良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CT征象鑒別及其臨床應(yīng)用價(jià)值研究?

江油市中醫(yī)醫(yī)院普外科(四川 綿陽(yáng) 621700)

徐顯昌* 龐 勇 陳志剛

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于慢性疾病，由于各種原因所導(dǎo)致的甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)的組織結(jié)構(gòu)異常團(tuán)塊，在甲狀腺結(jié)節(jié)早期難以被發(fā)現(xiàn)，可分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)，在中青年人群中多見(jiàn)，30～50歲女性高發(fā)[1-2]。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率越來(lái)越高，除和環(huán)境、飲食有關(guān)外，精神壓力、創(chuàng)傷、過(guò)勞、感染、刺激等都為甲狀腺結(jié)節(jié)常見(jiàn)誘因[3]。在普通人群中有4%～7%的患者可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)[4]。在臨床上對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別，對(duì)臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者方案的選擇有著重大的意義[5]。而甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別主要依賴于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，多層螺旋CT對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)鑒定價(jià)值已得到廣泛的認(rèn)可，但其CT征象對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷暫無(wú)明確的定義。因此，本文旨在研究良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CT征象鑒別及其臨床應(yīng)用價(jià)值，為今后臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2017年5月至2019年7月收治76例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。男性25例，女性51例，年齡23～75歲，平均年齡(44.52±8.42)歲，病程3個(gè)月到9年。經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診，76例患者一共有86個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)55個(gè)，惡性結(jié)節(jié)31個(gè)。良性結(jié)節(jié)中有35個(gè)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤，甲狀腺腺瘤20個(gè)；惡性結(jié)節(jié)均為甲狀腺癌。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者都經(jīng)過(guò)病理檢查、細(xì)胞學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查確診；所有患者的影像學(xué)資料和病理資料完整；無(wú)碘試劑過(guò)敏史；患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤者；臨床資料不完整患者；肝腎功能異常者；有相關(guān)檢查禁忌證者；妊娠期哺乳期婦女。

1.2 MSCT檢查檢查儀器選用西門(mén)子64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描前準(zhǔn)備：檢查前患者身上所有影響掃描的金屬異物需進(jìn)行排除。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流120mA，掃描層厚及層距均為0.5cm，螺距1.0。體位：患者于掃描床上平躺，仰臥頸部過(guò)伸體位。掃描范圍：口咽部至鎖骨。首先進(jìn)行平掃，平掃完成后注入80mL碘海醇后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描完成后利用CT后處理工作站，對(duì)患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者所得圖像進(jìn)行分析，比較良、惡性結(jié)節(jié)的CT征象(有無(wú)包膜、有無(wú)鈣化、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、性狀、結(jié)節(jié)數(shù)目、邊界清晰與否等)差異，以及其結(jié)節(jié)各期CT值差異和結(jié)節(jié)大小直徑差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的CT征象差異比較兩者在有無(wú)包膜、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、邊界清晰與否等比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為有包膜、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且結(jié)節(jié)邊界清晰；惡性結(jié)節(jié)多無(wú)包膜、邊界不清晰(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的CT征象差異比較(例)

2.2 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)各期CT值和結(jié)節(jié)直徑大小比較良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小、平掃期、延遲期、動(dòng)脈期CT值比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)各期CT值和結(jié)節(jié)直徑大小比較()

表2 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)各期CT值和結(jié)節(jié)直徑大小比較()

2.3 圖像分析良性結(jié)節(jié)：35個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫MSCT常表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性結(jié)節(jié)，平掃增強(qiáng)時(shí)期都可見(jiàn)有大小不等、結(jié)節(jié)狀、類圓形低密度區(qū)，邊緣清楚(圖1)；結(jié)節(jié)內(nèi)如果有出血，其平掃時(shí)結(jié)節(jié)密度為高密度，如有囊變，則為水樣密度，右側(cè)囊變區(qū)可見(jiàn)結(jié)節(jié)。20例甲狀腺瘤患者中，15例為甲狀腺濾泡性腺瘤，MSCT表現(xiàn)：多為單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，一側(cè)甲狀腺內(nèi)為單個(gè)低密度結(jié)節(jié)病灶，平掃及增強(qiáng)掃描時(shí)邊緣光滑清楚；瘤內(nèi)密度均勻，在增強(qiáng)后可見(jiàn)實(shí)體部分強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于甲狀腺。5例為甲狀腺乳頭狀腺瘤，MSCT表現(xiàn)為：?jiǎn)蝹€(gè)囊、實(shí)性結(jié)節(jié)，囊性占多數(shù)，囊壁厚但邊緣清楚，可見(jiàn)壁上結(jié)節(jié)；增強(qiáng)后囊壁、壁上結(jié)節(jié)均強(qiáng)化。

惡性結(jié)節(jié)：甲狀腺癌MSCT表現(xiàn)為：平掃時(shí)多為低密度，增強(qiáng)后出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化；瘤體多為不規(guī)則；包膜不完整，有甲狀腺邊緣“中端征”；強(qiáng)化后瘤體輪廓較平整模糊，范圍縮小(圖2)；患者中有27例患者出現(xiàn)鈣化，多位于患者病灶內(nèi)；瘤體囊變不完全，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)。

