基于GMER理念的麻醉學(xué)臨床勝任力培養(yǎng)的研究

于劍鋒，陳靜，高文潔，董沛娜，任占杰，王桂芝，張倬寧

1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東濰坊 261053；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧 272011；3.濰坊市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 261041；4.濰坊市中醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 261041

提升醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育改革的目的之一[1]。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育研究會(huì)（institute for international medical education，IIME）較早提出了“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求（globalminimum essentialrequirementsinmedical education，GMER)”。這一理念包括醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生在畢業(yè)時(shí)必須具備的最基本的能力，包括臨床能力、疾病預(yù)防、信息管理、醫(yī)學(xué)知識(shí)與學(xué)習(xí)、溝通能力、合作能力、科研能力和個(gè)人修養(yǎng)八方面[2]。這一理念，集中體現(xiàn)了當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容，一直受到全球范圍內(nèi)廣大醫(yī)學(xué)教育人士的認(rèn)可，并用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的實(shí)踐[3-4]。

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)麻醉學(xué)人才的要求越來越高，而麻醉學(xué)本科教育暴露出來一些亟待改進(jìn)的問題，其中之一是本科生在進(jìn)入臨床后，程度不同地出現(xiàn)臨床勝任力不足，難以適應(yīng)臨床環(huán)境、綜合分析和解決問題能力欠佳、應(yīng)急能力差、醫(yī)患溝通能力不足等。為了與國(guó)際接軌，培養(yǎng)出符合國(guó)際要求的麻醉學(xué)本科醫(yī)學(xué)生，我們以GMER理念為指導(dǎo)，以提高學(xué)生臨床勝任力為目標(biāo)，在2016年9月—2018年6月期間，抽取100名該校高年級(jí)麻醉學(xué)專業(yè)本科生進(jìn)行麻醉學(xué)專業(yè)的教育改革的研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究采用隨機(jī)數(shù)表法，將該校麻醉學(xué)專業(yè)高年級(jí)本科學(xué)生100名隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)照組（CON組，50名），GMER教學(xué)組（GMER組，50名），兩組采用不同的課程設(shè)置進(jìn)行教學(xué)，采用多站點(diǎn)臨床技能考試的方法進(jìn)行教學(xué)成果的評(píng)價(jià)。研究人員對(duì)受試者分組情況、結(jié)果的統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)的分析采用盲法。比較的指標(biāo)包括性別、年齡、該項(xiàng)目研究前兩學(xué)期各課程平均分、參加過教師課題研究的人數(shù)、做過社會(huì)調(diào)查項(xiàng)目的人數(shù)。排除符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)的研空對(duì)象：研究前學(xué)習(xí)過GERM知識(shí)、自學(xué)過衛(wèi)生法學(xué)、自學(xué)過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。

1.2 方法

CON組的學(xué)生延續(xù)現(xiàn)行的教學(xué)模式，包括理論課、實(shí)驗(yàn)課、見習(xí)課、實(shí)習(xí)課。GMER組的學(xué)生重置教學(xué)內(nèi)容：將現(xiàn)有課程按GMER理念進(jìn)行整合學(xué)習(xí)，增設(shè)GMER理念所涉及的素質(zhì)培養(yǎng)內(nèi)容，強(qiáng)化前期已經(jīng)學(xué)習(xí)的相關(guān)課程核心內(nèi)容。具體做法主要包括：在GMER教學(xué)組，增加醫(yī)患溝通情景模擬教學(xué)案例，組織學(xué)生參與教師的科研活動(dòng)，包括查閱、匯報(bào)最新的專業(yè)文獻(xiàn)，增加課堂反轉(zhuǎn)和案例式教學(xué)。在GMER教學(xué)組，進(jìn)行課程內(nèi)容整合，打破課程與課程之間、章節(jié)與章節(jié)之間的限制，進(jìn)行多學(xué)科、多章節(jié)的相互滲透；刪減、融合、拓展相關(guān)學(xué)科知識(shí)，根據(jù)臨床實(shí)際發(fā)生的情況，編寫出模塊化教學(xué)內(nèi)容。經(jīng)專家論證后，推廣講授。開設(shè)新課程-麻醉機(jī)能學(xué)。指定多項(xiàng)重要麻醉臨床操作技能，分2年完成訓(xùn)練。以幫助本科生完成從理論到實(shí)踐的過渡。設(shè)計(jì)了麻醉學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來模擬臨床病例的處理。借助多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。

