品管圈活動(dòng)在提高心力衰竭患者出入量記錄準(zhǔn)確性中的應(yīng)用

柳凱麗 常玉霞 申衛(wèi)玲

體液是人體重要組成部分，是人體進(jìn)行物質(zhì)代謝及生化反應(yīng)的條件和基礎(chǔ)，正常人體的體液總量維持在一個(gè)相對恒定的水平上，過多攝入或丟失均可造成一系列病理反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致一些疾病或加重病情。記錄患者出入量能及時(shí)了解患者病情動(dòng)態(tài)變化，有助于臨床診療[1]。心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征[2-3]。記錄出入量是預(yù)防心力衰竭進(jìn)展的重要措施[4]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確評估記錄出入量，了解患者體液平衡狀況，為臨床診療提供依據(jù)[5]。品管圈（QCC）是一種解決問題的活動(dòng)，是由工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人共同組成，以自動(dòng)自發(fā)的精神，通過品質(zhì)改善手法，啟發(fā)圈員的潛能，結(jié)合群體智慧發(fā)揮團(tuán)體力量，從而針對各種問題進(jìn)行有效改善[6]。本研究開展QCC活動(dòng)，對心力衰竭患者出入量準(zhǔn)確率低的現(xiàn)狀進(jìn)行改進(jìn)，效果明顯 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月12日—5月30日在我院急診內(nèi)科病房住院的82例留置尿管患者作為研究對象，納入條件:在我科住院的心力衰竭患者；無精神疾病史，可配合研究工作；無尿路感染。排除條件：合并有糖尿病、腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組40例和觀察組42例。對照組中男19例，女21例；年齡48~82歲，平均68.35±1.15歲。觀察組中男22 例，女20例；年齡52~87歲，平均68.16±1.27歲。兩組患者年齡、性別、病情、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 兩組均為同一組護(hù)理人員，對照組采用常規(guī)方式測量心力衰竭患者出入量，責(zé)任護(hù)士在心力衰竭患者入院后，為其提供刻度準(zhǔn)確的量杯及記錄表,指導(dǎo)患者準(zhǔn)確測量和記錄24 h飲食中液體攝入量和24 h尿液排出量。患者每次排尿后用量杯測量1次,在紙上記錄上時(shí)間和量（通常以毫升為單位）。記錄時(shí)間依次為07：00、11:00、16:00、20:00，責(zé)任護(hù)士每天檢查記錄數(shù)值并統(tǒng)計(jì)出入量準(zhǔn)確次數(shù)。

1.2.2 觀察組 在對照組出入量記錄方法基礎(chǔ)上開展QCC活動(dòng) 。

（1）成立QCC小組： 我科于2020年5月通過自發(fā)的形式成立QCC活動(dòng)小組，小組成員9名，均為女性；平均年齡29.4歲；職稱:主管護(hù)師6名，護(hù)師 3 名；文化程度:本科 9 名；護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。成立活動(dòng)小組后對QCC 成員進(jìn)行理論培訓(xùn)，要求所有成員熟練掌握QCC活動(dòng)的原則、手法及所需資料等，每月開展4~5次圈會(huì)，圈名為愛心圈，寓意為全體圈員齊心協(xié)力，解決問題，用愛心為患者的生命保駕護(hù)航。活動(dòng)遵循PDCA 原則。

（2）確定主題：通過頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)可行性主題，再進(jìn)行圈能力、可行性、迫切性、重要性等評分對比、討論分析，對提出的選題進(jìn)行評價(jià)，最終選定“提高心力衰竭患者出入量記錄的準(zhǔn)確性”為活動(dòng)主題。

（3）現(xiàn)狀把握：針對常規(guī)出入量記錄準(zhǔn)確率低的原因，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，查詢相關(guān)因素，運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行分析，運(yùn)用柏拉圖排列獲得主次項(xiàng)目：無標(biāo)準(zhǔn)化制度流程，宣教不到位，光線昏暗，數(shù)據(jù)易缺失，患者不重視，換算標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤，醫(yī)護(hù)不重視。

