子午流注納子法聯(lián)合俞募配穴針刺治療膽心綜合征療效觀察

左同軍

（淮安市第一人民醫(yī)院三分院,淮安 223001）

膽心綜合征是因膽石癥、膽囊炎等膽系基礎(chǔ)疾患誘發(fā)的各種心律失常、心肌缺血以及心功能降低,而心肌本身及冠狀動脈無原發(fā)性改變的臨床綜合征[1]。近年來對膽心綜合征的基本發(fā)病機理研究尚不明確,存在多種假說,膽管擴張或膽鹽刺激迷走神經(jīng)、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)環(huán)境 pH改變引起心血管效應(yīng)[2]。目前,膽心綜合征西醫(yī)內(nèi)科治療效果不佳,手術(shù)療效較好,但大部分患者存在禁忌證、并發(fā)癥以及達(dá)不到手術(shù)適應(yīng)證的情況[3],并且患者畏懼手術(shù),創(chuàng)傷較大。近年來研究表明,針刺聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療膽心綜合征起效迅速,在提高抗炎抗菌效能,改善患者心律失常、心肌缺血方面效果顯著[4],為了進(jìn)一步強化針刺治療膽心綜合征療效,依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的子午流注理論,創(chuàng)制了子午流注納子法聯(lián)合俞募配穴針刺治療膽心綜合征的治療方案。本研究觀察了在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用子午流注納子法聯(lián)合俞募配穴針刺治療膽心綜合征的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來源于2018年1月至2020年1月淮安市第一人民醫(yī)院三分院心內(nèi)科及普外科住院患者104例,按照就診順序采用查隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組,每組52例。治療組中男29例,女23例;年齡 27～69歲,平均（46±11）歲;平均病程（8.67±2.41）個月。對照組中男25例,女27例;年齡29～68歲,平均（50±15）歲;平均病程（9.13±2.28）個月。兩組年齡、性別及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中西醫(yī)結(jié)合膽病學(xué)》[5]及《中華心血管病學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。腹部超聲提示膽囊炎、膽結(jié)石,膽絞痛發(fā)作時心電圖有心肌缺血或者心律失常等異常表現(xiàn),伴有心前區(qū)憋悶疼痛、心慌等不適癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①存在膽結(jié)石、膽囊炎臨床體征和病史;②有心前區(qū)憋悶、疼痛的臨床表現(xiàn),且癥狀與膽系疾病有關(guān);③心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常,或者 ST-T改變;④患者知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝腎功能嚴(yán)重不全、電解質(zhì)紊亂;②既往有冠心病、心臟器質(zhì)性病變;③膽結(jié)石符合手術(shù)指征;④影響心律失?；蛘咝募〈x的其他系統(tǒng)疾患。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①中途加重須手術(shù)者;②未按要求接受治療,依存性較差者;③中途遭遇不可抗拒的損傷者;④自愿退出本研究者。

2 治療方法

2.1 對照組

均予抗炎抗菌、解痙止痛、穩(wěn)定心率、改善心功能等基礎(chǔ)治療。依據(jù)《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）》[6]的指導(dǎo),予左氧氟沙星氯化鈉靜脈點滴,每次100 mL,每日1次。右脅肋部疼痛明顯者予654-2肌肉注射,每次10 mg;胸悶,胸痛陣發(fā)性加重時舌下含服硝酸甘油片,室上性心動過速根據(jù)具體情況給予琥珀酸美托洛爾或者鹽酸胺碘酮片,室性期前收縮予美西律片口服,竇性心律過緩或者房室傳導(dǎo)阻滯予阿托品肌注。

2.2 治療組

在對照組抗炎抗菌、解痙止痛、穩(wěn)定心率、改善心功能等基礎(chǔ)上,依據(jù)子午流注納子法及俞募配穴理論,予子時（24:00）針刺膽俞、日月、丘墟六穴;午時（12:00）針刺心俞、巨闕、神門五穴,皮膚常規(guī)消毒后,用0.30 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,批次 190514）刺入穴位,針刺手法參照《刺法灸法學(xué)》實施,得氣后,留針30 min。7 d為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分[7]

主要包括胸悶痛,心悸,氣短,脅肋脹痛,食少腹脹,大便黏膩,小便黃,舌苔黃膩,脈弦9項證候,采用3級評分,根據(jù)無、輕、中、重評為0、1、2、3分,所有積分相加為證候積分總和。

3.1.2 酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）

檢測治療前后患者血清白介素（IL）-6,超敏 C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）,脂蛋白磷脂酶 A2（Lp-PLA2）,血管內(nèi)皮素-1（PE-1）、心肌酶譜水平,上述檢測項目均由檢驗科承擔(dān)。

