數(shù)字乳腺斷層攝影、超聲及磁共振對浸潤性乳腺導(dǎo)管癌病灶大小準(zhǔn)確性的對比研究

廣東省婦幼保健院放射科 (廣東 廣州 510000)

王思月 黃志承 袁燦桃 李鴻恩 江魁明 王 霞*

浸潤性乳腺導(dǎo)管癌(invasive mammary ductal carcinoma，IDC)是乳腺癌中最常見的一種類型，約占我國乳腺癌患者的70%[1]，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移傾向[2]，其病變大小與預(yù)后密切相關(guān)，病灶小、分期早，則治療預(yù)后好[3]。因此早期預(yù)估IDC病灶大小對臨床治療及提高預(yù)后有很大的作用。目前臨床上測量乳腺病灶大小主要有物理測量法、乳腺X線攝影、超聲及磁共振檢查等測量方法。本研究主要通過采用數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis，DBT)、超聲(ultrasound，US)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對IDC病灶大小的準(zhǔn)確性分析，旨在提高術(shù)前病灶大小測量準(zhǔn)確率，為IDC患者術(shù)前病灶大小評估及手術(shù)范圍選擇提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年3月至2020年8月經(jīng)病例確診IDC患者83例，年齡24～76歲，平均年齡為(49.21±8.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1周內(nèi)均行DBT、US、MRI檢查并經(jīng)病理確診IDC患者；手術(shù)均行病灶切除術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期患者；術(shù)前行輔助化療患者。所有患者均已告知檢查注意事項(xiàng)并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批并通過。

1.2 檢查設(shè)備及方法DBT檢查：采用美國通用GE Senographe Essential 乳腺DR機(jī)。檢查方法：患者取站立位，常規(guī)拍攝乳腺頭尾位(craniocaudol，CC)及內(nèi)外斜位(mediolateral oblique，MLO)(45°)。采用扇形步進(jìn)式掃描，掃描角度為25°，9次曝光，采集時間<10s，掃描結(jié)束后。通過GE ASiR迭代技術(shù)重建圖像，得到三維斷層圖像，可回顧性任意重建出與探測器平面平行的影像，更好地顯示乳腺病灶大小情況。

US檢查：采用日立 HITACHI HI Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查。檢查方法：患者取仰臥位，將雙乳、腋窩及鎖骨處去除衣物。采用鐘點(diǎn)定位法，應(yīng)用5～13MHz探頭進(jìn)行檢查，以乳頭為中心及腋窩處進(jìn)行放射狀全面檢查，并找出病灶最大徑層面，穩(wěn)定圖像QF(quality factor)值保持在60以上，測量灰階圖像上病灶最大徑[4]。

MRI檢查：采用美國GE 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)，機(jī)型為Brivo MR355，使用雙穴乳腺表面專用線圈。檢查方法：患者取俯臥位，足先進(jìn)，乳腺自然下垂，置于線圈中心，前額低至線圈之下以保證上胸部緊貼線圈，患者的背部用外固定帶固定，減少呼吸運(yùn)動影響。掃描序列及具體參數(shù)見表1，連續(xù)動態(tài)增強(qiáng)掃描8個時相，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射釓特酸葡胺注射液(國藥準(zhǔn)字H20153167，濃度為15mL∶5.654g，劑量為0.2mmol/kg體重，流速為2.0mL/s，再注射生理鹽水20mL，流速為2.0mL/s。

表1 MRI掃描序列參數(shù)表

病理檢查：所有患者病理標(biāo)本采用間隔5mm進(jìn)行切片，鏡下觀察病灶組織學(xué)形態(tài)、類型、分級及大小，病灶大小測量參照陳基善[5]研究使用的澳大利亞國家乳腺癌中心網(wǎng)站模式圖，測量肉眼下病灶的最大徑，作為病理測量數(shù)據(jù)。

1.3 DBT、US、MRI及病理測量標(biāo)準(zhǔn)及方法測量病灶大小范圍包括腫塊、病灶周邊分葉毛刺鈣化最大區(qū)域[6-7](圖1)，將病理與DBT、US、MRI測量病灶大小相差≤5mm，則認(rèn)為與病理“金標(biāo)準(zhǔn)”測量值準(zhǔn)確[8]。差值>5mm為高估，差值<5mm為低估。