（4）制定對策：對上述導(dǎo)致出入量計(jì)算偏差明顯的原因，品管圈活動(dòng)小組迅速制定對策，并推進(jìn)實(shí)施。

（5）設(shè)立并計(jì)算目標(biāo)值：現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值）×圈能力×改善重點(diǎn)，在選擇主題過程中，圈能力評分為3.12，圈能力占62.4%(總分為5 分)。所以目標(biāo)值=68.38%+(1-68.38%)×62.4%×81.58% =84.47%，品管圈活動(dòng)目標(biāo):出入水量記錄準(zhǔn)確率提高到84.47%。

（6）制訂質(zhì)量控制管理標(biāo)準(zhǔn)與制度：①通過大量查閱文獻(xiàn)，依據(jù)科室實(shí)際情況，制定?？茦?biāo)準(zhǔn)，對科室心力衰竭患者液體管理流程進(jìn)行細(xì)致化與路徑化，實(shí)施健康宣教標(biāo)準(zhǔn)化流程，并實(shí)時(shí)修改。②在反復(fù)實(shí)踐循證的基礎(chǔ)上，建立三級質(zhì)量控制體系，完善責(zé)任班職責(zé)，將心力衰竭患者液體管理評價(jià)納入科室滿意度調(diào)查，提升護(hù)士積極性。

（7）統(tǒng)一記錄工具：①查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)出入量記錄本，統(tǒng)一發(fā)放記錄表，制作電子提示板，通過鬧鐘提醒記錄時(shí)間，可囑咐患者用便簽提醒。②檢查測量工具，根據(jù)不同需要設(shè)計(jì)測量用具，將測量容器刻度標(biāo)識(shí)清晰，制定統(tǒng)一測量方法，進(jìn)行測量工具使用培訓(xùn)，增強(qiáng)組員自主學(xué)習(xí)意識(shí)。③制定通俗易懂的食物含水量表，并制成彩頁粘貼在護(hù)士站宣傳欄，該表根據(jù)2008版《臨床營養(yǎng)學(xué)》歸納匯總，便于護(hù)士及時(shí)查閱并準(zhǔn)確估算食物含水量。

（8）完善健康教育，提高患者依從性：①安排主管護(hù)師以上護(hù)士，對心力衰竭患者進(jìn)行培訓(xùn)，編制好宣傳資料，將出入量記錄單制作成示意圖，明確標(biāo)出各個(gè)指標(biāo)、項(xiàng)目填寫要求，在健康教育活動(dòng)中向患者展示。由責(zé)任護(hù)士講解出入量記錄單記錄方法，為患者或家屬準(zhǔn)備紙板、紙張和筆，便于記錄。定期對掌握情況進(jìn)行評估和及時(shí)糾正。②定期開展心力衰竭相關(guān)疾病知識(shí)講座，提高患者依從性。③護(hù)士記錄出入量時(shí)，要認(rèn)真核對飲食量、飲水量、尿量等每一處細(xì)節(jié)，讓患者及家屬認(rèn)真參與，認(rèn)識(shí)出入量的重要性。

（9）增加照明設(shè)備： 責(zé)任護(hù)士每天查看房間及床頭照明設(shè)備，及時(shí)更換燈泡，保證病房光線符合護(hù)理工作需求。由專人管理便民箱，定期檢查手電筒亮度，并及時(shí)充電。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）準(zhǔn)確率：出入量記錄準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)參照 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]，結(jié)合患者家屬記錄判斷準(zhǔn)確性。

（2）無形成果:在QCC開展前后，分別對9名護(hù)理人員的QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、活動(dòng)信心、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任榮譽(yù)感6個(gè)方面自評, 每項(xiàng)目1~10分, 取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用兩組獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出入量記錄情況比較

