參芪清毒湯對維持性血液透析患者殘余腎功能和 營養(yǎng)狀況的影響

閆志穎，龐朝勛，劉志霞

河南省安陽市中醫(yī)院 河南安陽 455000

終末期腎臟疾病是多種慢性腎臟疾病的終末階段，目前維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是主要治療方式，可清除終末期腎臟病患者體內(nèi)毒素，改善機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而延長患者生存時間。但長期進(jìn)行MHD會引發(fā)患者營養(yǎng)不良、低血糖等并發(fā)癥，使其免疫功能下降，殘余腎功能水平下降，對透析的耐受性下降，進(jìn)而引發(fā)感染、心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。目前臨床針對MHD患者殘余腎功能的維持尚無有效措施，多采用對癥處理，總體效果不佳[3]。中醫(yī)藥在保護(hù)MHD患者殘余腎功能、改善患者營養(yǎng)狀況方面具有顯著優(yōu)勢[4-5]，中醫(yī)學(xué)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將其納入“虛勞”、“腎風(fēng)”、“水腫”等范疇，病機(jī)主要在于本虛標(biāo)實，脾腎虛損為本，濕濁瘀毒為標(biāo)，而參芪清毒湯具有補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)降濁的功效。因此本研究主要探討參芪清毒湯對維持性血液透析患者殘余腎功能和營養(yǎng)狀況的影響，具體報道如下。

資料與方法

1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中終末期腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腎小球濾過率≤15mL/min。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中氣陰兩虛兼挾痰濁證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合終末期腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受MHD治療，透析齡6個月～2年；年齡40～75歲；規(guī)律透析＞3個月；意識清醒，依從性良好，簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重感染性疾病者；腎移植術(shù)后、急性腎損傷者；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能異常者；無法配合完成研究者；對研究應(yīng)用藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者。

2 一般資料

選取2016年6月—2018年6月我院門診及住院部收治的136例行MHD治療的終末期腎臟病患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各68例。觀察組男39例，女29例；年齡42～74歲，平均年齡（46.85±8.21）歲；透析齡8個月～2年，平均（1.25±0.23）年。原發(fā)病種：慢性腎小球腎炎23例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病11例，間質(zhì)性腎炎13例，其他6例。對照組男36例，女32例；年齡44～73歲，平均年齡（47.12±8.34）歲；透析齡9個月～2年，平均（1.36±0.18）年。原發(fā)病種：慢性腎小球腎炎28例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病11例，間質(zhì)性腎炎10例，其他7例。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

對照組患者采取常規(guī)MHD治療，（1）MHD治療：采用德國費森尤斯血透機(jī)進(jìn)行MHD治療，每周3次，每次4h，血流量為200～300mL·min-1，隔2周行一次血液透析濾過治療。（2）基礎(chǔ)治療：應(yīng)用降壓藥控制血壓，積極治療原發(fā)病，使用重組人紅細(xì)胞生成素注射液3000U進(jìn)行皮下注射，3次/周；同時予以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用參芪清毒湯，方藥組成為：黃芪、西洋參各20g，川芎、生地黃、大黃、茯苓、白術(shù)、車前草各15g，地龍、水蛭、甘草各10g，1劑/d，水煎取汁400mL，分早晚2次飯后溫服。兩組治療4周為一個療程。治療3個療程后觀察指標(biāo)變化情況。

4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者于治療前后透析間隔時間最長的清晨檢測尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（Creatinine，Cr）水平，留取患者24h尿液標(biāo)本，記錄24h尿量；計算患者及殘余腎功能（Residual renal function，RRF），RRF（mL·min-1）=（BUN 清 除 率 +Cr清除率）/2[8]。（2）營養(yǎng)狀況指標(biāo)：檢測兩組治療前后血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、白蛋白（albuminm，Alb）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TRF）水平。（3）中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]評定，對各癥狀進(jìn)行量化評分，按照嚴(yán)重程度從無、輕、中、重依次計為0、2、4、6分，總分得分越高提示癥狀越嚴(yán)重；采用改良主觀全面營養(yǎng)評價表（SGA）對兩組治療前后營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價，包括體質(zhì)量改變、進(jìn)食量變化、消化道癥狀等，得分越高提示營養(yǎng)狀況越差。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料以“x±s”表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組治療前后RRF、BUN、Cr及24h尿量比較

觀察組治療后RRF、24h尿量明顯高于對照組，BUN、Cr水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.31、7.03、8.40、5.29，P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后RRF、BUN、Cr及24h尿量比較（±s）

表1 2組治療前后RRF、BUN、Cr及24h尿量比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01;與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) RRF/mL·min-1 BUN/mmol·L-1 Cr/μmol·L-1 24h尿量/mL觀察組 治療前 68 4.46±0.63 29.62±3.12 974.55±103.26 941.52±82.55治療后 3.42±0.39△* 20.66±2.31△* 774.52±70.41△* 745.28±75.18△*對照組 治療前 68 4.57±0.58 29.51±3.24 976.18±102.53 943.29±81.19治療后 2.25±0.23△ 24.58±3.08△ 843.61±81.43△ 662.51±62.34△