圖1 患者43歲，診斷IDC。圖1A：DBT檢查，可見一不規(guī)則高密度中考，邊界模糊，邊緣分葉，大小為3.7cm×3.4cm，紅色虛線為測量病灶最大徑；圖1B：US檢查，可見一不規(guī)則形低回聲區(qū)，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均勻，低回聲區(qū)邊緣可見短棒狀血流信號，大小為3.8cm×2.8cm，紅色虛線為測量病灶最大徑；圖1C：MRI檢查，中央?yún)^(qū)可見一腫塊影，邊界欠清，周圍腺體結(jié)構(gòu)紊亂，呈等T1稍長T2信號，DWI呈明顯高信號，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，大小為3.9cm×3.5cm，紅色虛線為測量病灶最大徑；圖1D：病理檢查，IDC，WHO分級Ⅲ級，評分8分，腫物大小為3.5cm×3cm×3cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，應(yīng)用Pearson線性相關(guān)性分析。采用線性回歸分析，計算回歸系數(shù)(r)，回歸系數(shù)越接近1代表越能反映真實(shí)病灶大小。采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DBT、US、MRI對乳腺IDC病灶大小測量值的準(zhǔn)確率分析以病理測量值為“金標(biāo)準(zhǔn)”，DBT、US、MRI對乳腺IDC病灶大小測量準(zhǔn)確率分別是60.24%、60.24%、81.93%，MRI檢查測量準(zhǔn)確率最高，與DBT、US統(tǒng)計學(xué)分析(χ2=9.496、9.496，P均為0.002)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不準(zhǔn)確病例中DBT(32.53%)、US(26.51%)、MRI(12.05%)大多數(shù)是低估IDC病灶大小，見表2。

表2 DBT、US、MRI對乳腺IDC病灶大小測量值的準(zhǔn)確性分析[n=83,%(n)]

2.2 三種檢查方法測量值與病理測量值差異比較DBT、US、MRI測量病灶大小值與病理測量值的差值做差異性分析(F=2.533，P<0.001)，再將三種檢查方法測量與病理測量差值的均值進(jìn)行對比(P<0.001)，見表3。

表3 DBT、US、MRI測量值與病理測量差值比較

2.3 線性回歸系數(shù)分析結(jié)果DBT、US、MRI測量病灶大小值與病理測量值之間回歸系數(shù)分別是0.679、0.668、0.851，MRI標(biāo)準(zhǔn)誤最低，表示評估IDC病灶大小診斷標(biāo)準(zhǔn)誤最低，見表4。

表4 DBT、US、MRI檢查方法之間線性回歸比較

2.4 相關(guān)性分析DBT、US、MRI與病理測量浸潤性乳腺癌病灶大小呈高度相關(guān)(r=0.679、0.668、0.851)，P均小于0.001，相關(guān)系數(shù)最高的是MRI，散點(diǎn)圖見圖2～圖4。

圖2 DBT測量值與病理測量值散點(diǎn)圖。圖3 US測量值與病理測量值散點(diǎn)圖。圖4 MRI測量值與病理測量值散點(diǎn)圖。

3 討 論

浸潤性乳腺導(dǎo)管癌是指癌細(xì)胞穿透導(dǎo)管或基底膜向間質(zhì)侵襲的一種乳腺癌[9]，是最常見的乳腺癌類型。其起源于乳腺導(dǎo)管，突破管壁后容易浸潤到乳腺的脂肪組織，早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)癥狀并就醫(yī)時一般為中晚期[10]，常需行外科手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)確評估病灶大小是確定乳腺癌臨床分期重要依據(jù)。因此，術(shù)前預(yù)估IDC病灶大小的準(zhǔn)確性尤為重要。本研究主要采用DBT、US、MRI對IDC病灶大小進(jìn)行測量，與病理“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行比較，選擇最適合的檢查技術(shù)進(jìn)行IDC病灶大小預(yù)估提供參考，以期為臨床手術(shù)范圍提供可靠依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，DBT、US、MRI在測量IDC病灶大小上，與病理測量對比，MRI準(zhǔn)確率最高(81.93%)，DBT及US(60.24%)次之，與文獻(xiàn)研究結(jié)果[11-13]一致，與榮小翠等[14]研究顯示的MRI診斷乳腺癌大小測量與病理測量準(zhǔn)確率為78.3%相符。MRI測量準(zhǔn)確率高主要是因?yàn)镸RI軟組織分辨率高、能多參數(shù)成像、能動態(tài)增強(qiáng)更好顯示病灶范圍及周邊情況。本研究結(jié)果顯示，低估、高估病灶大小數(shù)為12.05%(10/83)、6.02%(5/83)，高估病例5例中有4例顯示非腫塊樣強(qiáng)化，主要原因?yàn)镮DC病灶周邊乳腺腺體及非典型導(dǎo)管等增生、纖維腺瘤等其他病灶造成測量值高估[15]，或因IDC非腫塊樣病灶多呈散在小病灶未能形成明顯腫塊，邊界顯示欠清晰，造成MRI測量不準(zhǔn)。低估病例10例中有6例為大病灶(≥5cm)，MRI主要表現(xiàn)為片狀異常強(qiáng)化，與Grimsby等[16]研究發(fā)現(xiàn)大病灶MRI測量值與病理測量值差異較大研究一致，因此在MRI測量IDC病灶大小時需考慮大病灶、非腫塊樣強(qiáng)化等因素容易造成病灶測量值不準(zhǔn)。在三種檢查相比病理測量值中，MRI回歸系數(shù)0.851，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.610，差值為(0.072±0.685)，優(yōu)于DBT、US，與劉輝等[17]的研究結(jié)果一致。

