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    超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響

    2021-09-28 01:53:50張薈陳力迅
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:眼表干眼淚膜

    張薈 陳力迅

    經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)于20世紀(jì)70年代首次報(bào)道[1],至今已有40余年。隨著微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)的發(fā)展,23G玻璃體切除術(shù)越來越多地被應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜疾病的治療,成為目前眼科最常見的手術(shù)方式之一。隨著我國人口老齡化,玻璃體視網(wǎng)膜疾病病人常常合并白內(nèi)障,超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)是目前主流、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法,然而其術(shù)后干澀等不適癥狀的發(fā)生率也在不斷增加。有研究表明,眼底病術(shù)后新干眼的發(fā)病率為18.5%[2]。本文旨在探討超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響,為術(shù)后干眼的防治及淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)提供參考。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 納入2017~2019年我院眼科收治的老年玻璃體視網(wǎng)膜疾病病人120例(120眼),年齡60~79歲,平均(66.63±5.11)歲,其中玻璃體積血72例(72眼),視網(wǎng)膜脫離48例(48眼)。白內(nèi)障晶狀體核硬度分級(jí)按Emery標(biāo)準(zhǔn),選?、蠹?jí)及以上接受超聲乳化摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)的病人為觀察組(60例),平均年齡(67.10±5.15)歲,男32例,女28例;選取Ⅲ級(jí)以下只接受23G玻璃體切除術(shù)的病人為對(duì)照組(60例),平均年齡(66.17±5.02)歲,男34例,女26例。2組病人的年齡、性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)半年內(nèi)眼外傷或眼部手術(shù)史;(2)3個(gè)月內(nèi)使用過影響淚膜穩(wěn)定性的藥物;(3)患有眼科其他疾病,例如瞼板腺功能障礙、淚囊炎、眼瞼閉合不全及青光眼等;(4)合并自身免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病等;(5)近期配戴角膜接觸鏡者;(6)隨訪期內(nèi)資料遺失及依從性差的病人。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及研究對(duì)象本人知情同意。

    1.2 手術(shù)方法 2組病人的手術(shù)均由同一位資深的主任醫(yī)師完成,手術(shù)在20 g/L利多卡因1.5 mL+7.5 g/L布比卡因1.5 mL球后麻醉下進(jìn)行。對(duì)照組23G穿刺刀距角鞏膜緣4.0 mm處行鞏膜三通道切口,固定套管,行玻璃體切割、檢查周邊視網(wǎng)膜、氣液交換和硅油填充等,最后縫合穿刺口;觀察組做手術(shù)切口,前房注入粘彈劑,行連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離,隨后超聲乳化吸出核,吸出剩余皮質(zhì),注入粘彈劑,行鞏膜三通道切口,固定套管、玻切,根據(jù)病情行內(nèi)界膜剝除、視網(wǎng)膜光凝等處理,植入人工晶狀體(IOL)并將殘留的粘彈劑吸除,縫合切口。

    1.3 術(shù)前、術(shù)后用藥 2組病人術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥和特殊情況。術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染;術(shù)后使用普南撲靈、妥布霉素地塞米松滴眼液消炎,4次/d,遞減1次/周,持續(xù)4周。全身靜脈滴注地塞米松10 mg,1次/d,3~5 d。術(shù)后隨訪90 d。

    1.4 檢查方法 所有受檢眼均于術(shù)前和術(shù)后7、30、90 d行基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SⅠt)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、角膜熒光素染色(CFS)檢查[3]。SⅠt檢查:無表面麻醉的情況下,用淚液分泌試紙5 mm×35 mm,測(cè)量5 min時(shí)的濾紙濕長。BUT檢查:10 g/L熒光素鈉滴入結(jié)膜囊,囑眨眼數(shù)次,記錄睜眼后角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間,3次取均值。CFS檢查及評(píng)分:將10 g/L熒光素鈉滴入結(jié)膜囊,采用0~12分制記錄染色結(jié)果(將角膜劃分為4個(gè)象限,每個(gè)象限根據(jù)染色程度、染色面積分0~3分,其中,0分:角膜無染色;1分:角膜點(diǎn)狀染色<5點(diǎn);2分:角膜點(diǎn)狀染色≥5點(diǎn);3分:角膜點(diǎn)狀染色≥5點(diǎn),同時(shí)有絲狀或塊狀染色)。全部檢查均由同一名醫(yī)師在同一暗室內(nèi)進(jìn)行。

    2 結(jié)果

    2.1 2組病人手術(shù)前后不同時(shí)間段BUT比較 2組病人術(shù)前及術(shù)后90 d的BUT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組術(shù)后7、30 d的BUT均顯著短于術(shù)前(P<0.01),且觀察組顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

    表1 2組病人手術(shù)前后BUT比較

    2.2 2組病人手術(shù)前后不同時(shí)間段CFS評(píng)分比較 2組病人術(shù)前,術(shù)后30、90 d的CFS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組病人術(shù)后7 d CFS評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.01),且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

