Ⅰ期心臟康復(fù)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者心臟自主神經(jīng)功能及MACE事件的影響

喬寧寧 王 寧 路利慧 河南省焦作市第二人民醫(yī)院心血管一區(qū) 454000； 焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院心內(nèi)一科； 焦作市人民醫(yī)院(南區(qū))ICU

冠心病是臨床上常見的心血管疾病，具有病情進(jìn)展快，死亡率高的特點(diǎn)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)術(shù)是恢復(fù)冠脈再灌注的主要方法，但手術(shù)并非治療終點(diǎn)，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)疾病的改善具有重要意義。近年來，心臟康復(fù)在PCI術(shù)后患者中逐漸被重視，Ⅰ期心臟康復(fù)是在住院期間對(duì)PCI術(shù)后患者予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)，而該時(shí)期是心臟功能恢復(fù)的最關(guān)鍵時(shí)期[1]?；诖?，本文將探討Ⅰ期心臟康復(fù)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者心臟自主神經(jīng)功能及主要不良心血管(MACE)事件的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)患者及家屬同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2017年10月—2019年10月125行PCI術(shù)的冠心病患者進(jìn)行分組，符合《心血管疾病防治指南和共識(shí)2014》[2]中關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診者，排除嚴(yán)重心律失常、心功能Ⅲ級(jí)以上等患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=62)和觀察組(n=63)。對(duì)照組男38例，女24例；年齡55～68歲，平均年齡(60.36±2.20)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)35例，Ⅰ級(jí)27例；冠脈病變支數(shù)：多支血管病變12例，雙支血管病變20例，單支血管病變30例。觀察組男42例，女21例；年齡54～67歲，平均年齡(60.42±3.01)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)36例，Ⅰ級(jí)27例；冠脈病變支數(shù)：多支血管病變10例，雙支血管病變21例，單支血管病變32例。兩組患者上述資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組PCI術(shù)后給予常規(guī)干預(yù)療：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化講解疾病相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)術(shù)后第1周絕對(duì)臥床休息，第2周開始適當(dāng)進(jìn)行肢體活動(dòng), 然后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。連續(xù)干預(yù)1周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上(生體征穩(wěn)定術(shù)后24h開始)增加Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練：(1)第一階段(完全靜臥—術(shù)后當(dāng)天)：①患者靜臥，全身放松并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練(包括縮唇呼吸訓(xùn)練、腹呼吸訓(xùn)練等)，以幫助患者建立正常的呼吸模式；②主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)：指導(dǎo)患者對(duì)手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3次/d，5min/次 。(2)第二階段(部分臥床—術(shù)后1～2d)：術(shù)后第1天：①開始嘗試每天床上坐位1～2h，并且用軟枕或靠背進(jìn)行腰部支持，在坐位的同時(shí)配合呼吸訓(xùn)練；②主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)：在手、腕、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基礎(chǔ)上增加膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)做屈肘、上舉動(dòng)作，3次/d，10min/次。術(shù)后第2天：①床上坐位3～4h，在家屬陪同下進(jìn)行床邊自主大小便；②床旁行走：繞床邊行走，感覺疲勞后采取坐位并抬起后腳跟，伸膝、伸牽腰背。(3)第三階段(術(shù)后3～5d)：術(shù)后第3天：①主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)：將全身各關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間至15min，3次/d；②室內(nèi)行走：指導(dǎo)患者開始在室內(nèi)行走，20min/次，3次/d，行走過程中注意患者心率和血壓變化情況，若有不適立停止活動(dòng)并匯報(bào)責(zé)任醫(yī)生；③站位上肢伸展運(yùn)動(dòng)：患者采取站立位，雙上肢向外側(cè)伸展同時(shí)配合深呼吸，3次/d，5min/次。術(shù)后第4天：①指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)屈髖屈膝交替運(yùn)動(dòng)，重復(fù)5組，3次/d；②室內(nèi)外行走：在病房或病區(qū)走廊行走，20min/次，3次/d。術(shù)后第5天：①站立位屈髖屈膝：指導(dǎo)患者進(jìn)行適度下蹲訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行緩慢適度彎腰訓(xùn)練，重復(fù)5組，3次/d；②室內(nèi)外走過程中雙手前后左右擺動(dòng)，然后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行爬層樓訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。連續(xù)干預(yù)1周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心臟自主神經(jīng)功能情況:兩組患者均與干預(yù)前后佩戴可穿戴式動(dòng)態(tài)心電記錄儀測(cè)量 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期15min心率變異指標(biāo),包括相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)、全部竇性心博RR間期(SDNN)、相鄰NN差為50ms以上的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分?jǐn)?shù)(pNN50)。(2)術(shù)后MACE事件發(fā)生情況：術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察兩組患者M(jìn)ACE事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 心臟自主神經(jīng)功能情況 干預(yù)前，兩組心臟自主神經(jīng)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組SDNN、RMSSD及pNN50較對(duì)照組升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心臟自主神經(jīng)功能情況對(duì)比

