多模式鎮(zhèn)痛法在老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的應(yīng)用

祖曙芳 徐曉棟 田 銳

1.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院（合肥市第三人民醫(yī)院）麻醉科，安徽合肥 230031；2.安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，安徽合肥 230031

近年來人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用[1]。但術(shù)后早期鎮(zhèn)痛一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點問題[2-3]。常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）可由患者根據(jù)自身疼痛程度按壓自控鎮(zhèn)痛泵調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物的用量[4]。但部分患者單純采用PCIA 并不能發(fā)揮良好的效果。多模式鎮(zhèn)痛是近年來發(fā)展起來的、結(jié)合多種鎮(zhèn)痛模式提高鎮(zhèn)痛效果的方案，在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用效果確切[5-6]。為此，本研究探討多模式鎮(zhèn)痛法在老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2020 年4 月安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院（合肥市第三人民醫(yī)院）收治的80 例實施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。常規(guī)組（40 例）男8 例，女32 例；年齡60～86 歲，平均（74.52±5.30）歲；麻醉分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級15 例。研究組（40 例）男10 例，女30 例；年齡60～86 歲，平均（74.08±5.19）歲；麻醉分級：Ⅰ級22 例、Ⅱ級18 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲，麻醉分級[7]Ⅰ～Ⅱ級；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)患??；③符合人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征[8]，且擇期實施微創(chuàng)手術(shù)；④患者或家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清或精神障礙；②伴有可能影響神經(jīng)遞質(zhì)及應(yīng)激反應(yīng)的疾病，如原發(fā)性神經(jīng)病理痛、惡性腫瘤等；③伴有除膝關(guān)節(jié)外的其他創(chuàng)傷；④對本研究所用藥物有禁忌證；⑤長期使用鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 麻醉方法

常規(guī)組予以PCIA，術(shù)后即刻開始給藥，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 ml:50 μg，批號：20150812）100 μg+氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：5 ml:50 mg，批號：201510117）100 mg+阿扎司瓊（南京制藥廠有限公司，規(guī)格：2 ml:10 mg，批號：1510041）20 mg 以生理鹽水稀釋至100 ml，負荷量10 ml，輸入速度2 ml/h，單次按壓0.5 ml，鎖定時間15 min，持續(xù)至術(shù)后48 h。研究組予以多模式鎮(zhèn)痛，即PCIA+超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯+口服鎮(zhèn)痛藥物+物理鎮(zhèn)痛。①PCIA 同常規(guī)組；②超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯：在超聲引導(dǎo)下定位股神經(jīng)，采用22 G、12 cm 神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)進針，注入生理鹽水2 ml，若擴散滿意則注入0.25%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：10 ml∶75 mg，批號：5B201101）20 ml，采用水分離技術(shù)擴大股神經(jīng)周圍間隙；③物理鎮(zhèn)痛：對手術(shù)切口進行冰敷。持續(xù)至術(shù)后72 h。

若兩組患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥7 分時口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥，規(guī)格：0.2 g，批號：201504361）0.2 g/次，2 次用藥間隔時間＞12 h。術(shù)后6 h 開始進行腳步背伸訓(xùn)練，盡早拔除引流管、被動屈膝練習(xí)，并配合主動屈膝練習(xí)，最初屈膝50°～60°，此后每天增加5°～10°。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)后塞來昔布膠囊使用劑量。②比較兩組術(shù)后12、24、48、72 h 靜息痛評分，采用VAS 進行評估，在紙面上劃一條10 cm 長的橫線，最左端表示無痛，最右端表示疼痛劇烈，評分越高表示疼痛越嚴重[9]。③比較兩組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 血清神經(jīng)遞質(zhì)和應(yīng)激反應(yīng)水平變化。神經(jīng)遞質(zhì)包括P 物質(zhì)、β-內(nèi)咖肽（β-endorphin，β-EP）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）；應(yīng)激反應(yīng)包括皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）和白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）。抽取患者外周靜脈血，3500 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清神經(jīng)遞質(zhì)和血清Cor、CRP 水平，血清β-EP、5-HT、Cor、CRP 檢測試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司（批號：151012、150923、151017、151014），WBC 采用血常規(guī)分析儀（深圳邁瑞醫(yī)療，6900 型）測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Manne Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后塞來昔布膠囊使用劑量比較

研究組塞來昔布膠囊使用劑量為200（0，400）mg低于常規(guī)組的400（0，800）mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=453.674，P ＜0.001）。

2.2 兩組術(shù)后不同時刻VAS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)后不同時刻VAS 評分組間、時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組組內(nèi)各時間點VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：研究組各時間點VAS 評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時刻VAS 評分比較（分，）