1.3 觀察指標(biāo)

為期兩年的教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)生采用相同的試卷進(jìn)行理論考試，臨床勝任力所涵蓋的8種核心能力進(jìn)行臨床技能考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組學(xué)生在基本情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生的基本情況比較

續(xù)表2

2.2 兩組考試成績(jī)比較

GMER組的疾病預(yù)防、溝通能力、合作能力、科研能力、個(gè)人修養(yǎng)以及綜合能力（以總成績(jī)代表）明顯高于CON組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但臨床能力、信息管理以及醫(yī)學(xué)知識(shí)和學(xué)習(xí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生臨床勝任力測(cè)試成績(jī)比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生臨床勝任力測(cè)試成績(jī)比較[（±s），分]

臨床能力疾病預(yù)防信息管理醫(yī)學(xué)知識(shí)與學(xué)習(xí) 溝通能力CON組GMER組t值P值5.70±2.56 6.37±1.52 1.340 0.250 3.25±2.38 5.77±1.65 19.50<0.001 10.95±1.10 11.60±2.24 1.450 0.240 9.90±1.62 10.67±1.03 4.210 0.050 9.25±1.74 11.10±0.80 25.790<0.001

3 討論

GMER的基本要求包括倫理觀、基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床技能、溝通技巧、基層保健、人文主義與社會(huì)科學(xué)、信息技術(shù)、批判性思維等方面[2]。GMER重視教學(xué)目標(biāo)的制定以及評(píng)估醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的能力是否達(dá)到目標(biāo)[2]。它為醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向[5]。有專家認(rèn)為，臨床崗位勝任力模型有8個(gè)重要組成部分[6]：臨床能力、疾病預(yù)防、信息管理能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)與學(xué)習(xí)能力、溝通能力、多人合作能力、科學(xué)研究能力、個(gè)人修養(yǎng)。該研究表明，用GMER的理念進(jìn)行課程改革、重置本科課程、優(yōu)化課程內(nèi)容，麻醉學(xué)專業(yè)本科學(xué)生的臨床崗位勝任力得到了明顯提升。

傳統(tǒng)的本科麻醉學(xué)課程設(shè)置，在本科階段醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)的傳授方面是適合的。而面臨社會(huì)對(duì)臨床崗位勝任力越來越高的要求時(shí)，就需要進(jìn)一步改革。以該校麻醉學(xué)教學(xué)為例，不利于提高臨床崗位勝任力的教學(xué)環(huán)節(jié)主要有：多數(shù)麻醉專業(yè)的實(shí)驗(yàn)課設(shè)定在低年級(jí)基礎(chǔ)課程的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)完成，一些關(guān)鍵性的臨床技能型實(shí)驗(yàn)只安排在學(xué)業(yè)的后期；實(shí)踐教學(xué)中學(xué)生被動(dòng)接受實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)，在一定程度上壓低了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，無創(chuàng)意可言；實(shí)驗(yàn)課程的內(nèi)容多數(shù)為滿足理論教學(xué)驗(yàn)證的需要，涉及的課程包括四門專業(yè)基礎(chǔ)課：麻醉解剖學(xué)、麻醉生理學(xué)及麻醉藥理學(xué)和麻醉設(shè)備學(xué)，這些實(shí)驗(yàn)課的其中一部分脫離臨床工作需要，簡(jiǎn)單枯燥，多有重復(fù)，而未體現(xiàn)培養(yǎng)學(xué)生臨床勝任力的目的與要求；學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后，感到理論和實(shí)踐脫節(jié)，不能盡快融入臨床實(shí)踐[7]。顯然，這種傳統(tǒng)的麻醉學(xué)課程設(shè)置和教學(xué)模式無法滿足現(xiàn)代麻醉學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的迫切需要。基于GMER教學(xué)理念，改革的突破點(diǎn)在于強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)。同時(shí)，不可忽視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。