2.2 術(shù)后MACE事件發(fā)生情況 術(shù)后1個(gè)月末兩組MACE事件發(fā)生情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后3個(gè)月末MACE事件發(fā)生率為1.59%，較對(duì)照組的9.68%低(P<0.05)，見表2。

3 討論

PCI術(shù)是可快速恢復(fù)心肌再灌注的有效措施,因而在被臨床常用于治療冠心病，以改善心肌供血和改善心功能。然而PCI僅暫時(shí)性改善冠狀動(dòng)脈機(jī)械性狹窄，并不能有效防止疾病進(jìn)展，部分患者術(shù)后仍存在支架內(nèi)血栓、猝死等風(fēng)險(xiǎn)[3]。而臨床認(rèn)為PCI術(shù)后在短期內(nèi)因絕對(duì)臥床休息，然而肢體長(zhǎng)時(shí)間處于限制活動(dòng)狀態(tài)，對(duì)疾病的康復(fù)造成不利影響，甚至增加MACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Ⅰ期心臟康復(fù)將PCI術(shù)后患者分為三個(gè)階段，同時(shí)將呼吸訓(xùn)練和肢體關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)貫穿其中，采取循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)予以訓(xùn)練。在呼吸功能訓(xùn)練中能通過改善呼吸肌肌力，增強(qiáng)肺功能水平，從而提高運(yùn)動(dòng)耐力；肢體關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中根據(jù)患者術(shù)后疾病狀況分階段進(jìn)行活動(dòng)，第一階段主要指導(dǎo)患者手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；第二階段則增加膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；第三階段則將全身各關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。通過全身運(yùn)動(dòng)增加骨骼肌肌力，進(jìn)而增加胸腔內(nèi)壓，提高紅細(xì)胞氧化應(yīng)激能力，從而使交感神經(jīng)興奮性降低，從而改善心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能[4]。

心臟的多種反射通路是依靠交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)進(jìn)行支配，迷走神經(jīng)收到刺激信號(hào)可相對(duì)迅速出現(xiàn)最大效應(yīng)同時(shí)在刺激信號(hào)停止后能快速恢復(fù)。相關(guān)研究表明[5]，冠心病患者自主神經(jīng)功能會(huì)因疾病的發(fā)展而受到損傷，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能降低，交感神經(jīng)功能興奮過度。心率變異性因能反映心率快慢變化規(guī)律及差異評(píng)價(jià)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間張力和平衡狀態(tài)是目前非侵入性評(píng)價(jià)機(jī)體自主神經(jīng)功能情況的方法[6]。本文中，干預(yù)后觀察組SDNN、RMSSD及pNN50較對(duì)照組升高，說明Ⅰ期心臟康復(fù)應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后患者可改善其心臟自主神經(jīng)功能。Ⅰ期心臟康復(fù)將呼吸訓(xùn)練和早期肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，首先可通過呼吸訓(xùn)練逐漸改善機(jī)體全身缺氧狀況，進(jìn)而促使PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力提高；另外早期分階段指導(dǎo)肢體進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在循序漸進(jìn)的肢體運(yùn)動(dòng)過程中，能通過手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等各關(guān)節(jié)活動(dòng)，拉伸肌肉，增強(qiáng)骨骼肌肌力，進(jìn)而對(duì)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行擠壓，從而增加肺活量和胸腔內(nèi)壓力，增加運(yùn)動(dòng)耐力。運(yùn)動(dòng)過程中可刺激機(jī)體交感神經(jīng)β受體，從而增加全身靜脈緊張性，進(jìn)而增加回心血量和心搏出量，從而調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，促進(jìn)自主神經(jīng)功能恢復(fù)。心率變異性指標(biāo)是可作為預(yù)測(cè)冠心病PCI術(shù)后MACE事件發(fā)生的指標(biāo)，邵利輝等[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體心率變異性降低時(shí)將增加交感神經(jīng)張力，從而增加心室顫動(dòng)、心力衰竭等MACE事件發(fā)生。本文中，術(shù)后3個(gè)月末觀察組MACE事件發(fā)生率較對(duì)照組低，與邵菊香[8]研究相符，說明Ⅰ期心臟康復(fù)應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后患者可降低MACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Ⅰ期心臟康復(fù)能通過循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，從而降低心肌耗氧，增強(qiáng)心肌收縮力和收縮速度，進(jìn)而改善心肌功能，降低MACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Ⅰ期心臟康復(fù)應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后患者中可通過早期進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，改善患者心臟自主神經(jīng)功能，降低術(shù)后MACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。