非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人血糖變異水平與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系

史 堅，張靜波，邢震宇，王保申

目前，我國采用手術(shù)治療的冠心病病人逐年增多，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump with on-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)應(yīng)用得到普及，主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)在冠心病重癥病人圍術(shù)期的應(yīng)用也呈逐年增多趨勢[1]。近年來的研究表明，血糖波動(血糖變異)可以影響血糖控制的效果，從而影響病人預(yù)后[2-3]。有研究表明，血糖變異與包括心臟外科術(shù)后病人在內(nèi)的危重癥病人死亡率明顯相關(guān)，而且無論血糖水平高低[4-7]。血糖變異是能獨立預(yù)測外科危重癥病人死亡的預(yù)后因子[7-8]。OPCABG技術(shù)沒有體外循環(huán)的操作過程，避免了因為葡萄糖代謝影響、預(yù)充液成分、低溫促進兒茶酚胺釋放以及高氧血癥升高血糖等因素造成的高血糖傾向[9]。但是，手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激中細胞因子、炎性介質(zhì)、氧自由基的大量釋放，產(chǎn)生抗胰島素作用，同時也通過促進升糖激素的分泌間接升高血糖[10]。因此，OPCABG術(shù)后高血糖的管理和控制仍然極為重要。目前尚沒有完全針對OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人進行有關(guān)血糖變異性和心臟術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險關(guān)系的臨床研究。本研究分析OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人術(shù)前血糖水平、術(shù)中血糖水平、術(shù)后血糖水平及術(shù)后血糖變異水平與心臟術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)系，為術(shù)后控制血糖水平與血糖波動提供依據(jù)，以降低OPCABG術(shù)后死亡率和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2019年10月保定市第一中心醫(yī)院心臟外科收治的OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人117例。所有病人至少有術(shù)前24 h、術(shù)中開胸后1 h、術(shù)后1 h 3個時間點的血糖測定值。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 所有病人術(shù)中采用復(fù)合麻醉，氣管插管呼吸機輔助呼吸，旁路移植術(shù)常規(guī)選用左乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈。病人術(shù)后的血糖控制方案常規(guī)遵循胸外科醫(yī)師學(xué)會(the society of thoracic surgeons)制訂的成人心臟外科血糖管理指南[11]。血糖由NOVA CCX血氣分析儀測定。

1.2.2 IABP適應(yīng)證 ①圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死；②心臟挫傷；③內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛；④進展性心肌梗死；⑤圍術(shù)期對重癥病人的支持及保護措施。

1.2.3 資料收集 收集病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血糖測定值，計算血糖指標(biāo)，包括平均血糖(GluAve)、以標(biāo)準(zhǔn)差(SD)描述的血糖變異(GluSD)以及術(shù)后血糖變異率[(術(shù)后血糖水平-術(shù)中血糖水平)/術(shù)中血糖水平]，記錄術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后惡性心律失常、腦血管意外、感染及心力衰竭)發(fā)生情況。病人臨床結(jié)局包括生存和院內(nèi)死亡。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖及血糖平均值按診斷標(biāo)準(zhǔn)11.1 mmol/L分組的院內(nèi)死亡率和嚴(yán)重心臟并發(fā)癥發(fā)生率比較 117例病人中，男83例，女34例；年齡(61.2±9.6)歲；院內(nèi)死亡8例，死亡率為6.8%，術(shù)后發(fā)生心力衰竭40例(34.2%)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心律失常6例(5.1%)。117例病人共計有351個血糖測定值，未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖測定值(<2.5 mmol/L)。術(shù)后血糖及平均血糖值≥11.1 mmol/L病人并發(fā)癥總發(fā)生率高于<11.1 mmol/L病人(P<0.05)。詳見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖及血糖平均值按診斷標(biāo)準(zhǔn)11.1 mmol/L分組的院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：%

2.2 按照血糖變異及術(shù)后血糖變異率水平中位數(shù)分組的死亡和并發(fā)癥發(fā)生率比較 將病人按照血糖變異及術(shù)后血糖變異率的中位數(shù)分組，比較組間術(shù)后死亡率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。血糖變異≥4.2 mmol/L組病人并發(fā)癥總發(fā)生率高于<4.2 mmol/L組病人(61.0%與39.7%，P<0.05)，血糖變異率≥1.32組病人總體并發(fā)癥發(fā)生率高于<1.32組病人(60.3%與40.7%，P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 按血糖變異中位數(shù)分組的院內(nèi)死亡以及并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：%

