不同劑量質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合內(nèi)鏡噴灑止血對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的療效分析

蘇亦強 鄭菊芹 福建省龍巖市永定區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)鏡室 36400; 福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道(包括食管、胃、十二指腸、胰膽管及胃空腸吻合術(shù)后吻合口)的非靜脈曲張性疾病引起的出血，占消化道出血的80%～90%，是下消化道出血的5倍左右。該病若未采取有效處理措施，則存在死亡風險[1]。近年來內(nèi)鏡器械技術(shù)在上消化道出血的診斷及治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用，已成為該類疾病的主要治療方式，但出現(xiàn)止血困難和反復(fù)出血現(xiàn)象的患者仍占20%[2]。相關(guān)資料表明，治療消化道出血的關(guān)鍵在于阻止胃酸分泌、消除或減少出血、防止破損創(chuàng)面被胃內(nèi)酸性物質(zhì)進一步破壞[3]。臨床上抑制胃酸分泌的常用藥物為PPI，聯(lián)合內(nèi)鏡下止血治療消化道出血是減少再出血的關(guān)鍵，但目前PPI使用劑量無明確標準，且臨床未見關(guān)于PPI雷貝拉唑治療消化道出血使用劑量的報道，本研究就內(nèi)鏡下噴灑止血聯(lián)合不同劑量雷貝拉唑治療消化道出血的療效及不良反應(yīng)進行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院消化內(nèi)科2019年2月—2020年1月收治的80例ANVUGIB患者作為觀察對象，均符合醫(yī)院倫理委員會審核標準，予以隨機數(shù)表法分為常規(guī)劑量組及高劑量組，各40例。高劑量組中男23例，女17例；年齡21～73歲，平均年齡(46.43±10.25)歲；病程2.5h～7.5d，平均病程(4.18±0.53)d；出血性消化性潰瘍的鏡下分級(Forrest分級)：Ⅰa～Ⅰb 24例，Ⅱa～Ⅱb 16例；原發(fā)?。何笣?0例,十二指腸潰瘍8例,復(fù)合性潰瘍6例,糜爛性胃炎6例。常規(guī)劑量組男24例，女16例；年齡20～74歲，平均年齡(46.91±10.13)歲；病程3.5h～8.5d，平均病程(4.29±0.72)d； Forrest分級Ⅰa～Ⅰb 26例，Ⅱa～Ⅱb 14例；原發(fā)病：胃潰瘍21例,十二指腸潰瘍7例,復(fù)合性潰瘍5例,糜爛性胃炎7例。納入標準：無手術(shù)指征患者；無凝血系統(tǒng)障礙患者；Forrest分級Ⅰa～Ⅱb級。排除標準：有原發(fā)性高血壓；妊娠期或哺乳期婦女；有出血傾向性或出血性疾?。恢委熐?0d有行胃腸吻合術(shù) 、胃切除等手術(shù)患者；食管胃底靜脈破裂出血患者；惡性腫瘤導(dǎo)致的出血。受試者均簽署同意文件。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 入院后兩組患者均檢測凝血時間、血型及血常規(guī)，給予吸氧，對血氧飽和度、心電圖、心率、呼吸頻率及血壓等進行嚴密監(jiān)測；維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡；創(chuàng)建靜脈通道補液擴容、血凝酶注射止血；若血紅蛋白<70g/L則予以輸血，若發(fā)生休克可予以抗休克治療。同時兩組24h內(nèi)均予以內(nèi)鏡下噴灑藥物干預(yù)。經(jīng)內(nèi)鏡探查出血部位，予以冰鹽水80mg/L向出血處噴灑，使用1∶10 000鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H50020015，規(guī)格1ml∶1mg)向血管殘端內(nèi)注射。注射4～5個點，0.5～1.0ml/點，確認在內(nèi)鏡下無活動性出血病灶后結(jié)束操作。對照組在內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)劑量雷貝拉唑[(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20090091]，40mg雷貝拉唑+100ml生理鹽水，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療3d。觀察組則在內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大劑量雷貝拉唑(廠家同對照組)，80mg雷貝拉唑+100ml生理鹽水，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療3d。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者臨床療效評判標準：(1)無效：治療后72h內(nèi)再出血或即時止血失敗，內(nèi)鏡下再次藥物噴灑止血失敗，需與其他方法聯(lián)合才能止血；(2)有效：治療24h內(nèi)未再出血，24h后再出血，內(nèi)鏡下再次藥物噴灑未出血，7d內(nèi)出血減少，大便潛血試驗由強陽性轉(zhuǎn)陰或弱陽性；(3)顯效：鏡下噴藥后即止血，無滲血現(xiàn)象，形成血痂，治療后72h內(nèi)未再出血，生命體征平穩(wěn)，連續(xù)3d大便潛血試驗陰性?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 兩組患者止血情況及轉(zhuǎn)外科手術(shù)情況：綜合臨床癥狀、紅細胞壓積及血紅蛋白指標評定12h、24h及48h內(nèi)病灶活動出血情況。統(tǒng)計比較兩組止血效果不理想且病情較為嚴重需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療患者的比例。