在大多數(shù)開設(shè)麻醉學(xué)專業(yè)的國(guó)內(nèi)高校中，作為二級(jí)學(xué)科，本科階段的課程設(shè)置與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)稍有不同。為使麻醉專業(yè)本科畢業(yè)生具備更全面的知識(shí)和技能，有研究人員分析了麻醉專業(yè)的課程設(shè)置和GMER所要求的基本能力之間的差距，借鑒美國(guó)課程設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行改良[8]。這與我們的做法一致。例如，在課程設(shè)置方面，增加了醫(yī)學(xué)生溝通技巧、醫(yī)療系統(tǒng)、信息技術(shù)以及批判性思維方面的教學(xué)。使學(xué)生具備用臨床思維進(jìn)行臨床信息采集、臨床問題分析以及臨床操作的實(shí)施等。有效提升醫(yī)學(xué)畢業(yè)生自身素質(zhì)和臨床勝任力，是緩解醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、醫(yī)患關(guān)系緊張的前提之一。在堅(jiān)持傳統(tǒng)的理論授課、見習(xí)、實(shí)習(xí)等教學(xué)環(huán)節(jié)基礎(chǔ)上，以GMER理念為指導(dǎo)，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容優(yōu)化，是人才培養(yǎng)的現(xiàn)實(shí)需要[9]。為此，該校開設(shè)了獨(dú)立的綜合性實(shí)驗(yàn)課程，即麻醉技能學(xué)，以強(qiáng)化動(dòng)手能力的培養(yǎng)。該課程的配套教材已經(jīng)由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行，該校為主編單位。目前，該課程開設(shè)10個(gè)麻醉學(xué)科最常用項(xiàng)目，從新生入學(xué)開始，分5個(gè)學(xué)期完成，與見習(xí)階段平滑銜接。配套的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)亦編寫完成。該課程受到學(xué)生的普遍歡迎，產(chǎn)生了良好的教學(xué)效果。對(duì)其他相關(guān)課程，例如，醫(yī)學(xué)心理學(xué)，信息技術(shù)等學(xué)科也進(jìn)行了授課內(nèi)容和課時(shí)的調(diào)整，以適應(yīng)臨床勝任力培養(yǎng)的需要。在日常教學(xué)活動(dòng)中，也要求教師體現(xiàn)GMER理念。

在我國(guó)，麻醉學(xué)被定義為一門以實(shí)踐為主的綜合性醫(yī)學(xué)科學(xué)，既強(qiáng)調(diào)熟練掌握各類穿刺等臨床技能，也要求準(zhǔn)確操作現(xiàn)代化的專業(yè)相關(guān)設(shè)備，還要具備扎實(shí)深厚的臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，以及健康穩(wěn)定的心理素質(zhì)和對(duì)臨床急重癥的應(yīng)急處置能力。這些能力的實(shí)現(xiàn)，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程：①精準(zhǔn)掌握人體結(jié)構(gòu)和器官的生理功能；②深刻理解和牢記藥物對(duì)生理過程的調(diào)節(jié)和病理過程的干預(yù)；③理解現(xiàn)代化麻醉設(shè)備的運(yùn)行機(jī)理；④理解各類疾病的發(fā)病機(jī)制和處置要點(diǎn)；⑤以麻醉藥物和麻醉設(shè)備為主的麻醉技術(shù)在治療各類疾病、維持生命體征和提高患者生存質(zhì)量等方面的實(shí)際應(yīng)用。為了更好地實(shí)現(xiàn)上述培養(yǎng)目標(biāo)，近幾年，該校還探索了一些新的培養(yǎng)理念和培養(yǎng)模式。在完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，例如解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)上，將4門麻醉學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課，與3門麻醉學(xué)臨床專業(yè)課，包括臨床麻醉學(xué)、危重病學(xué)及疼痛診療學(xué)，相關(guān)理論知識(shí)融合在一起，模擬臨床處置過程設(shè)計(jì)相應(yīng)的麻醉學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)。為此，建立麻醉學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)室（http://sysxzx.wfmc.edu.cn）。主要項(xiàng)目有：“機(jī)械通氣及心肺復(fù)蘇”“氣管插管術(shù)及全身麻醉”“靜脈吸入復(fù)合全身麻醉”“麻醉監(jiān)護(hù)與容量治療”“心臟的電除顫”，“微創(chuàng)鎮(zhèn)痛”“超聲引導(dǎo)下肌筋膜軟組織痛的治療”等。這些項(xiàng)目的實(shí)現(xiàn)主要依靠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。重視動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是該校麻醉學(xué)本科專業(yè)人才培養(yǎng)的特色和優(yōu)點(diǎn)。

