指數(shù)表觀擴(kuò)散系數(shù)在盆腔腫大淋巴結(jié)良惡性鑒別中的價(jià)值?

1.曲靖市第一人民醫(yī)院磁共振科(云南 曲靖 655000)

2.曲靖市第一人民醫(yī)院骨科(云南 曲靖 655000)

3.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科(四川 成都 610041)

金玉梅1,# 王葉武2,# 李 謀3 張 軍3 程彥達(dá)1 馮 敏1 宋 彬3,*

盆腔淋巴結(jié)是指分布于雙側(cè)腹股溝、髂血管旁的淋巴結(jié)群，能產(chǎn)生免疫細(xì)胞，參與免疫應(yīng)答，是重要的周圍免疫器官[1]。不同病因如炎癥、轉(zhuǎn)移瘤、反應(yīng)性增生均可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大[2]。淋巴結(jié)良、惡性判定不僅與疾病的性質(zhì)、臨床分期有關(guān)，而且與患者的治療方案、手術(shù)方案選擇，化療區(qū)域的劃定、預(yù)后及生存密切相關(guān)[3]。有研究表明發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后5年生存率明顯減低[4]。臨床常根據(jù)淋巴結(jié)的大小如長(zhǎng)徑是否大于1.5cm，形態(tài)如淋巴門是否存在、邊緣是否光整，動(dòng)靜脈期增強(qiáng)程度判斷其性質(zhì)，但是對(duì)于早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、跳躍式轉(zhuǎn)移、發(fā)生了腫瘤轉(zhuǎn)移但淋巴結(jié)形態(tài)改變不明顯的病例，憑借淋巴結(jié)形態(tài)判斷淋巴結(jié)良惡性的方法具有局限性[5]。磁共振成像較CT、B超成像軟組織分辨率高，具有功能成像的優(yōu)勢(shì)，一定程度上能定量體現(xiàn)、揭示病變的病理改變。在臨床工作中穿刺活檢是判定腫大淋巴結(jié)良、惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是淋巴結(jié)體積相對(duì)較小，靠近髂血管的淋巴結(jié)的穿刺活檢難度較大，穿刺活檢為有創(chuàng)操作，具有出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、具有較高診斷靈敏度和特異度的判定淋巴結(jié)良、惡性的方法于臨床大有裨益。

指數(shù)表觀擴(kuò)散系數(shù)值(exponent apparent diffusion coefficient，eADC值)屬磁共振功能成像[7]，是量化水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)程度的參數(shù)之一，能從細(xì)胞分子水平揭示病變的性質(zhì)[8]，具有無(wú)創(chuàng)性。其不僅能敏感地檢出病灶，而且通過(guò)負(fù)指數(shù)換算，拉大了病變組織與正常組織的信號(hào)強(qiáng)度比，顯示病灶更直觀。但是eADC值能否用于盆腔腫大淋巴結(jié)良、惡性的鑒別，eADC值鑒別腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的能力是否優(yōu)于ADC值的相關(guān)研究鮮有報(bào)道，故本研究探討eADC值在盆腔腫大淋巴結(jié)良、惡性鑒別診斷中的價(jià)值，同時(shí)比較eADC值與ADC值診斷腫大淋巴結(jié)良惡性效能的差異，以期為臨床提供無(wú)創(chuàng)、定量判斷腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的方法，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年5月至2020年2月在曲靖市第一人民醫(yī)院因盆腔占位并盆腔淋巴結(jié)腫大(長(zhǎng)徑大于15mm)，行手術(shù)治療，術(shù)后具有明確腫大淋巴結(jié)、盆腔占位病變性質(zhì)病理結(jié)果的85例患者的臨床、影像及病理資料。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有確定淋巴結(jié)性質(zhì)并對(duì)腫大淋巴結(jié)位置進(jìn)行分組定位記錄的病理結(jié)果；磁共振檢查前未對(duì)增大淋巴結(jié)進(jìn)行過(guò)任何治療；檢查序列完整，包括磁共振常規(guī)T2WI、T1WI、DWI、增強(qiáng)掃描序列；具有完整的eADC圖、ADC圖影像資料；MR圖像質(zhì)量符合影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明確淋巴結(jié)性質(zhì)、未對(duì)腫大淋巴結(jié)進(jìn)行分組定位記錄的病理結(jié)果；MR圖像質(zhì)量不符合影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最后50例患者納入研究，其中男10例、女40例；年齡23～72歲，平均年齡(42.1±2.1)歲；良性腫大淋巴結(jié)20例(20枚淋巴結(jié)，附件結(jié)核6例，卵巢膿腫10例，漿液性囊腺瘤4例)，惡性腫大淋巴結(jié)30例(30枚淋巴結(jié)，宮頸癌4例，直腸癌12例，子宮內(nèi)膜癌8例，卵巢癌6例)。

1.2 檢查方法采用GE Signa Explorer 1.5T MR掃描儀；采用腹部16通道線圈；患者仰臥位，腳先進(jìn)；掃描范圍自雙側(cè)髂前上嵴至恥骨聯(lián)合水平；行盆腔常規(guī)T2WI、T1WI、DWI、增強(qiáng)掃描。具體序列名稱及參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 磁共振掃描序列及參數(shù)