3.1.3 主要癥狀緩解起效時間

兩組治療后胸悶痛、心悸、口苦、納呆、脅肋脹痛緩解的起效時間。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 心電圖療效判定

顯效:心電圖正常。

有效:心率恢復(fù)正常,偶有一過性異常;心律基本正常,期前收縮減少50%;ST段回升O.O5 mV以上,倒置T波回升25%以上;T波平坦變?yōu)橹绷ⅰ?/p>

無效:心電圖無明顯變化。

加重:期前收縮、異位節(jié)律出現(xiàn)或ST-T段較前下降。

3.2.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),對兩組患者進(jìn)行療效分析與評價。

治愈:臨床癥狀基本消失,體征明顯改善,證候積分減少＞90%。

顯效:臨床癥狀大部分改善,體征有改善,證候積分減少50%～89%。

有效:癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少30%～49%。

無效:臨床癥狀及體征無改善或者加重。

中醫(yī)證候療效＝[（治療前中醫(yī)證候總積分－治療后中醫(yī)證候總積分）/治療前中醫(yī)證候總積分]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中計量資料,符合正態(tài)分布,采用表示均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組比較采用獨立樣本t檢驗,前后比較采用配對樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布,用中位數(shù),（四分位間距）表示,兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料,用百分比（%）表示,比較采用卡方檢驗分析。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;治療后兩組中醫(yī)證候積分均降低,且治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,表明兩種治療方案均能改善膽心綜合征患者病情,但針刺聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療較單純應(yīng)用西醫(yī)基礎(chǔ)治療效果更佳。詳見表1。

Grice指出，說話者意義由所言(what is said)和所含(what is implicated，以下簡稱含意)組成。［1］所言指的是說話人明示表達(dá)的，與句子的語言(語義)內(nèi)容密切相關(guān)的字面意義或最簡命題。含意指未明確表達(dá)的，但與說話人意圖相關(guān)的，基于語用因素而推導(dǎo)出來的更多命題或交際意義，分為規(guī)約含意和會話含意。其中會話含意是話語參與者在相互遵守會話原則或某一準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上推理得到的，可細(xì)分為一般會話含意和特殊會話含意，前者是某些語詞正常使用(不需要特定的語境)產(chǎn)生的這樣或那樣的含意，后者則指完全依靠語境推導(dǎo)出來的最終交際意義。［2］24-37

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s,分）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 52 7.82±1.02 1.76±0.241）2）對照組 52 7.64±1.34 2.67±0.191）

3.4.2 兩組主要癥狀緩解起效時間比較

治療組患者胸悶痛、心悸、口苦、納呆、脅肋脹痛緩解起效時間均短于對照組,特別是心悸、納呆癥狀縮短明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,表明針刺聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療。詳見表2。

表2 兩組主要癥狀緩解起效時間比較 （±s,d）

表2 兩組主要癥狀緩解起效時間比較 （±s,d）

注:與對照組比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 胸悶痛 心悸 口苦 納呆 脅肋脹痛治療組 52 4.45±3.201） 3.75±3.571） 3.12±1.291） 3.38±0.431） 3.51±1.371）對照組 52 6.97±3.62 8.88±5.43 5.90±4.21 7.84±5.53 5.48±3.99

3.4.3 兩組心電圖療效比較

治療組總有效率 92.3%,顯著高于對照組 71.2%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,且治療組心電圖顯效人數(shù)明顯高于對照組,表明針刺聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療較單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療效果顯著。詳見表3。

表3 兩組心電圖療效比較 （例）

3.4.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

兩組治療前血清炎癥因子（IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2）水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;治療后兩組血清炎癥因子（IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2）水平均下降,且治療后治療組血清炎癥因子（IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2）水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,表明兩種治療方法都能降低膽心綜合征患者炎癥水平,但針刺聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療較單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療改善炎癥水平作用更加顯著。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 （±s,ng/mL）

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 （±s,ng/mL）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

項目 治療組（52例） 對照組（52例）治療前 治療后 治療前 治療后IL-6 25.21±4.68 9.45±1.241）2） 24.97±3.87 15.24±2.091）hs-CRP 15.23±2.01 8.42±1.611）2） 14.12±3.61 9.84±1.021）Lp-PLA2 368.21±14.32 123.15±17.231）2） 351.02±24.92 204.12±15.971）

3.4.5 兩組治療前后患者心肌酶譜水平比較

兩組治療前乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBAH）水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;治療后兩組患者血清中 LDH、CK-MB、α-HBAH水平均改善,并且治療組LDH、CK-MB、α-HBAH水平明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,表明兩種治療方案都能降低 LDH、CK-MB、α-HBAH水平,但針刺聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療對于改善心肌代謝更有優(yōu)勢。詳見表5。

