放射式體外沖擊波穴位聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)的影響

毛世剛 趙亞君 馬曉程

1.青島市市立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東青島 266071；2.青島市市立醫(yī)院骨科，山東青島 266071

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）患者常需接受康復(fù)治療，以提高膝關(guān)節(jié)功能[1]。本體感覺(jué)訓(xùn)練是康復(fù)治療的方法之一，可提高關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，已在腦卒中后遺癥、周?chē)窠?jīng)損傷等多種疾病康復(fù)中得以廣泛應(yīng)用，且效果顯著[2-3]。但老年KOA 患者關(guān)節(jié)功能已衰退，導(dǎo)致僅單純采用本體感覺(jué)訓(xùn)練的康復(fù)效果不佳。體外沖擊波是一種機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，可用于治療結(jié)石疾病和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病[4]。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療得到推崇，放射式體外沖擊波穴位即在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)針灸理論基礎(chǔ)上與沖擊波相互結(jié)合，二者協(xié)同可有效改善關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)肌肉力量[5-6]。因此，考慮可將放射式體外沖擊波穴位與本體感覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合治療老年KOA 患者，以提高治療獲益，但目前相關(guān)研究較少，有效性尚不明確?；诖?，本研究將觀察放射式體外沖擊波穴位聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)老年KOA 患者康復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年4 月青島市市立醫(yī)院收治的50 例老年KOA 患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各25 例。對(duì)照組男10 例，女15 例；年齡60～73 歲，中位年齡67.00（66.00，67.50）歲。觀察組男9 例，女16 例；年齡60～74 歲，中位年齡67.00（65.50，68.00）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究的實(shí)施獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。全部患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[7]中KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X 線、超聲等檢查確診；②KOA 分級(jí)（K/L）[8]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③可獨(dú)立行走，且意識(shí)水平正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重度骨質(zhì)疏松癥；②有新發(fā)急性骨折未愈；③患膝局部存在傷后或結(jié)核、感染等。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練。參照《外科學(xué)》[7]中相關(guān)內(nèi)容實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療，內(nèi)容包括減少不合理運(yùn)動(dòng)、增加血液循環(huán)等。本體感覺(jué)訓(xùn)練，包括半蹲練習(xí)、蹬球練習(xí)、步伐靈活性練習(xí)、屈曲位平衡板練習(xí)及空蹬自行車(chē)練習(xí)。上述每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行5 min，共25 min，1 次/d，每周訓(xùn)練6 d，連續(xù)進(jìn)行4 周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用放射式體外沖擊波穴位。具體內(nèi)容如下：使用瑞士EMS 公司Swiss DolorClast 型號(hào)沖擊波，沖擊患膝周?chē)?，沿足?yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行方向，重點(diǎn)沖擊梁丘、足三里、懸鐘、血海、鶴頂、陽(yáng)陵泉、阿是穴、內(nèi)外膝眼及陰陵泉等穴位，能級(jí)1.5～2.5 bar，脈沖數(shù)500 次/穴，頻率8 Hz，1 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

全部患者均于治療4 周后評(píng)估效果。①膝關(guān)節(jié)功能：使用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表（Lysholm knee score scale，LKSS）[9]和西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)（the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表[10]評(píng)估。LKSS：共包括交鎖、跛行、腫脹、疼痛、支撐、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲8 個(gè)方面，滿(mǎn)分100 分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表：共包括功能評(píng)定、疼痛評(píng)定和僵直評(píng)定3 個(gè)方面[10]，共24 個(gè)問(wèn)題，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[11]計(jì)分，分值0～10 分，滿(mǎn)分240 分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越差。②跌倒指數(shù)和肌力：使用以色列TETRAX 平衡功能診斷與穩(wěn)定性系統(tǒng)測(cè)量?jī)山M跌倒指數(shù)，跌倒指數(shù)0～100，0 為沒(méi)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，100 為極有可能跌倒。使用德國(guó)D&RFerstl 公司的IsoMed2000 型等速肌力測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)量屈膝、伸膝肌群的峰力矩（peaktorque，PT），分值越高，肌力越高。③步態(tài)參數(shù)：使用韓國(guó)GAT SYSTEM 公司Gait Aid Training 康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)量?jī)山M的步長(zhǎng)、步速等步態(tài)參數(shù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組LKSS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組LKSS 評(píng)分均較治療前升高，WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分均較治療前降低，且觀察組LKSS 評(píng)分高于對(duì)照組，WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較（分，）