1.3 圖像后處理及測(cè)量選中掃描后的DWI序列，進(jìn)入GE AW 4.7后處理工作站，自動(dòng)啟動(dòng)DWI數(shù)據(jù)后處理包，進(jìn)入eADC圖、ADC圖界面。根據(jù)病理報(bào)告對(duì)腫大淋巴結(jié)的分組定位，結(jié)合平掃、增強(qiáng)掃描圖像，找到與病理結(jié)果相對(duì)應(yīng)的腫大淋巴結(jié)；由兩位高年資(副主任醫(yī)師)醫(yī)生雙盲勾畫感興趣區(qū)。在eADC、ADC偽彩圖上測(cè)量腫大淋巴結(jié)的ADC值、eADC值，在eADC、ADC灰階圖上測(cè)量腫大淋巴結(jié)、臀肌信號(hào)強(qiáng)度；在平掃T2WI圖像上測(cè)量腫大淋巴結(jié)體積(腫大淋巴結(jié)的最大截面積×層數(shù))；在T1WI、增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(注入造影劑后20s)、靜脈期(注入造影劑后30s)圖像上測(cè)量腫大淋巴結(jié)信號(hào)強(qiáng)度。計(jì)算對(duì)比增強(qiáng)率=(增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)前T1WI平掃信號(hào)強(qiáng)度)/T1WI平掃信號(hào)強(qiáng)度；測(cè)量時(shí)在腫大淋巴結(jié)的最大橫截面上勾畫感興趣區(qū)(region of interest ROI )，避開淋巴結(jié)的壞死、囊變、出血區(qū)域，在淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)部分進(jìn)行測(cè)量；每個(gè)腫大淋巴結(jié)隨機(jī)測(cè)量3次，取平均值為最終結(jié)果；采用kappa檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)一致性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；連續(xù)性變量以()表示；采用峰度和偏度系數(shù)法對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)(峰度系數(shù)和偏度系數(shù)絕對(duì)值均小于1.96)；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)評(píng)價(jià)eADC值、ADC值鑒別腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的效能，采用DeLong檢驗(yàn)比較二者曲線下面積差異；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 良、惡性淋巴結(jié)組的形態(tài)特征及eADC值、ADC值比較惡性腫大淋巴結(jié)的eADC值大于良性腫大淋巴結(jié)，ADC值小于良性腫大淋巴結(jié)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.327、7.887；P=0.031、0.038)。良、惡性組腫大淋巴結(jié)的體積大小、T2WI信號(hào)強(qiáng)度、動(dòng)脈期對(duì)比增強(qiáng)率、靜脈期對(duì)比增強(qiáng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 良、惡性淋巴結(jié)組的形態(tài)特征及eADC值、ADC值比較

2.2 eADC值、ADC值鑒別盆腔腫大淋巴結(jié)良、惡性的效能比較eADC值鑒別腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的曲線下面積(AUC)為0.846，說(shuō)明eADC值具有較好地鑒別腫大淋巴結(jié)良惡性的效能；eADC值、ADC值鑒別盆腔腫大淋巴結(jié)的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值=1.444，P=0.149)，說(shuō)明eADC值、ADC值鑒別盆腔腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能無(wú)明顯差異。詳情見(jiàn)表3。

表3 eADC值、ADC值鑒別腫大淋巴結(jié)性質(zhì)效能比較

圖1 良、惡性淋巴結(jié)的eADC、ADC值比較?；颊?，宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌伴雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[圖1A～圖1D分別為T2WI、病理切片圖(×10)、eADC偽彩圖、ADC偽彩圖]；雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)腫大，形態(tài)飽滿，淋巴門消失，eADC值為0.488；ADC值為0.938×10-3mm2/s；患者2，右側(cè)輸卵管、卵巢慢性增生性炎伴局部化膿，左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)炎性腫大，形態(tài)狹長(zhǎng)[圖1E～圖1H分別為：T2WI、病理切片圖(×10)、eADC偽彩圖、ADC偽彩圖]，eADC值為0.349；ADC值為1.428×10-3mm2/s。

2.3 eADC圖、ADC圖組織對(duì)比度比較eADC圖組織對(duì)比度為1.645±0.534，ADC圖組織對(duì)比度為0.632±0.09，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 eADC圖、ADC圖組織對(duì)比度比較

