多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在胸中段食管癌患者術(shù)前分期及手術(shù)入路選擇中的應(yīng)用價(jià)值觀察

1.山東棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(山東 棗莊 277100)

2.棗莊市婦幼保健院超聲科(山東 棗莊 277100)

袁玉紅1,* 張 艷2

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率占消化道惡性腫瘤的第二位[1-2]，嚴(yán)重危害人類生命健康。臨床常采用手術(shù)治療，但手術(shù)切除率主要取決病變部位和病理分期，故進(jìn)行術(shù)前分期至關(guān)重要。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT(MSCT)逐漸應(yīng)用于食管癌分期診斷中，具有掃描速度快和分辨率高等優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示腫瘤形態(tài)、大小、位置及周圍血管，并能判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤和鄰近組織關(guān)系[3-4]。本文回顧性分析180例胸中段食管癌患者術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描資料，并與術(shù)后病理進(jìn)行對(duì)照，以期為MSCT臨床診斷食管癌提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月至2019年7月本院收治的180例食管癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；年齡35～80歲；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；器質(zhì)性疾?。灰缽男暂^差、難以配合者；術(shù)前接受抗腫瘤治療者。男102例，女78例，年齡35～80歲，平均年齡(55.12±4.79)歲；患者主要癥狀為吞咽困難且伴胸骨后疼痛。

1.2 研究方法MSCT檢查：采用GE Lighsoeed VCT 64排128層螺旋CT掃描儀，禁食12h，掃描前30min口服清水500～800mL，掃描前再口服200mL清水，以充盈胃部?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍：頸部掃至平臍處；掃描參數(shù)：電壓120kV，電流200mAs，層厚5mm，螺距0.97～1，層間隔5mm。均進(jìn)行常規(guī)平掃，經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇320mg/mL和生理鹽水30mL，行薄層增強(qiáng)動(dòng)脈期和靜脈期掃描，以2.5～3mL/s速度注射非離子造影劑。20～30、60～70s進(jìn)行動(dòng)、靜脈期掃描，觀察肺窗位和縱膈位，然后進(jìn)行冠狀、矢狀及橫斷面平面重建。

由三名經(jīng)驗(yàn)較為豐富的影像學(xué)醫(yī)生采用盲法判讀圖像，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果按照食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。T：原發(fā)腫瘤侵襲深度；T0：無(wú)原發(fā)腫瘤；T1：腫瘤侵襲深粘膜固有層、粘膜肌層；T2：腫瘤侵襲固有肌層；T3：腫瘤侵襲纖維膜；T4：腫瘤侵襲鄰近器官。N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

手術(shù)徑路選擇：胸中段隆突以上食管癌首選右側(cè)胸腹切口，其他食管癌首選左側(cè)胸腹切口。MSCT掃描：若懷疑上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選右胸徑路；累及器官選右胸徑路；累及主動(dòng)脈選左胸徑路；食管無(wú)增厚和腫大選左胸路徑。

手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃：(1)右胸徑路：游離食管全長(zhǎng)和腫瘤，于上腹部正中切口游離胃。食管-胃胸內(nèi)吻合；左胸徑路：游離食管中下段和腫瘤，食管-胃主動(dòng)脈弓吻合。(2)淋巴結(jié)清掃范圍：右胸徑路在上縱膈淋巴結(jié)清掃，頸部吻合切除頸部食管旁淋巴結(jié)；左胸徑路清掃隆突下區(qū)域淋巴結(jié)。標(biāo)記送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果180例患者均接受手術(shù)治療，左胸手術(shù)110例，其中胸內(nèi)吻合17例，左頸吻合93例；右胸手術(shù)70例，其中胸內(nèi)吻合45例，頸部吻合25例。均完成手術(shù)。術(shù)后病理分期證實(shí)鱗癌118例，腺癌50例，腺鱗癌12例；T分期中T1期28例，T2期79例，T3期64例，T4期9例；N分期中N0期105例，N1期75例；M分期中M0期158例，M1期22例，其中22例患者45例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移7處，肝臟轉(zhuǎn)移5處，骨轉(zhuǎn)移6處，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5處，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6處，肺合并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移6處，肺合并鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6處，肝合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4處。

2.2 MSCT在胸中段食管癌患者術(shù)前分期結(jié)果與病理結(jié)果比較MSCT增強(qiáng)掃描檢查T1期的準(zhǔn)確率為78.57%，診斷T2期的準(zhǔn)確率為82.28%，診斷T3期的準(zhǔn)確率為89.06%，診斷T4期的準(zhǔn)確率為100.0%，T分期檢測(cè)準(zhǔn)確率為85.00%，見表1。

表1 MSCT在胸中段食管癌患者術(shù)前T分期結(jié)果與病理結(jié)果比較

2.3 MSCT在胸中段食管癌患者術(shù)前分期結(jié)果與病理結(jié)果比較MSCT增強(qiáng)掃描檢查N0期的準(zhǔn)確率為85.71%，診斷N1期的準(zhǔn)確率為80.00%，N分期檢測(cè)準(zhǔn)確率為83.33%，見表2。

表2 MSCT在胸中段食管癌患者術(shù)前N分期結(jié)果與病理結(jié)果比較

2.4 MSCT在胸中段食管癌患者術(shù)前分期結(jié)果與病理結(jié)果比較MSCT增強(qiáng)掃描檢查M0期的準(zhǔn)確率為95.57%，診斷M1期的準(zhǔn)確率為72.73%，M分期檢測(cè)準(zhǔn)確率為92.78%，見表3。