注：LKSS：Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表；WOMAC：西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)

2.2 兩組治療前后跌倒指數(shù)與肌力比較

治療前，兩組跌倒指數(shù)、屈膝肌群PT 值、伸膝肌群PT 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組跌倒指數(shù)均較治療前降低，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值較治療前升高，且觀察組跌倒指數(shù)低于對(duì)照組，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后跌倒指數(shù)與肌力比較（）

表2 兩組治療前后跌倒指數(shù)與肌力比較（）

注：PT：峰力矩

2.3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

治療前，兩組步長(zhǎng)、步速比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組步長(zhǎng)、步速均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）

表3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）

3 討論

康復(fù)訓(xùn)練可改善KOA 患者膝關(guān)節(jié)功能障礙，但經(jīng)臨床實(shí)踐證明，患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后的膝關(guān)節(jié)控制能力恢復(fù)并不理想，分析原因可能與KOA 患者膝周?chē)‰炫c韌帶強(qiáng)度下降，本體感覺(jué)減退，神經(jīng)肌肉反射控制能力弱有關(guān)[12-13]。

本體感覺(jué)訓(xùn)練是一種針對(duì)性改善患者本體感覺(jué)的訓(xùn)練方法，該方法可在靜止和運(yùn)動(dòng)等狀態(tài)下促進(jìn)本體感覺(jué)的提高[14]。本體感覺(jué)訓(xùn)練可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉反射控制能力，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和控制性，改善平衡功能[15-16]。但對(duì)于老年KOA 患者而言，骨質(zhì)流失，骨密度下降，關(guān)節(jié)功能衰退，康復(fù)治療難度增加，導(dǎo)致僅單純使用本體感覺(jué)訓(xùn)練的效果有限[17]。本研究提示，放射式體外沖擊波可有效減輕膝部疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[18]。放射式體外沖擊波穴位可利用沖擊波作用于患者的經(jīng)絡(luò)穴位上，刺激穴位，進(jìn)一步提高治療效果[19]?？紤]可將本體感覺(jué)訓(xùn)練與放射式體外沖擊波穴位治療聯(lián)合用于老年KOA 患者的康復(fù)，或可獲益。

本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，觀察組LKSS 評(píng)分高于對(duì)照組，WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分低于對(duì)照組，提示放射式體外沖擊波穴位聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練更利于改善老年KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能。分析原因：放射式體外沖擊波穴位中的沖擊波可減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖分化，重建軟骨下骨，改善軟骨下骨的質(zhì)量，增加膝關(guān)節(jié)承重能力，改善膝關(guān)節(jié)功能[20]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA 屬“痹癥”范疇，病理病機(jī)是由于氣血不足、外感風(fēng)寒等，濕邪入侵，筋脈痹阻不通，氣血瘀滯[21]。而本研究選取的足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、腧穴、血海等穴位聯(lián)合可發(fā)揮疏通氣血、充實(shí)骨骼關(guān)節(jié)等功效[22-24]。而放射式體外沖擊波穴位可利用沖擊波刺激上述穴位，發(fā)揮穴位調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能[25]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練獲得的膝關(guān)節(jié)功能改善效果更好。

此外，本研究結(jié)果顯示，治療4 周時(shí)，觀察組跌倒指數(shù)低于對(duì)照組，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值高于對(duì)照組，觀察組步長(zhǎng)、步速高于對(duì)照組，提示放射式體外沖擊波穴位聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練可更加有效改善老年KOA 的平衡能力和步態(tài)。究其原因：放射式體外沖擊波穴位可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、加快血液循環(huán)等作用，提高膝關(guān)節(jié)功能，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低跌倒指數(shù)，提高肌力；并且，放射式體外沖擊波穴位還可物理松解緊張的肌肉組織和韌帶，減少鈣質(zhì)沉積，減輕軟組織粘連，恢復(fù)肌肉力量，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，繼而改善步態(tài)[26]。

綜上所述，放射式體外沖擊波穴位聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練更利于改善老年KOA 患者膝關(guān)節(jié)功能及步態(tài)，且可提高患者平衡能力。