3 討 論

腫大淋巴結(jié)良惡性的判斷一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，與之相關(guān)的CT、B超的研究亦不少[9-12]，但尚未見(jiàn)指數(shù)表觀彌散系數(shù)應(yīng)用于盆腔淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別的報(bào)道。eADC值具有與ADC值相似的鑒別盆腔腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的能力，但eADC圖通過(guò)負(fù)指數(shù)換算，拉大了組織間的信號(hào)強(qiáng)度差異，翻轉(zhuǎn)病灶-正常組織“黑-白”顯示模式為“白-黑”顯示模式，病灶顯示更直觀、敏感，更符合MR閱片習(xí)慣。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腫大淋巴結(jié)的eADC值(0.549±0.084)大于良性腫大淋巴結(jié)(0.405±0.132)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.327，P=0.000)。這主要是因?yàn)閻盒粤馨徒Y(jié)受腫瘤細(xì)胞的侵入，淋巴細(xì)胞異型性明顯、核漿比增大[13]，腫瘤細(xì)胞迅速增殖導(dǎo)致細(xì)胞密度增高；細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞外間隙變窄，水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限程度較良性淋巴結(jié)明顯[14]，在DWI圖上呈高信號(hào)。同時(shí)惡性淋巴結(jié)細(xì)胞密度高，質(zhì)地實(shí)，含水量減少[15]，在T2WI圖上呈等、稍高信號(hào)。根據(jù)eADC值的計(jì)算公式，eADC值等于DWI信號(hào)強(qiáng)度除以T2信號(hào)強(qiáng)度，分子數(shù)值增大，分母數(shù)值減小，eADC值增大，故惡性淋巴結(jié)的eADC值大于良性淋巴結(jié)。Zhuang等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，b值為1000s/mm2時(shí)，惡性卵巢上皮腫瘤的eADC值(0.423±5.96)大于良性卵巢上皮腫瘤(0.279±5.78，P<0.05)，eADC值有較好地鑒別卵巢上皮腫瘤良、惡性的效能。諶業(yè)榮[16]利用eADC值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性時(shí)發(fā)現(xiàn)，b值取300、500、800s/mm2時(shí)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組 eADC值均高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明eADC值能從細(xì)胞分子水平揭示病變性質(zhì)。本研究中良、惡性淋巴結(jié)的體積大小、T2WI信號(hào)強(qiáng)度、動(dòng)脈期對(duì)比增強(qiáng)率、靜脈期對(duì)比增強(qiáng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于納入研究的樣本量較少，憑借腫大淋巴結(jié)的形態(tài)信號(hào)特征鑒別腫大淋巴結(jié)性質(zhì)具有一定的局限。

本研究發(fā)現(xiàn)eADC值、ADC值鑒別盆腔腫大淋巴結(jié)良、惡性的效能沒(méi)有明顯差異(AUC=0.846、0.942，P=0.149)，可能因?yàn)樵诩榷ù艌?chǎng)強(qiáng)度的同一磁共振掃描儀、同一b值取值的情況下，二者量化水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限程度的能力、本質(zhì)沒(méi)有改變[17]，二者是負(fù)指數(shù)關(guān)系。劉三春[18]研究發(fā)現(xiàn)eADC值與ADC值在前列腺外周帶惡性病變與良性前列腺組織的判斷上效果相仿。Zhuang等[15]研究發(fā)現(xiàn)eADC值與ADC值對(duì)卵巢良惡性病變的鑒別診斷效能相似，二者均可用于卵巢良惡性病變的鑒別診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，eADC圖的組織對(duì)比度較ADC圖高(1.645±0.534；0.632±0.09；t值=-4.568，P值=0.001)，這主要是因?yàn)閑ADC圖消除了T2信號(hào)的影響，具有較好的背景信號(hào)抑制，顯示病灶更敏感[19]。同時(shí)eADC值是ADC值的負(fù)指數(shù)運(yùn)算結(jié)果，其信號(hào)的顯示與ADC圖信號(hào)相反—病變組織在ADC圖上呈低信號(hào)，在eADC圖上呈高信號(hào)，在eADC圖上“病灶-背景”呈“白-黑”顯示模式，該模式更直觀地凸顯病變組織，符合MR常規(guī)閱片習(xí)慣[20]。Deng等[17]認(rèn)為在eADC圖上病變組織呈高信號(hào)，周圍正常組織呈低信號(hào)，構(gòu)成了在相對(duì)黑的背景下凸顯高信號(hào)病灶的顯示模式，該模式符合常規(guī)MR圖像閱片習(xí)慣。謝宗源[21]認(rèn)為在eADC圖上，灰階變化體現(xiàn)的是組織的eADC值的大小，通過(guò)對(duì)ADC值負(fù)指數(shù)化轉(zhuǎn)換，拉大了組織間的對(duì)比度，故eADC圖較ADC圖有更高的組織對(duì)比度，顯示病灶更直觀。

本研究的不足之處：⑴b值取值單一。b值不同，eADC值、ADC值受血流灌注影響的權(quán)重不同[22]。本研究?jī)H探討了b值為1000s/mm2時(shí)eADC值鑒別腫大淋巴結(jié)的效能，低b值(<200s/mm2)、高b值(>1400s/mm2)時(shí)鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)的效能未進(jìn)行討論。⑵樣本量較小，有關(guān)淋巴結(jié)形態(tài)信號(hào)特征鑒別淋巴結(jié)良、惡性的價(jià)值有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，eADC值定量分析能鑒別盆腔腫大淋巴結(jié)的良、惡性，指導(dǎo)臨床疾病分期、治療方案的選擇；eADC圖較ADC圖具有較高的組織對(duì)比度，eADC圖病灶顯示模式更符合MR常規(guī)閱片習(xí)慣；eADC值的定量分析可以無(wú)創(chuàng)性指導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷盆腔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，具有重要臨床意義。