表5 兩組治療前后心肌酶譜水平比較 （±s,U/L）

表5 兩組治療前后心肌酶譜水平比較 （±s,U/L）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

項目 治療組（52例） 對照組（52例）治療前 治療后 治療前 治療后LDH 290.63±20.14 132.04±18.321）2） 287.64±17.35 189.54±16.321）AST 53.05±9.24 51.24±5.36 56.14±8.25 52.01±9.21 CK 121.32±12.54 119.24±10.41 124.62±14.31 120.31±11.20 CK-MB 51.24±3.45 27.67±3.011）2） 50.64±3.42 22.64±3.621）αHBAH 1703.07±93.12 94.23±6.921）2） 1697.36±84.26 183.25±10.341）

3.4.6 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 90.4%,顯著高于對照組的75.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,且治療組治愈例數(shù)高于對照組,表明針刺治療聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療明顯優(yōu)于單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

膽心綜合征目前病理機制尚不統(tǒng)一,存在多種觀點。①脊神經(jīng)共同支配心臟與膽管系統(tǒng),在第4、5胸神經(jīng)處交叉,并且在 T5～T8段處重合,膽道擴張刺激植物神經(jīng)反射可誘發(fā)冠脈痙攣,可發(fā)生類似冠心病的臨床表現(xiàn)。②膽道感染后體內(nèi)的細(xì)菌毒素或因感染引起的水電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境紊亂可直接影響心肌,或膽道擴張,引起迷走神經(jīng)反射引起冠狀動脈痙攣,引起心絞痛[8]。③體內(nèi)的直接膽紅素、間接膽紅素、膽酸的刺激可直接興奮迷走神經(jīng),抑制心肌代謝,產(chǎn)生各種心律失常[9]。④膽道-心肌內(nèi)分泌學(xué)說。膽囊炎,膽結(jié)石引起膽管擴張,細(xì)菌毒素等炎癥刺激,大量炎癥因子如IL-6、IL-8、hs-CRP、PCT,誘導(dǎo)心臟分泌血管內(nèi)皮素、心肌旁抑制因子（MCF）、Lp-PLA2等,加重心肌損傷,導(dǎo)致冠脈血管痙攣。Lp-PLA2是現(xiàn)階段被研究較多的一種脂蛋白超分子家族中的一個亞型,Lp-PLA2可以和LDL、HDL、VLDL結(jié)合形成脂質(zhì)復(fù)合物,Lp-PLA2結(jié)合LDL主要發(fā)揮促炎作用和促進(jìn)斑塊形成,可以促進(jìn)血小板活化、聚集和粘附,調(diào)節(jié)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生炎癥趨化因子,加重心肌損傷,加速冠狀動脈粥樣硬化形成和破裂,導(dǎo)致心肌缺血[10]。心肌酶是心肌細(xì)胞代謝過程中酶類的總稱,包括 LDH、AST、CK、CK-MB、α-HBAH,是評價心肌細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)[11]。因此,本研究檢測炎癥因子 IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2及心肌酶譜可作為評價膽心綜合征的臨床療效的量化指標(biāo)。西醫(yī)目前針對膽心綜合征手術(shù)治療,效果確切,但存在手術(shù)禁忌證、并發(fā)癥以及達(dá)不到手術(shù)適應(yīng)證的情況[12],且患者畏懼手術(shù),創(chuàng)傷較大,而針刺聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療起效迅速,療效顯著,不失為一種理想的治療方案。