2 2組治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

兩組治療后Hb、Alb、TRF水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.36、5.72、8.48、3.18、27.49、3.45，P＜0.05），觀察組治療后Hb、Alb、TRF水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.59、5.93、20.51，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后兩組治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后兩組治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01;與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Hb/g·L-1 Alb/g·L-1 TRF/g·L-1觀察組 治療前 68 75.42±6.54 30.55±3.62 2.11±0.15治療后 93.55±10.18△* 36.18±4.11△* 3.41±0.36△*對照組 治療前 68 76.18±6.48 30.18±3.64 2.20±0.14治療后 84.13±9.45△ 32.19±3.73△ 2.32±0.25△

3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及SGA評分比較

兩組治療后中醫(yī)證候積分、SGA評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=48.62、23.76、36.26、18.25，P＜0.05），觀察組治療后中醫(yī)證候積分、SGA評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.20、22.33，P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分及SGA評分比較（±s）

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分及SGA評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候積分 SGA評分觀察組 治療前 68 29.71±2.32 24.62±2.51治療后 12.36±1.81△*12.17±1.31△*對照組 治療前 68 28.85±2.46 25.15±2.44治療后 19.34±2.20△ 18.33±1.86△

討 論

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國慢性腎臟疾病已超過1億，多數(shù)患者病情進(jìn)展到終末期腎病時，引起腎功能不可逆地喪失[10]。目前MHD是終末期腎病的主要治療方式，但長期接受MHD的患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，主要是由于MHD并不能保護(hù)患者的RRF[11]，RRF是指腎組織損傷后健存腎組織的濾過及內(nèi)分泌功能，對患者整體營養(yǎng)參數(shù)具有積極作用，可通過分泌少量促紅細(xì)胞生成素和活性維生素D3，以促進(jìn)機(jī)體造血，進(jìn)而改善患者貧血和營養(yǎng)狀況，降低腎性貧血等并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]，因此保護(hù)終末期腎病患者RRF對延緩病情進(jìn)展具有重要意義。

近年來中醫(yī)藥在中醫(yī)藥在保護(hù)MHD患者殘余腎功能、改善患者營養(yǎng)狀況方面的優(yōu)勢逐漸凸顯[14-15]，中醫(yī)學(xué)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將該病納入“虛勞”“腎風(fēng)”“水腫”等范疇，病機(jī)主要在于本虛標(biāo)實，脾腎虛損為本，濕濁瘀毒為標(biāo)，虛、瘀、濕、毒是其基本病理改變，腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽不足，失于溫煦，脾運化失常，水液代謝紊亂，濕毒因而內(nèi)生，腎病日久，由氣及血，腎絡(luò)痹阻致瘀，治療宜補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)降濁、通腑排毒。參芪清毒湯中黃芪健脾益氣，西洋參補(bǔ)氣生陰，川芎活血化瘀，生地黃養(yǎng)陰生津，大黃通腑泄?jié)?，茯苓、白術(shù)健脾滲濕、利水消腫，車前草清熱涼血，地龍、水蛭清熱破血逐瘀，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏補(bǔ)益脾腎、通絡(luò)降濁之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪苷類可通過下調(diào)代謝毒素水平以保護(hù)機(jī)體腎臟功能[16]。大黃具有減少殘存腎單位耗氧量、改善健存腎組織高代謝狀態(tài)進(jìn)而改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的作用[17]。白術(shù)可通過改善機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能，進(jìn)而提高患者營養(yǎng)狀況[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后RRF、24h尿量明顯高于對照組，BUN、Cr水平明顯低于對照組，提示了對MHD患者使用參芪清毒湯，有助于保護(hù)患者腎功能，對延緩RFF具有顯著效果，維持MHD患者的殘余腎功能。

營養(yǎng)不良是MHD患者常見的并發(fā)癥之一[19]，臨床常表現(xiàn)為貧血、體質(zhì)量下降等，實驗室指標(biāo)中常出現(xiàn)Hb、Alb、TRF水平下降等。而SGA評分量表是針對MHD患者制定的臨床常用營養(yǎng)評估方法[20-21]，本研究結(jié)果中，觀察組治療后Hb、Alb、TRF水平明顯高于對照組，中醫(yī)證候積分、SGA評分明顯低于對照組，提示對MHD患者使用參芪清毒湯，對改善患者營養(yǎng)狀況和中醫(yī)證候積分具有顯著效果。

綜上，參芪清毒湯治療MHD患者，可保護(hù)患者殘余腎功能，降低中醫(yī)證候積分，改善其營養(yǎng)狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究存在一些不足之處，如觀察指標(biāo)較少等，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)以探討其具體作用機(jī)制。