生酮飲食治療糖尿病的應(yīng)用研究進(jìn)展

吳趙曼秋 宋紹征

關(guān)鍵詞：生酮飲食;糖尿病;營(yíng)養(yǎng)素;治療

生酮飲食（ketogenic-diet，簡(jiǎn)稱(chēng)KD），也被稱(chēng)為“低碳水化合物飲食”（10w carbohydrate diet，LCD），是一個(gè)高脂肪比例、低碳水化合物比例、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素合適的配方飲食。糖尿病是一種以胰島素分泌不足和（或）其生物功能紊亂引起的高血糖為特征的代謝性疾病，目前仍尚無(wú)根治糖尿病的方法。近年來(lái)，KD因其對(duì)糖尿病的潛在治療作用而受到國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注，但其對(duì)于糖尿病的治療仍停留在支持藥物治療的輔助手段的臨床研究階段。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年糖尿病病因?qū)W分類(lèi)體系，糖尿病可分為4類(lèi)，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊類(lèi)型糖尿病，本文主要針對(duì)前三者進(jìn)行了綜述，以期為臨床研究和治療提供參考價(jià)值。

1生酮飲食在1型糖尿病患者中的研究進(jìn)展

KD用于1型糖尿病治療干預(yù)的安全性仍不能保證，不能直接應(yīng)用于臨床飲食干預(yù)。JL Turton等研究結(jié)果表明，低碳水化合物攝入可通過(guò)減少?lài)?yán)格的血糖控制所需胰島素的絕對(duì)數(shù)量，來(lái)幫助降低或預(yù)防1型糖尿病患者的高胰島素血癥。此外，還有科學(xué)家提出LCD對(duì)1型糖尿病管理的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了LCD和KD設(shè)計(jì)的干預(yù)措施可能為降低HbAlc水平積極的治療效果。隨后，有報(bào)道采用KD的1型糖尿病成人在使用傳統(tǒng)的血糖管理技術(shù)時(shí)，可能有接近正常的HbAlc水平和很少的血糖可變性，這些個(gè)體可能會(huì)增加血脂異常和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。在最新的研究中，有研究在對(duì)小鼠采用KD干預(yù)的一組隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)攝入KD可以降低小鼠的葡萄糖反調(diào)節(jié)，雖然從小鼠實(shí)驗(yàn)不能直接類(lèi)推到糖尿病患者，但如果在糖尿病患者身上也存在類(lèi)似的效應(yīng)，它可能會(huì)減弱體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)反應(yīng)，而這種反應(yīng)對(duì)于治療引起的低血糖危機(jī)是至關(guān)重要的，所以結(jié)論需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

目前，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)資料中都沒(méi)能肯定KD對(duì)于1型糖尿病患者干預(yù)的絕對(duì)安全性，但是其潛在的輔助價(jià)值值得肯定，即可以在防止低血糖發(fā)生的前提下，輔以病情觀察，予以KD干預(yù)，來(lái)減低治療1型糖尿病時(shí)胰島素的治療量。

2 KD在2型糖尿病患者中的研究進(jìn)展

目前，盡管KD用于2型糖尿病的干預(yù)療效得到了肯定，但安全性仍尚存爭(zhēng)議。2014年，Rock等研究表明：與低脂肪飲食對(duì)比，LCD組在一年干預(yù)期內(nèi)可保持更低的HbAlc水平，但有報(bào)道稱(chēng)LCD干預(yù)2型糖尿病患者體內(nèi)血糖和HbAlc水平的積極影響以及可減少藥物治療過(guò)程中胰島素使用積極作用，但同時(shí)指出了LCD增加了礦物質(zhì)缺乏、維生素缺乏癥和膳食纖維攝入量減少的風(fēng)險(xiǎn)。2016年國(guó)內(nèi)研究證明：雖然KD改善2型糖尿病小鼠的高血糖和糖耐量，但是，KD也通過(guò)長(zhǎng)期驅(qū)動(dòng)肝臟葡萄糖水平、脂代謝和炎癥狀態(tài)的改變而導(dǎo)致血脂異常、肝脂肪變性和纖維化，考慮到每只實(shí)驗(yàn)小鼠都可以自由獲得實(shí)驗(yàn)食物，即個(gè)體攝入量可能是不平等等研究局限性，我們?nèi)匀豢梢缘贸鯧D可能是治療2型糖尿病的一種可能的方法。隨后的一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究證實(shí)，生酮飲食可以迅速穩(wěn)定2型糖尿病患者的血糖，減少血糖波動(dòng)，顯著改善患者的血糖控制和空腹胰島素水平，但在2018年，由Abbasi等人的研究中發(fā)現(xiàn)了KD會(huì)引起頭暈、運(yùn)動(dòng)耐受不良、疲勞、睡眠不足和便秘等的負(fù)面影響。直至2020，有關(guān)最新數(shù)據(jù)顯示KD對(duì)于2型糖尿病病人短期降糖、減重作用，但長(zhǎng)期效果不明顯。