中醫(yī)學(xué)雖無直接對應(yīng)膽心綜合征的中醫(yī)病名,但結(jié)合病因病機及證候來看,仍屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“胸痹”“心悸”的范疇[13]。《靈樞·邪氣臟腑病形》:“膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁,心下淡淡,恐人將捕之?！泵鞔_提出膽氣不足,可引起心神動亂,發(fā)為心悸、怔忡。膽為清凈之腑,依附肝臟貯藏疏泄精汁,助胃腐熟水谷,助脾轉(zhuǎn)輸精微,助肝疏泄氣機,助心鼓動氣血之運行[14],故而《素問·六節(jié)藏象論》有:“凡此十一藏者,皆屬于膽也?！蹦懜婢卟匦箖捎?為奇恒之府,類臟似腑,其性似臟喜潔凈而惡濕濁,似腑善通降而惡痞塞。當(dāng)值人體情志不遂,飲食不當(dāng)或者濕熱內(nèi)蘊,膽腑瘀滯,少陽樞機不利,濕熱內(nèi)蘊,即為膽囊炎、膽道感染;濕熱纏綿,久則銷鑠津液成石,發(fā)為膽結(jié)石、慢性膽囊炎;足少陽膽經(jīng)行于人身之側(cè),膽經(jīng)病變常由脅肋疼引肩背;膽腑邪氣留戀,疏泄失常,中焦樞機不利,脾胃升降失常,故見脘腹痞滿;肝膽失用,氣機郁滯,水濕痰食阻滯,痞塞不通,加之足少陽膽經(jīng)與手少陰心經(jīng)相同,脈道不利,氣血運行凝澀,心脈痹阻,胸陽失展,故而胸痛,膽內(nèi)寄相火,邪氣內(nèi)擾,雷龍火動,上擾心神,君相失位,故而心慌心悸,出現(xiàn)各種心律失常。足少陽膽經(jīng)循行于脅,手少陰心經(jīng)循胸出脅,兩經(jīng)相通[15],依照營氣運行的節(jié)律,心膽兩經(jīng)子午相對,故而膽心綜合征的主要病機為邪氣壅滯足少陽膽經(jīng),經(jīng)脈閉塞,營氣循經(jīng)節(jié)律失衡,心膽之氣不得通降于下,少陽相火逆沖,君相失位,擾亂心神;經(jīng)脈不通,氣血運行不暢,樞機不利,久則痰瘀痹阻心脈,發(fā)為胸痹心痛。子午流注理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的“天人相應(yīng)”理論,《素問·八正神明論》:“法天則地,合以天光”,又提到“得天時而刺之”,子午指時間,子為夜半子時,午為中午午時,午時為陽之盛而陰之始,子時為陰之極而陽之始,人體的生理病理變化與自然界陰陽二氣的時空轉(zhuǎn)化有密切聯(lián)系,皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》:“隨日之長短,各以為紀(jì)而刺之。謹(jǐn)候其時,病可與期,失時反候者,百病不治”,他指出針刺要逢時而施。古人根據(jù)天人相應(yīng)的整體觀念,總結(jié)人體氣血流注及循行特點,以干支配合十二經(jīng)脈,按照十二經(jīng)脈氣血盛衰的時間,依時取經(jīng)開穴,提出了“因時施治”“因時針灸”“因時給藥”的子午流注理論[16]。子午流注按照不同的取穴時間,分為納子法、納甲法和養(yǎng)子時刻法[17-18]。納子法依據(jù)人體一天十二時辰臟腑氣血盛衰,進(jìn)行固定配屬[19-21],《靈樞·營氣》:“營氣之行也,常于平旦寅時,從手太陰之寸口始,自手太陰注手陽明……足少陽注足厥陰,終于兩蹺、督、任,是謂一周也”,按照順序,依次配屬為寅時-肺經(jīng),卯時-大腸,辰時-胃經(jīng),巳時-脾經(jīng),午時-心經(jīng),未時-小腸經(jīng),申時-膀胱經(jīng),酉時-腎經(jīng),戌時-心包經(jīng),亥時-三焦經(jīng),子時-膽經(jīng),丑時-肝經(jīng),最后再流注肺經(jīng),首尾相接,如環(huán)無端[22]。膽心足少陽膽經(jīng)循行脅,手少陰心經(jīng)循胸出脅,兩經(jīng)相通,依照營氣運行的節(jié)律,心膽兩經(jīng)子午相對,基于子午流注納子法,午時（11:00—13:00）心經(jīng)氣旺,本研究選取心經(jīng)原穴神門,結(jié)合治療臟腑病的俞募配穴,選取心俞,心之募穴巨闕針刺,子時（23:00—01:00）,選取膽經(jīng)原穴丘墟,膽俞,膽之募穴日月,子午相對,利膽通經(jīng),活血養(yǎng)心,宣痹通脈,膽心同治之功,使之與膽心綜合征的病癥相合,絲絲入扣。

現(xiàn)代研究表明,針刺治療膽心綜合征具有抗炎解熱、調(diào)節(jié)機體免疫、調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂、殺傷病原體等作用[23-24]。本研究觀察表明,治療組相比于對照組總有效率顯著升高,治療時間明顯縮短,心電圖改善明顯,炎癥因子（IL-6、hs-CRP、Lp-PLA2）及心肌酶（LDH、CK-MB、α-HBAH）水平明顯下降。本研究通過應(yīng)用子午流注納子法理論,聯(lián)合俞募配穴,按時分經(jīng)選穴治療膽心綜合征,與對照組單純應(yīng)用西醫(yī)基礎(chǔ)治療相比,可明顯提高抗菌抗炎效能,穩(wěn)定心率和改善心肌代謝等,彌補了膽心綜合征手術(shù)禁忌證的空隙。

綜上,子午流注納子法聯(lián)合俞募配穴針刺治療膽心綜合征療效顯著,可明顯縮短病程,改善愈后。