高等教育不能固步自封，而應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，不斷改革，適應(yīng)社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需求，麻醉學(xué)專業(yè)的教育亦是如此。只有依托醫(yī)學(xué)院校本身的教育教學(xué)體系以及各個(gè)附屬醫(yī)院或?qū)嵱?xùn)醫(yī)院的教育資源，充分借鑒、利用各學(xué)科的特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)，才能創(chuàng)新教育方法、改革教育模式。通過優(yōu)化課程設(shè)置、跨專業(yè)學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐教學(xué)等，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的綜合能力，包括人際關(guān)系處理能力、管理制度的適應(yīng)能力、從實(shí)踐中學(xué)習(xí)的能力等。為了跟上醫(yī)學(xué)模式改革的步伐、適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步和發(fā)展，課程設(shè)置、講授內(nèi)容調(diào)整及教學(xué)形式的改良一直是醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵部分[10]。目前，實(shí)現(xiàn)理論與臨床的平滑銜接，仍是醫(yī)學(xué)教育工作者追求的目標(biāo)。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院，開始醫(yī)學(xué)教育后期的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)，可以為畢業(yè)后從事醫(yī)學(xué)工作打下必要的基礎(chǔ)。但這時(shí)候的醫(yī)學(xué)生面臨著從理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的難題，臨床技能相對(duì)欠缺，難以適應(yīng)臨床工作的需要，也可能出現(xiàn)臨床工作的失誤，給患者和自己帶來不應(yīng)有的損失。由于動(dòng)手能力差，特別是對(duì)專業(yè)內(nèi)的常規(guī)操作流程不熟，造成身處醫(yī)療一線，但缺乏敏銳的臨床觀察力，無法評(píng)價(jià)自己或他人的臨床工作得失，使見習(xí)、實(shí)習(xí)的效果大打折扣。另一方面，部分醫(yī)院或?qū)嵱?xùn)基地的帶教人員，教學(xué)目標(biāo)不明確，臨床帶教如同蜻蜓點(diǎn)水，走過場(chǎng)，缺乏臨床教學(xué)的系統(tǒng)化，也會(huì)弱化見習(xí)和實(shí)習(xí)效果[11]。

為了進(jìn)一步提高該校麻醉學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的針對(duì)性，保證醫(yī)療安全，研究人員制定了麻醉學(xué)專業(yè)的本科生見習(xí)、實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度。采用多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的形式。結(jié)合GMER評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置見習(xí)和實(shí)習(xí)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。不達(dá)標(biāo)者，需重新接受培訓(xùn)，并補(bǔ)考及格方可進(jìn)入見習(xí)和實(shí)習(xí)。在進(jìn)入麻醉科的開始4周內(nèi)，實(shí)習(xí)醫(yī)生先接受醫(yī)德教育，診療常規(guī)培訓(xùn)和管理制度教育，設(shè)備使用規(guī)范等。這一階段，指定帶教老師，一般任命1名主治醫(yī)師作為實(shí)習(xí)醫(yī)師導(dǎo)師，負(fù)責(zé)1名學(xué)生的帶教工作。從實(shí)習(xí)的第二階段（約第5周開始），是實(shí)習(xí)的主要階段。在這階段，實(shí)習(xí)生要掌握主要麻醉方法、常規(guī)設(shè)備使用，具備較好的溝通能力和處置能力和應(yīng)變能力，具備一定的獨(dú)立工作能力。強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作。在實(shí)習(xí)的中后期，要重視新技術(shù)、復(fù)雜技術(shù)的學(xué)習(xí)，還要初步掌握臨床科研的基本思路，具備初步的醫(yī)學(xué)論文寫作能力。必要時(shí)，學(xué)校和實(shí)訓(xùn)基地協(xié)同抽查實(shí)習(xí)生的臨床技能掌握情況，備案，作為實(shí)踐教學(xué)考評(píng)依據(jù)。

綜上所述，建議以GMER理念為依據(jù)，對(duì)麻醉本科教學(xué)課程內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化整合，制定新標(biāo)準(zhǔn)，從而培養(yǎng)出更能適應(yīng)臨床崗位的合格麻醉人才。