    表2 2組病人手術(shù)前后CFS評(píng)分比較分,n=60)

    2.3 2組病人手術(shù)前后不同時(shí)間段SⅠt檢查結(jié)果比較 2組病人術(shù)前,術(shù)后30、90 d的SⅠt結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組病人術(shù)后7 d的SⅠt結(jié)果均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且2組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 病人手術(shù)前后SⅠt檢查結(jié)果比較

    3 討論

    淚膜分布于眼球表面,具有潤滑及營養(yǎng)保護(hù)的作用,是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)[4]。而角結(jié)膜上皮分泌的相關(guān)黏蛋白又參與淚膜的形成,其作用的發(fā)揮依賴于淚膜的質(zhì)和量及淚液動(dòng)力學(xué)正常[5]。因此,淚膜與眼表上皮細(xì)胞相互依賴、相互影響,淚膜功能異常易引起眼表變化,嚴(yán)重可致干眼。眼部手術(shù)如白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切除手術(shù)等均可導(dǎo)致術(shù)眼BUT縮短、CFS評(píng)分增加,部分病人甚至發(fā)生干眼[6-7]。這種術(shù)后的干眼易被臨床醫(yī)生忽視,如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效診治,會(huì)影響手術(shù)效果和病人的生活質(zhì)量。

    本研究發(fā)現(xiàn),無論是對(duì)照組還是觀察組病人的淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)術(shù)后7 d內(nèi)與術(shù)前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能為:(1)表面麻醉藥物損傷角膜上皮,不利于黏蛋白的吸附,致使淚膜難以附著,影響淚膜的重建從而導(dǎo)致干眼的發(fā)生[8]。(2)炎癥是干眼發(fā)生的重要因素[9],IL-8、IL-6及TNF-α可減弱角膜的敏感性,降低淚膜的穩(wěn)定性[10];術(shù)后多種炎癥介質(zhì)的釋放,引起杯狀細(xì)胞數(shù)量減少,杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白在淚膜穩(wěn)定性方面起重要作用[11];同時(shí),炎癥本身又促進(jìn)更多炎癥因子釋放和炎性細(xì)胞浸潤,形成一個(gè)惡性循環(huán)[12]。(3)大部分滴眼液中都含有防腐劑,防腐劑對(duì)眼表組織有毒性作用[13],可導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞丟失、角膜上皮細(xì)胞凋亡及上皮屏障破壞[14],術(shù)后長期滴用含防腐劑的滴眼液,會(huì)使大量防腐劑留存于結(jié)膜囊內(nèi),引起持續(xù)的角膜上皮損害,減弱黏蛋白的吸附力,影響淚膜功能。(4)手術(shù)操作過程中角膜上皮的暴露也可導(dǎo)致眼表結(jié)構(gòu)被破壞。術(shù)中角膜上皮的暴露,導(dǎo)致淚液的蒸發(fā)過強(qiáng),影響淚膜在眼表的分布,導(dǎo)致淚膜干燥[15]。

    本研究還發(fā)現(xiàn),較單純23G玻璃體切除術(shù)病人,超聲乳化摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)病人的淚膜穩(wěn)定性較差,分析原因可能為:(1)超聲乳化摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)更為復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間更長,術(shù)中對(duì)眼表上皮的機(jī)械性損傷更加嚴(yán)重,術(shù)后炎癥反應(yīng)更明顯,導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降更明顯。(2)角膜切口使部分角膜失去神經(jīng)支配,引起術(shù)后角膜知覺減退,導(dǎo)致眨眼和反射性淚液分泌減少,影響淚膜重建,同時(shí)淚液蒸發(fā)量也會(huì)增加。(3)手術(shù)后角膜曲率會(huì)發(fā)生更大程度的改變,屈光狀態(tài)改變更顯著。既往研究發(fā)現(xiàn),角膜散光影響淚膜的穩(wěn)定性[16-17]。隨著手術(shù)切口的愈合、眼表的修復(fù)以及術(shù)后藥物的停用,術(shù)后90 d 2組間各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明手術(shù)方式的不同對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響已不明顯。

    隨著超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)應(yīng)用越來越廣泛,對(duì)病人術(shù)后不適感關(guān)注也在不斷增加。本研究顯示,超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)在術(shù)后早期對(duì)眼表的影響大于23G玻璃體切除術(shù)。為預(yù)防與減少白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)后干眼的發(fā)生率,醫(yī)生在手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少角膜上皮的損傷,熟練手術(shù)技巧,減少手術(shù)時(shí)間。術(shù)后在消炎的同時(shí),盡量選用對(duì)眼表上皮影響較小的滴眼液,同時(shí)減少滴眼液的種類和使用頻率,以期保持術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性,提高病人的舒適感,同時(shí)獲得良好的視功能。

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