US在預(yù)估IDC病灶大小方面準(zhǔn)確率為60.24%(50例)，低估率達(dá)26.51%(22例)，本文US低估率中有17例為大病灶(≥5 cm)，主要為病灶超過US探頭視野，多普勒超聲不能很好穿透病變組織而導(dǎo)致測量不完整[18]；另外，IDC病灶呈浸潤式生長，常表現(xiàn)為“蟹足樣”“毛刺樣”征象，而US需要通過不同組織間的聲組抗差來顯示病灶，“蟹足樣”“毛刺樣”改變組織結(jié)構(gòu)偏細(xì)，不足以形成聲組抗差，不能清晰顯示病灶邊緣而造成US低估率高。有文獻(xiàn)表明在浸潤性乳腺癌測量病灶大小時，需將病灶周邊高回聲暈納入測量[19]，減少US測量低估率。

本研究結(jié)果顯示，DBT、US、MRI在測量IDC病灶大小方面與病理測量相關(guān)性均較好，分別為0.679、0.668、0.851，以MRI相關(guān)性最高，DBT、US次之。DBT在測量IDC病灶大小方面中規(guī)中矩與US效能相當(dāng)，DBT是以FFDM為基礎(chǔ)而產(chǎn)生的斷層X線新技術(shù)，是通過采集不同角度乳腺圖像數(shù)據(jù)，進(jìn)而重建出與探測器平面平行的乳腺斷層三維影像，在顯示致密型乳腺方面疾病有重要的作用[20]，在顯示IDC特征性惡性鈣化有獨(dú)到優(yōu)勢[21-22]，能夠減少組織重疊，清晰顯示病灶邊緣，便于測量范圍。但本研究顯示，DBT低估率達(dá)32.53%，為三種檢查方法中最高，分析原因主要為：(1)DBT在檢出IDC病灶靈敏度方面不如MRI[23]，27例低估病例中有10例未能準(zhǔn)確診斷IDC疾??；(2)分析DBT在顯示致密型腺體有優(yōu)勢，但多量腺體容易遮蓋病灶組織，使測量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)；(3)X線乳腺拍攝需采取乳腺壓迫體位，容易造成病灶壓迫變形，從而使測量數(shù)據(jù)偏小。

本研究不足之處：為回顧性收集病例，醫(yī)師事先已知病理診斷為IDC病例，容易主觀影響測量數(shù)據(jù)結(jié)果；另本研究僅選取IDC病例，存在選擇性偏倚，樣本數(shù)量較少(83例)。

綜上所述，DBT、US、MRI在測量浸潤性乳腺導(dǎo)管癌病灶大小與病理測量的相關(guān)性均較好，MRI較DBT、US具有較高的準(zhǔn)確率及更好的回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、相關(guān)性，但MRI測量容易受大病灶及非腫塊樣強(qiáng)化影響，DBT、US存在較高低估率，US在測量大病灶及毛刺樣病灶時需注意測量準(zhǔn)確性，DBT在測量惡性鈣化病灶方面有優(yōu)勢，需注意乳腺采取壓迫體位攝影，容易造成低估率高?？偟膩碚f，MRI較DBT、US在測量IDC病灶大小方面有優(yōu)勢，能準(zhǔn)確判斷病灶局部浸潤，準(zhǔn)確測量病灶大小，可以作為患者術(shù)前預(yù)估IDC病灶大小的依據(jù)，為臨床術(shù)中需要切多大范圍提供有力的幫助。