1.3.3 兩組患者輸血量、胃液pH值、大便潛血轉(zhuǎn)陰時間及嘔血消失時間等。

1.3.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察記錄兩組患者治療后頭暈心悸、惡心嘔吐、口干及腹脹腹痛等不良反應(yīng)，并進行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 高劑量組總有效率顯著高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.165，P=0.023<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者止血情況比較 高劑量組12h、24h、48h止血率均顯著高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；高劑量組轉(zhuǎn)外科手術(shù)率顯著低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者止血比較[n(%)]

2.3 兩組患者輸血量、胃液pH值、大便潛血轉(zhuǎn)陰時間及嘔血消失時間等情況比較 高劑量組嘔血消失時間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時間均短于常規(guī)劑量組，平均輸血量比常規(guī)劑量組少，差異明顯，具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；治療前兩組胃液pH值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后72h高劑量組胃液pH值比常規(guī)劑量組高，組間比較差異明顯，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者輸血量、胃液pH值、大便潛血轉(zhuǎn)陰時間及嘔血消失時間等情況比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不顯著，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

ANVUGIB發(fā)病急驟、進展迅速，難以自愈。目前消化道出血的一線治療藥為PPI，但難以控制活動性出血的出血量，單純藥物治療療效不佳，低血容量性休克及循環(huán)衰竭會在部分患者中出現(xiàn)，甚至危及生命[4]。治療上消化道出血的有效方法為外科手術(shù)，但其有副作用大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、創(chuàng)傷性較大等劣勢。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在消化道疾病的診斷與治療中其發(fā)揮了重要的作用，其費用低、創(chuàng)面小、操作簡便可將出血病灶位置直接明確顯示出，而且其對創(chuàng)面愈合無影響，在治療消化道出血疾病等方面已成為首選方案[5-7]。有研究顯示，10%～30%的患者在內(nèi)鏡下局部注射止血藥物治療后仍會出現(xiàn)再出血，并提出再出血與血小板聚集狀態(tài)存在相關(guān)性，究其原因，發(fā)現(xiàn)血小板聚集狀態(tài)于pH值為7.4時處于最佳，當消化道內(nèi)pH值<5.0，胃液會將創(chuàng)面新聚集的血凝塊消化，造成暴露后創(chuàng)面再出血[8]。故而確保止血效果的基礎(chǔ)條件為內(nèi)鏡下噴灑藥物治療的同時調(diào)整胃內(nèi)pH值[9-12]。

目前在臨床上廣泛使用的胃酸抑制類藥物為PPI，雷貝拉唑則為新一代的PPI類藥物，其起效迅速、且酸度系數(shù)值較高，起效時間幾乎不受pH值影響，可多靶點作用于出血病灶，具有更持久、更強的抑酸作用；對于胃黏膜細胞可發(fā)揮快速選擇性的作用，有效將胃內(nèi)pH值提高，使胃酸分泌減少，使血小板更容易聚集；雷貝拉唑?qū)儆诜敲竿緩酱x的PPI，個體差異性小，與其他藥物聯(lián)用時不產(chǎn)生相互作用[13-15]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高劑量組總有效率及12h、24h、48h止血率均顯著高于常規(guī)劑量組，且轉(zhuǎn)外科手術(shù)率顯著低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；說明大劑量雷貝拉唑療效好，止血效果更好，無須轉(zhuǎn)手術(shù)治療。高劑量組大便潛血轉(zhuǎn)陰時間、嘔血消失時間均短于常規(guī)劑量組，平均輸血量比常規(guī)劑量組少，差異明顯(P均<0.05)；治療前兩組胃液pH值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后72h高劑量組胃液pH值比常規(guī)劑量組高，差異明顯(P<0.05)，說明大劑量雷貝拉唑止血起效時間更短，效果更佳，且治療后 pH 值比常規(guī)劑量組明顯升高，表明雷貝拉唑大劑量運用，可降低再出血風險，止血優(yōu)勢突出，可明顯改善pH 值。比較兩組患者治療后頭暈心悸、惡心嘔吐、口干及腹脹腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率，兩組間差異不顯著(P>0.05)。說明大劑量使用雷貝拉唑并未增加不良反應(yīng)，安全可靠。

綜上所述，予以ANVUGIB患者大劑量雷貝拉唑結(jié)合內(nèi)鏡下噴灑止血治療，可快速改善臨床癥狀，療效優(yōu)于常規(guī)劑量雷貝拉唑，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。