表1 兩組術(shù)后不同時刻VAS 評分比較（分，）

注：與常規(guī)組同期比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，cP ＜0.05；與術(shù)后48 h 比較，dP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組術(shù)后不同時刻神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)后不同時刻神經(jīng)遞質(zhì)水平組間、時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組組內(nèi)各時間點P 物質(zhì)、β-EP、5-HT 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：研究組術(shù)后24、72 h P 物質(zhì)、β-EP、5-HT 水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時刻神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

表2 兩組術(shù)后不同時刻神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

注：與常規(guī)組同期比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后即刻比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分；β-EP：β-內(nèi)咖肽；5-HT：5-羥色胺

2.4 兩組術(shù)后不同時刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)后不同時刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)組間、時間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組組內(nèi)各時間點Cor、CRP、WBC 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：研究組術(shù)后24、72 h Cor、CRP、WBC水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)后不同時刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與常規(guī)組同期比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后即刻比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，cP ＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；CRP：C 反應(yīng)蛋白；WBC：白細胞計數(shù)

3 討論

血清P 物質(zhì)、β-EP、5-HT 等常見神經(jīng)遞質(zhì)水平與術(shù)后疼痛密切相關(guān)，在老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中可用作療效評估指標(biāo)[10-11]。應(yīng)激反應(yīng)是指機體對應(yīng)激源刺激產(chǎn)生的個體非特異性反應(yīng)，而疾病、手術(shù)均可成為應(yīng)激源。有研究[12]顯示，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與疼痛有關(guān)，可通過控制疼痛感減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示研究組塞來昔布膠囊的使用劑量低于常規(guī)組（P ＜0.05）。提示多模式鎮(zhèn)痛法可減少老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后劇烈疼痛的發(fā)生情況。研究組各時間點VAS 評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示多模式鎮(zhèn)痛法的效果更佳。多模式鎮(zhèn)痛法是多種鎮(zhèn)痛模式的融合，常規(guī)PCIA 雖然有一定作用，但對部分患者效果不理想，而多模式鎮(zhèn)痛法可以利用PCIA、超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯、物理鎮(zhèn)痛方法充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可精準(zhǔn)定位，阻斷股神經(jīng)對痛覺信號的傳導(dǎo)，有效減輕疼痛感；物理鎮(zhèn)痛可利用冰敷減輕局部腫脹和疼痛，減緩代謝，穩(wěn)定情緒[13-14]。既往研究證實，PCIA、超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯、物理鎮(zhèn)痛在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果確切[15-17]；多模式鎮(zhèn)痛在此類患者中效果理想、價值高[18]，與本研究結(jié)果一致。

P 物質(zhì)廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)，可參與疼痛的發(fā)生和發(fā)展[19]；β-EP 屬于一種內(nèi)源性阿片肽，在手術(shù)、疼痛等應(yīng)激刺激下其水平可顯著升高[20]；5-HT 屬于一種具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，其轉(zhuǎn)運體與疼痛高度相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24、72 h P 物質(zhì)、β-EP、5-HT 水平高于術(shù)后即刻，術(shù)后72 h P 物質(zhì)、β-EP、5-HT 水平低于術(shù)后24 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示術(shù)后72 h 內(nèi)老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平升高，可能由于術(shù)后疼痛所致；研究組術(shù)后24、72 h P 物質(zhì)、β-EP、5-HT 水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示多模式鎮(zhèn)痛法可有效控制患者的血清神經(jīng)遞質(zhì)水平，與VAS 評分的結(jié)果相印證。

Cor 主要由腎上腺分泌，被認為是壓力性激素，可抑制免疫，促進新陳代謝，在機體受到急性創(chuàng)傷或其他應(yīng)激刺激時該指標(biāo)水平可在短時間內(nèi)大幅升高[22-23]；CRP 屬于一種急性時相反應(yīng)蛋白，在感染等情況下血清CRP 的水平升高[24]；白細胞是一類重要的血細胞，可吞噬異物、產(chǎn)生抗體，還可抵御病原體入侵，術(shù)后該指標(biāo)水平升高，且與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后24、72 h Cor、CRP、WBC 水平與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化結(jié)果與神經(jīng)遞質(zhì)水平結(jié)果一致，提示老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可出現(xiàn)嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，且予以多模式鎮(zhèn)痛法可控制應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，對老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者予以多模式鎮(zhèn)痛法可減少劇烈疼痛，減輕靜息痛，還可控制血清神經(jīng)遞質(zhì)水平，抑制應(yīng)激反應(yīng)，相較于常規(guī)PCIA 效果更佳。