益氣復(fù)脈法治療急性心力衰竭療效與安全性的meta分析

劉玲，盧東磊，劉攀，張敏敏，戴小華

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

隨著人民生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改善，高血壓、糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致的心血管并發(fā)癥發(fā)病率在逐年遞增。心力衰竭是各種心血管疾病的終末期，心室重構(gòu)是該病發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。急性心力衰竭（AHF）是指在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上因某種誘因引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)急劇改變，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合癥[1]。主要包括急性新發(fā)的心力衰竭，或慢性心衰急性失代償。急性心衰患者發(fā)生死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于慢性心衰人群，所以及時(shí)有效的抗心力衰竭治療尤為重要。近幾年研究表明中西醫(yī)結(jié)合法在治療急性心力衰竭有著卓越的療效。心力衰竭在中醫(yī)方面屬于“喘證”“水腫”范疇，主要病機(jī)為虛實(shí)夾雜，以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為本，血瘀、痰水為標(biāo)，因此，益氣溫陽(yáng)利水，活血復(fù)脈養(yǎng)陰為該病主要治則。本研究通過(guò)對(duì)已發(fā)表的所有基于益氣復(fù)脈法中藥治療急性心力衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)分析，為臨床辨證治療提供理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。

資料與方法

1 文獻(xiàn)入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)療效研究（RCT）；②研究對(duì)象：為明確診斷的急性心衰或慢性心衰急性失代償患者，NYHA心功能分級(jí) Ⅱ～Ⅳ級(jí)，性別、年齡、病例來(lái)源、種族、病程均不限；實(shí)驗(yàn)組是在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用以益氣復(fù)脈為治法的中藥（包括湯藥、顆粒劑、中成藥、注射液，明確以溫陽(yáng)益氣活血利水為第一治法）；對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)西藥治療，藥物包括：利尿劑、洋地黃類、ARNI類、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、重組人腦利鈉肽（rhBNP）、硝酸酯類以及降脂、抗凝、抗血小板聚集等藥物；③干預(yù)措施：對(duì)照組采取常規(guī)西藥治療，實(shí)驗(yàn)組采取益氣復(fù)脈法相關(guān)中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療，兩組基礎(chǔ)治療包含臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜等措施；④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽（BNP）、N末段腦利鈉肽前體（NT-ProBNP）、左室舒張末內(nèi)經(jīng)（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、肌鈣蛋白（cTnI）。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、綜述、經(jīng)驗(yàn)等非臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；②樣本含量實(shí)驗(yàn)組/對(duì)照組少于20例；③無(wú)法獲取數(shù)據(jù)及多次重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④結(jié)局指標(biāo)少于2條的；⑤隨機(jī)對(duì)照研究中的對(duì)照組除常規(guī)西藥之外，還合并其他中藥制劑。

2 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方 數(shù) 據(jù) 庫(kù)（Wan Fang）、中 國(guó) 生 物 醫(yī) 學(xué) 網(wǎng)（CBM）、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)檢索會(huì)議論文及學(xué)位論文，檢索時(shí)間為自建庫(kù)以來(lái)到2020年09月，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)，采取高級(jí)檢索以及以“主題詞+自由詞”方式檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞包括“急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發(fā)作、心力衰竭急性失代償期、急性心功能不全、益氣溫陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰、益氣活血利水、溫陽(yáng)固脫、中醫(yī)藥”，英文檢索詞包括“Acute heart failure，acute attack of chronic heart failure，acute decomPensation Period of heart failure，acute cardiac insufficiency，benefiting temPerature and yang，benefiting qi and nourishing yin，invigorating qi and Promoting blood circulation and Promoting diuresis，warming yang and relieving fatigue，traditional Chinese medicine”。

3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員根據(jù)檢索詞逐一檢相關(guān)索數(shù)據(jù)庫(kù)，將檢索的文獻(xiàn)錄入到EndNote軟件中，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目及摘要，排除綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步精讀全文，提取資料內(nèi)容，相互核對(duì)，提取內(nèi)容主要包括：第一作者及發(fā)表年份，各組人數(shù)與性別及年齡構(gòu)成，干預(yù)措施，結(jié)局指標(biāo)等基本信息。如遇到分歧部分，征求第三方意見(jiàn)。

