溫體征后，及早恢復(fù)患者正常的生理體征，待患者具備一定手術(shù)耐受力后再實施后續(xù)的治療[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組輸血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于參照組，術(shù)后首次進(jìn)食時間、肛門恢復(fù)排氣時間、引流管留置時間、住院時間均短于參照組，痊愈率高于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，采用損傷控制性手術(shù)治療腹部損傷患者，可提升腹部損傷患者存活率。分析其原因為，DCO強(qiáng)調(diào)發(fā)生創(chuàng)傷后，為避免病情進(jìn)一步惡化，通過高效且簡單、損傷小的手術(shù)來減輕患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激，將外科手術(shù)當(dāng)做一個復(fù)蘇過程而并非終結(jié)，目的是為提升患者存活率，然后再開展復(fù)蘇，待生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)治療。DCO包含早期簡化手術(shù)、ICU繼續(xù)復(fù)蘇、確定性手術(shù)3個階段，通過減少復(fù)雜手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷，從而提高患者的治愈率[8]。