近年來(lái)，高質(zhì)量的對(duì)KD作為2型糖尿病干預(yù)手段持肯定態(tài)度的臨床實(shí)驗(yàn)國(guó)外報(bào)道較多，由于各地區(qū)人種、飲食習(xí)慣和生活環(huán)境的不同，使得KD治療在2型糖尿病患者的療效方面可能存在差異，且國(guó)內(nèi)對(duì)于2型糖尿病患者應(yīng)用生酮飲食的研究多基于生酮飲食對(duì)于體重肥胖或超重者的減重作用，而較少關(guān)注其降糖作用，但KD干預(yù)2型糖尿病臨床實(shí)踐的學(xué)術(shù)價(jià)值在于：打破了糖尿病這類(lèi)慢性疾病需要長(zhǎng)期的藥物或者胰島素治療的思維定式，需更多認(rèn)識(shí)到其積極的短期療效以及開(kāi)展相應(yīng)的臨床研究，以期挖掘深層次的積極干預(yù)手段和治療價(jià)值，以全新的健康生活方式干預(yù)可能是防治糖尿病的根本之道。

3 KD在妊娠糖尿病患者中的研究進(jìn)展

妊娠期糖尿病的飲食治療一直側(cè)重于碳水化合物的限制，但缺乏理論支持證據(jù)，臨床不能保證KD應(yīng)用于妊娠期糖尿病治療的安全性。2019年，有研究表明目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持KD治療妊娠期糖尿病的安全性。同年，Hernandez等研究表明盡管對(duì)于妊娠期糖尿病的傳統(tǒng)關(guān)注焦點(diǎn)是嚴(yán)格限制所有類(lèi)型的碳水化合物，但是這種方法在控制葡萄糖的同時(shí)，會(huì)加劇產(chǎn)婦焦慮，是堅(jiān)持治療的主要障礙，許多母親用脂肪代替碳水化合物，這可能無(wú)意中增強(qiáng)脂肪分解，促進(jìn)游離脂肪酸的升高，惡化母親的胰島素抵抗（IR），營(yíng)養(yǎng)惡化的IR可能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)分流通過(guò)胎盤(pán)，促進(jìn)過(guò)量胎兒脂肪的增加。12個(gè)月以上妊娠糖尿病女性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表示，以攝人高質(zhì)量、復(fù)雜碳水化合物為特征的低血糖指數(shù)（GI）飲食，可以控制空腹或餐后血糖，降低FFA，改善胰島素作用，對(duì)血管有利，并可能減少嬰兒過(guò)度肥胖，從而可以降低胰島素的使用和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于妊娠糖尿病關(guān)于使用KD干預(yù)的臨床試驗(yàn)較少，但考慮到由于妊娠糖尿病患病率以及母嬰的并發(fā)癥病發(fā)率升高，且單純通過(guò)胰島素和口服降糖藥物的效果和遠(yuǎn)期副作用有待進(jìn)一步的論證，目前GDM的治療正在趨于非藥物化，所以未來(lái)可以借助KD中低碳水化合物對(duì)于母嬰結(jié)局的改善作用，輔以針對(duì)性的飲食調(diào)劑、運(yùn)動(dòng)管理進(jìn)行相關(guān)的臨床干預(yù)，探討飲食管理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于妊娠期糖尿病孕婦血糖水平、母嬰結(jié)局等方面的影響。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在2型糖尿病的治療中，KD可作為藥物治療的有效補(bǔ)充，但需要更多高質(zhì)量的前瞻性、臨床隨機(jī)試驗(yàn)提供進(jìn)一步的安全保障，對(duì)于1型和妊娠糖尿病的生酮干預(yù)的安全性仍不能保障。本文通過(guò)對(duì)應(yīng)用KD治療糖尿病的國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展進(jìn)行客觀綜述，旨在更好指導(dǎo)臨床治療或輔助治療糖尿病，為進(jìn)一步構(gòu)建糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)模型提供了科學(xué)參考依據(jù)，也為今后的臨床研究指明了新方向和新思路。