4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究采用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具Cochrane手冊(cè)對(duì)納入研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，具體包括①隨機(jī)分配方式（例如數(shù)字表法）；②方案分配隱藏；③對(duì)受試者和醫(yī)務(wù)工作者以及對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者采用盲法；④是否選擇性報(bào)道研究結(jié)果；⑤其他偏倚來(lái)源。按照手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)將每項(xiàng)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)、不確定和高風(fēng)險(xiǎn)偏倚3個(gè)等級(jí)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Rev Man5.3軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），連續(xù)性變量資料采用均數(shù)差（MD）與標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，同時(shí)以95%為效應(yīng)量的可信區(qū)間（CI）。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性首先采用卡方檢驗(yàn)分析，若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則先分析其異質(zhì)性來(lái)源，運(yùn)用敏感性分析處理；若各研究結(jié)果間異質(zhì)性并非臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以漏斗圖來(lái)表示發(fā)表偏倚情況。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)中英文檢索詞初步檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)得到文獻(xiàn)91篇，均為中文文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目及摘要排除文獻(xiàn)45篇，對(duì)剩下的46篇通讀全文，對(duì)比納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)篩選，最終納入文獻(xiàn)共16篇[2-17]，詳情如下圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 納入文獻(xiàn)的基本特征

在納入的16篇[2-17]文獻(xiàn)中，總樣本量有1792例，其中實(shí)驗(yàn)組（治療組）有897例，對(duì)照組有895例。本研究納入有關(guān)益氣復(fù)脈法中藥包括益氣復(fù)脈注射液、溫陽(yáng)益氣活血湯、益氣活血養(yǎng)心湯、強(qiáng)心合劑、參麥注射液、強(qiáng)心益氣方、益氣強(qiáng)心中藥、溫陽(yáng)益氣湯、參附注射液，主要包含附子、黃芪、三七、川芎、丹參、紅參、黨參、茯苓、甘草等中藥。納入的16篇文獻(xiàn)中，13篇[3-4，6-10，12-17]文獻(xiàn)以射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，5篇[2，4，11，12，17]文獻(xiàn)以前腦利鈉肽（BNP）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，9篇[3，5-7，10，13-16]文獻(xiàn)以N末段腦利鈉肽前體（NT-ProBNP）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，6篇[6，8-10，12，15]文獻(xiàn)以左室舒張末內(nèi)經(jīng)（LVEDD）為 評(píng) 價(jià) 指 標(biāo)，除4[2，4，8，15]篇 文 獻(xiàn) 外，其 余文獻(xiàn)均記錄有效率指標(biāo)，3篇[2，3，14]文獻(xiàn)以肌鈣蛋白（cTnI）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，5篇[6，8-10，15]文獻(xiàn)以左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，納入研究詳情特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)16篇，其中有10篇[3-5，8，10，12-16]文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[6]采用隨機(jī)雙盲法，其余5篇[2，7，9，11，17]提及隨機(jī)分組。余下幾篇文獻(xiàn)均未提及盲法，分配隱藏，其他偏倚。有1篇[16]文獻(xiàn)提及整個(gè)實(shí)驗(yàn)無(wú)人退出情況，有1篇[11]文獻(xiàn)對(duì)照組因死亡2例缺失數(shù)據(jù)，余文獻(xiàn)均未提及退出或失訪情況。所納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 納入研究產(chǎn)生的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

4 Meta分析結(jié)果

4.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療急性心力衰竭總有效率比較 共納入12篇[3，5-7，9-17]文獻(xiàn)報(bào)告了臨床總有效率，共1358例患者。兩組間沒(méi)有異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），所以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的總有效率為90%（613/679），對(duì)照組總有效率為72%（488/679），實(shí)驗(yàn)組治療急性心力衰竭的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，（RR=3.90，95% CI[2.85-5.33]，P＜0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 總有效率比較