表3 MSCT在胸中段食管癌患者術(shù)前M分期結(jié)果與病理結(jié)果比較(n)

2.5 MSCT檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶效能及對(duì)手術(shù)路徑選擇影響MSCT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)16例患者32處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，準(zhǔn)確率為72.73%(16/22)，其中肺內(nèi)轉(zhuǎn)移4處，肝臟轉(zhuǎn)移5處，骨轉(zhuǎn)移3處，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4處，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5處，肺合并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移4處，肺合并鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4處，肝合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3處。本研究中9例患者因腫瘤段食管無(wú)明顯增厚和淋巴結(jié)腫大，改為左胸左頸手術(shù)，見圖1～4。

圖1 MSCT平掃，顯示食管中段管壁增厚。圖2 食管中段管壁腫塊呈環(huán)狀狹窄，病理為中分化鱗癌。圖3 食管中段管壁腫塊，隆突下淋巴結(jié)腫大，病理為高分化鱗狀細(xì)胞清晰全層，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖4 賁門不規(guī)則軟組織腫塊，肝臟右葉結(jié)節(jié)占位，病理提示為肝轉(zhuǎn)移。

2.6 MSCT在胸中段食管癌患者術(shù)前分期中的診斷準(zhǔn)確性比較MSCT在胸中段食管癌患者術(shù)前分期中的診斷準(zhǔn)確率為90.27%，靈敏度為91.43%，特異度為89.19%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.89%，陰性預(yù)測(cè)值為91.67%。

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)食管癌發(fā)病率逐漸呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人們生命健康。由于食管癌僅有疏松結(jié)締組織，且與肺動(dòng)脈、心臟及椎前筋膜等毗鄰，故容易侵襲鄰近器官和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并伴有周圍結(jié)構(gòu)病變[5-6]。而大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，在確診時(shí)已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響存活率和存活質(zhì)量。食管癌手術(shù)治療可將5年生存率增至45%[7]。但因其解剖結(jié)構(gòu)特殊，加之重視度不夠，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，故早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要，而術(shù)前分期有助于治療方案的選擇，并提高生存質(zhì)量[8]。

臨床常采用胃十二指腸鏡、食管內(nèi)鏡、超聲及MRI進(jìn)行檢查，但不能對(duì)早期病灶進(jìn)行分辨，無(wú)法判斷基層微小受侵。近年來(lái)MSCT逐漸應(yīng)用于臨床，其具有定位準(zhǔn)確、掃描速度快和空間分辨率高等特點(diǎn)，可清晰顯示縱膈內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)、淋巴結(jié)和周圍氣管、血管及食管關(guān)系，且可排除陰性淋巴結(jié)，從而避免術(shù)中不必要的淋巴清掃工作，減少術(shù)后并發(fā)癥[9-10]。同時(shí)能夠了解病變范圍、腫塊周圍組織及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相較于普通CT掃描速度快，對(duì)于大范圍掃描可保證在30s完成，可減少噪聲和偽影，以保證圖像質(zhì)量。此外，其可顯示食管壁厚度和管壁內(nèi)外情況，并測(cè)量厚度從而判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移，為術(shù)前分期提供參考，并為臨床治療方案提供依據(jù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，MSCT增強(qiáng)掃描檢查T1期的準(zhǔn)確率為78.57%，診斷T2期的準(zhǔn)確率為82.28%，診斷T3期的準(zhǔn)確率為89.06%，診斷T4期的準(zhǔn)確率為100.0%，T分期檢測(cè)準(zhǔn)確率為85.00%，與相關(guān)研究[13]相近，且T分期越高檢查準(zhǔn)確率也較高，說(shuō)明MSCT可確定腫瘤侵襲范圍和有無(wú)轉(zhuǎn)移，為臨床治療提供參考并淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)。由于食管癌病理T分期以原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)食管壁及周圍器官程度進(jìn)行分期，而未考慮腫瘤長(zhǎng)度，加之食管癌缺乏漿膜層，而MSCT按照食管壁厚度大于4.0mm為異常增厚，故產(chǎn)生漏診[14]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，MSCT增強(qiáng)掃描檢查N0期的準(zhǔn)確率為85.71%，診斷N1期的準(zhǔn)確率為80.00%，N分期檢測(cè)準(zhǔn)確率為83.33%，且MSCT增強(qiáng)掃描檢查M0期的準(zhǔn)確率為95.57%，診斷M1期的準(zhǔn)確率為72.73%，M分期檢測(cè)準(zhǔn)確率為92.78%，與程祝忠等[15]的研究結(jié)果相近，說(shuō)明MSCT增強(qiáng)掃描檢查N、M分期的準(zhǔn)確率較高。此外，本研究結(jié)果表明，MSCT增強(qiáng)掃描診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶準(zhǔn)確率為72.73%，提示MSCT增強(qiáng)掃描在手術(shù)入路選擇中具有一定價(jià)值，且9例因食管無(wú)明顯增厚和淋巴結(jié)腫大，改為左胸左頸手術(shù)，對(duì)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移存在局限性，故臨床應(yīng)結(jié)合其他情況確定手術(shù)路線。

綜上所述，MSCT增強(qiáng)掃描可清楚顯示中段食管癌腫瘤部位、大小及形態(tài)，能夠?yàn)樾g(shù)前分期和手術(shù)入路選擇提供參考，值得臨床推廣應(yīng)用。