病例1：54歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉包塊，CT平掃(圖1A)為稍低密度腫塊，密度均勻，邊界清晰，增強(qiáng)后(圖1B)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，與正常甲狀腺組織分界清晰，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)(甲狀腺腺瘤)。病例2：患者男，39歲體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側(cè)葉包塊，CT平掃(圖2A)為稍低密度腫塊，與正常甲狀腺分界不清，其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)后(圖2B)，病灶強(qiáng)化明顯，稍低于正常甲狀腺組織，與正常甲狀腺分界不清；(圖2C)鄰近血管間隙可見(jiàn)兩枚腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)(乳頭狀癌)。

3 討 論

甲狀腺內(nèi)含碘量高，且血供豐富，如果其碘含量減少，貯碘細(xì)胞出現(xiàn)病變，甲狀腺內(nèi)碘含量就會(huì)降低其濾泡細(xì)胞，間質(zhì)組織會(huì)增生，在CT上則表現(xiàn)出低密度區(qū)[6]。不同原因可導(dǎo)致相同的甲狀腺病變，其CT征象相同，在臨床診斷中常常會(huì)因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)會(huì)部分地影響征象重疊導(dǎo)致診斷困難，而結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷對(duì)其治療以及預(yù)后有著重大的意義[7]。

在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤、甲狀腺癌中都可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。在以往文獻(xiàn)中提出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌的常見(jiàn)征象，通過(guò)觀察患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可對(duì)其結(jié)節(jié)性質(zhì)做出判定，而頸部淋巴結(jié)相關(guān)區(qū)域的轉(zhuǎn)移是主要排除的重點(diǎn)[8]。但在臨床上為了避免誤診的情況出現(xiàn)，需要了解患者的相關(guān)病史和既往史。對(duì)結(jié)節(jié)的數(shù)目、性質(zhì)、邊界、包膜、鈣化等情況進(jìn)行綜合分析，可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目對(duì)于其性質(zhì)鑒別診斷無(wú)參考價(jià)值[9]。以往文獻(xiàn)中提出，單發(fā)結(jié)節(jié)是可考慮甲狀腺癌或者是甲狀腺瘤，多發(fā)結(jié)節(jié)則考慮是否為甲狀腺腫[10]。但在本研究中發(fā)現(xiàn)單發(fā)性可見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)也存在多發(fā)現(xiàn)象，其兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)方面，不論是甲狀腺癌或者是甲狀腺腫都有壞死、囊變、出血等情況，各種結(jié)節(jié)均有囊性、實(shí)性、囊實(shí)性表現(xiàn)。在本研究中，兩者結(jié)節(jié)性質(zhì)比較無(wú)差異(P>0.05)，提示對(duì)于結(jié)節(jié)的性質(zhì)鑒別并無(wú)明顯價(jià)值。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫其病理學(xué)特征為甲狀腺濾泡上皮有局灶性的增生，或者出現(xiàn)萎縮，其分布不均，所形成的結(jié)節(jié)也無(wú)包膜，或者存在假包膜(間質(zhì)纖維增生組織形成)，在增強(qiáng)掃描后假包膜也會(huì)隨之強(qiáng)化。甲狀腺瘤均有完整包膜，在增強(qiáng)后為連續(xù)或不連續(xù)的強(qiáng)化，而甲狀腺癌由于其為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常會(huì)使腫瘤突破包膜，使其無(wú)完整包膜存在[11]。在本研究中，良、惡性結(jié)節(jié)在有無(wú)包膜上有明顯差異，提示包膜的有無(wú)對(duì)其性質(zhì)鑒別有重大參考價(jià)值[12]。甲狀腺癌由于其成長(zhǎng)方式導(dǎo)致結(jié)節(jié)周?chē)噙吔缒：?，而良性結(jié)節(jié)邊界清晰，在本研究中，良、惡性結(jié)節(jié)邊界比較上也存在明顯差異，與以往文獻(xiàn)相符合[13]。結(jié)節(jié)內(nèi)是否鈣化、鈣化的分布是臨床上用于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒定的重要依據(jù)，不管是良性或者是惡性結(jié)節(jié)都可出現(xiàn)鈣化。目前普遍認(rèn)為細(xì)微鈣化是作為甲狀腺癌診斷的特異性指標(biāo)，這是由于甲狀腺癌其生長(zhǎng)速度較快，且分泌的粘多糖、糖蛋白等物質(zhì)會(huì)在血管內(nèi)沉淀，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)梗死而出現(xiàn)微小鈣化；而良性結(jié)節(jié)由于內(nèi)部有出血，在其囊性變后將血腫吸收，導(dǎo)致壁上鈣化或是有纖維隔離出現(xiàn)[14]。在本文中兩者鈣化情況并無(wú)明顯差異，說(shuō)明單靠鈣化出現(xiàn)情況對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)作判斷有局限性，在臨床上需要結(jié)合鈣化性質(zhì)綜合診斷，兩者在CT值進(jìn)行比較上無(wú)明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，CT掃描可為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別提供較為全面的參考價(jià)值，臨床使用價(jià)值高。結(jié)節(jié)邊界不清楚、無(wú)包膜、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則高度懷疑為惡現(xiàn)結(jié)節(jié)；有完整包膜，結(jié)節(jié)與周?chē)M織分界清晰則提示為良性結(jié)節(jié)。