表3 按術(shù)后血糖變異率中位數(shù)分組的院內(nèi)死亡和并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：%

2.3 Logistic回歸分析 為避免各個因素之間可能存在的交互作用，將病人血糖水平變量均納入Logistic 回歸，因變量為并發(fā)癥，自變量為術(shù)前血糖、術(shù)中血糖、術(shù)后血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、術(shù)后血糖變異率。Logistic 回歸結(jié)果顯示，術(shù)后血糖、術(shù)后血糖變異率為影響OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人并發(fā)癥發(fā)生的危險因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人并發(fā)癥發(fā)生的Logistic 回歸分析

3 討 論

心臟術(shù)后高血糖是手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)之一。高血糖可增加冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)圍術(shù)期病人死亡率以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，已經(jīng)得到很多研究證實[4-5，7-8，12-13]。已有研究表明，高血糖引發(fā)圍術(shù)期不良后果主要是由于以下原因造成：更高的左心室功能障礙發(fā)生率，內(nèi)膜功能改變，更多的彌漫性冠狀動脈病變，纖溶和血小板功能失常和糖利用功能障礙[9，14]。在心臟方面，高血糖水平會加劇心肌再灌注損傷，并且引起冠狀動脈內(nèi)膜功能障礙[15]，繼而增加心肌缺血事件發(fā)生率[16]。在血糖控制方面，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域曾經(jīng)有巨大影響力的強化胰島素治療(intensive insulin therapy，IIT)，近年來有多項研究表明，對于心臟外科以及接受CABG手術(shù)病人都未能體現(xiàn)出明顯益處，反而增加了低血糖等危險[17-19]。2009年發(fā)表的大型、多中心NICE-SUGAR研究表明，危重病人強化血糖控制會增加死亡和嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險[20]。強化血糖控制和IIT已經(jīng)明顯受到廣泛質(zhì)疑。

血糖變異性是反映血糖波動的指標(biāo)，表示個體在一定時間內(nèi)血糖波動的程度，其不依賴于血糖水平而獨立存在。最常用的血糖變異水平指標(biāo)就是血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差。以標(biāo)準(zhǔn)差描述的血糖變異指標(biāo)是統(tǒng)計學(xué)上一種常用的離散指標(biāo)，是評估血糖變異性的簡便參數(shù)，與危重癥病人的死亡率相關(guān)[2，21]。Hermanides等[22]進行了一項針對重癥監(jiān)護室病人的大型回顧性隊列研究，除了用標(biāo)準(zhǔn)差表示血糖變異指標(biāo)，也使用了平均血糖水平隨時間的變異指標(biāo)，這兩者都與重癥監(jiān)護室死亡率密切相關(guān)，而且不論血糖均值的高低。

本研究對117例OPCABG術(shù)后應(yīng)用IABP病人進行回顧分析，結(jié)果顯示，術(shù)后血糖及平均血糖≥11.1 mmol/L病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較<11.1 mmol/L的病人升高。無論是以標(biāo)準(zhǔn)差描述的血糖變異指標(biāo)還是術(shù)后血糖變異率都與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血糖變異≥4.2 mmol/L組病人并發(fā)癥總發(fā)生率高于<4.2 mmol/L組病人(61.0%與39.7%，P<0.05)，血糖變異率≥1.32組病人并發(fā)癥總發(fā)生率高于<1.32組病人(60.3%與40.7%，P<0.05)，提示用血糖變異水平評估OPCABG術(shù)后應(yīng)用IABP病人的預(yù)后更有效。和以往多項相關(guān)研究類似，本研究提示血糖變異水平尤其術(shù)后血糖變異率獨立于血糖水平，是OPCABG術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生率升高的獨立危險因素，血糖變異水平較高的并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。研究表明，由外科、麻醉、護理等各學(xué)科人員共同參與配合，控制心臟手術(shù)病人圍術(shù)期血糖穩(wěn)定，改善了病人預(yù)后[13，23]。同時為了安全、有效、平穩(wěn)控制血糖，連續(xù)血糖監(jiān)測日益受到重視[4]，有關(guān)研究還待進一步深入。本研究表明，對于OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨術(shù)后血糖及平均血糖升高顯著上升，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨血糖變異及術(shù)后血糖變異率的升高顯著升高。 血糖水平和血糖變異性是血糖控制的重要方面，術(shù)后血糖變異水平可能獨立于血糖水平，對OPCABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP病人預(yù)后的影響更大，用其評價預(yù)后可能更準(zhǔn)確。