觀察組患者共記錄760次，其中準(zhǔn)確次數(shù)658次。對照組患者共記錄718次，其中準(zhǔn)確次數(shù)491次。觀察組出入量記錄的準(zhǔn)確率明顯高于對照組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者出入量記錄情況比較

2.2 護(hù)理人員QCC開展前后的自評結(jié)果比較

9名護(hù)理人員在QCC開展后的QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、活動(dòng)信心、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任榮譽(yù)感的自評分?jǐn)?shù)明顯高于QCC開展前，差異具有統(tǒng)計(jì)縣醫(yī)院（P<0.05）,見表2。

表2 護(hù)理人員QCC開展前后的自評結(jié)果比較（分）

3 討論

3.1 提高心力衰竭患者出入量記錄準(zhǔn)確率的重要意義

記錄出入量對心力衰竭患者病情觀察非常重要，但大多數(shù)心力衰竭患者無法準(zhǔn)確測量出入量數(shù)值[8]。由于護(hù)理人員本身工作繁忙，導(dǎo)致出入量記錄存在多方面的不確定因素，同時(shí)也是重要的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。出入量是危重患者治療的重要參考資料，只有真實(shí)數(shù)據(jù)才能客觀體現(xiàn)患者病情，醫(yī)護(hù)人員才能做出正確判斷，而一旦記錄有誤，將可能導(dǎo)致誤診、漏診等嚴(yán)重后果[10]。

3.2 QCC活動(dòng)提高了心力衰竭患者出入量記錄準(zhǔn)確率

QCC活動(dòng)屬于高效質(zhì)量控制的管理方法，具有科學(xué)性，QCC活動(dòng)包括主題選題、活動(dòng)計(jì)劃擬定等步驟，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、總結(jié)4個(gè)階段不斷改進(jìn)、提高質(zhì)量[11-12]。本研究觀察組通過QCC活動(dòng)登記出入量，結(jié)果表明，觀察組出入量記錄的準(zhǔn)確率86.58%明顯高于對照組68.38%，此外，該組的患者出入量記錄數(shù)值與準(zhǔn)確值的貼近程度明顯高于對照組。說明QCC活動(dòng)中采取的制訂質(zhì)量控制管理標(biāo)準(zhǔn)與制度，制定統(tǒng)一記錄工具，完善健康教育，增加照明設(shè)備等措施[13]都是行之有效的，可明顯提高記錄準(zhǔn)確性，為救治方案提供準(zhǔn)確的客觀依據(jù)，有助于促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 QCC活動(dòng)提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)和凝聚力

QCC活動(dòng)需要發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)出謀劃策，制定合理的出入量記錄表[14]。使用合理科學(xué)的出入量記錄表，通過宣教告知患者重要性及患者需要記錄的內(nèi)容，依據(jù)表單追蹤錯(cuò)記、漏記的現(xiàn)象實(shí)時(shí)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，不同形式的護(hù)理記錄會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)局，包括護(hù)理質(zhì)量和對患者的影響[15]。

在本次QCC活動(dòng)過程中，圈員掌握了各種QCC手法，學(xué)會(huì)了如何發(fā)現(xiàn)問題，科學(xué)地分析問題，有效地解決問題，使臨床工作得到有效提高，醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)發(fā)展；同時(shí)調(diào)動(dòng)了圈員的工作積極性和主動(dòng)參與意識(shí)，有效發(fā)掘了每個(gè)人的潛能，進(jìn)一步增強(qiáng)了科室團(tuán)隊(duì)凝聚。QCC活動(dòng)使得診療更精確化、嚴(yán)格化，其實(shí)用性更是顯而易見，而圈員的QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、活動(dòng)信心、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任榮譽(yù)感等均有明顯提高。

綜上所述，QCC活動(dòng)保證了病區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量，提高了心力衰竭患者出入量記錄準(zhǔn)確率和護(hù)理人員工作積極性，是常規(guī)護(hù)理模式的重要補(bǔ)充。