4.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善LVEF比較 共納入13篇[3-4，6-10，12-17]文獻(xiàn)以射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共有1501例患者。兩組間異質(zhì)性較高（P＜0.00001，I2=96%），對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一排除文獻(xiàn)，I2結(jié)果仍＞50%，且前后變化不大，提示結(jié)果的穩(wěn)定性，考慮可能與干預(yù)措施、療程有關(guān)，從而采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比可以顯著改善LVEF水平（MD=4.34，95%CI[2.53-6.15]，P＜0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳情見(jiàn)圖5。

圖5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組LVEF比較

4.3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善BNP比較 共納入5篇[2，4，11，12，17]文獻(xiàn)以前腦利鈉肽（BNP）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共有419例患者。兩組間異質(zhì)性較高（P＜0.00001，I2=99%），對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一篩查文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)剔除郝學(xué)軍[2]這篇文獻(xiàn)后，兩組間同質(zhì)性較好（P=0.49，I2=0%），原因可能與其用藥療程不足有關(guān)，運(yùn)用固定效應(yīng)模型重新分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比可以顯著降低BNP水平（MD=-121.77，95% CI[-131.12--112.42]，P＜0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳情見(jiàn)圖6。

4.4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善NT-ProBNP比較 共納入9篇[3，5-7，10，13-16]文獻(xiàn)以N末段腦利鈉肽前體（NTProBNP）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共有952例患者。兩組間異質(zhì)性較高（P＜0.00001，I2=96%），對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一篩查文獻(xiàn)，I2結(jié)果仍＞50%，考慮可能與干預(yù)措施、療程有關(guān)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比可以顯著降低NT-ProBNP水平（MD=-262.41，95%CI[-316.23～-208.586.15]，P＜0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖7。

圖7 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組NT-ProBNP水平比較

4.5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善LVEDD比較 共納入6篇[6，8-10，12，15]文獻(xiàn)以左室舒張末內(nèi)經(jīng)（LVEDD）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共有600例患者。

兩組間異質(zhì)性較高（P＜0.00001，I2=61%），對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一篩查文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)剔除安麗麗[6]這篇文獻(xiàn)后，兩組間同質(zhì)性較好（P=0.64，I2=0%），原因可能與干預(yù)措施及用藥療程有關(guān)。運(yùn)用固定效應(yīng)模型重新分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比可以顯著縮小LVEDD水平（MD=-3.63，95%CI[-4.51～-2.75]，P＜0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖8。

圖8 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善LVEDD比較（剔除安麗麗后）

4.6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善cTnI比較 共納入3篇[2，3，14]文獻(xiàn)以肌鈣蛋白（cTnI）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共有616例患者。兩組間異質(zhì)性較高（P＜0.00001，I2=99%），為探究異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一篩查文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性來(lái)源為郝學(xué)軍[2]這篇文章，剔除后，兩組間同質(zhì)性較好（P=0.64，I2=0%），原因可能與其用藥療程不足有關(guān)，改用固定效應(yīng)模型重新分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比可以顯著降 低cTnI水平（MD=-1.88，95% CI[-2.02～-1.73]，P＜0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖9。

圖9 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善cTnI比較（剔除郝學(xué)軍后）

4.7 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善LVESD比較 共納入5篇[6，8-10，15]文獻(xiàn)以左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，兩組間異質(zhì)性較高（P＜0.00001，I2=65%），為探究異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐一篩查文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)剔除安麗麗[6]、楊笛[10]這2篇文章后，兩組間同質(zhì)性較好（P=0.28，I2=21%），原因可能與其干預(yù)措施有關(guān)，剔除這兩篇異質(zhì)性文獻(xiàn)后，改用固定效應(yīng)模型重新分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比可以顯著改善LVESD水平（MD=-3.71，95%CI[-5.33--2.10]，P＜0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖10。

圖10 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善LVESD比較

5 藥物不良反應(yīng)及不良心血管事件

共有9篇[4，7，9-13，15-16]文獻(xiàn)中提及藥物不良反應(yīng)及不良心血管事件發(fā)生情況，其中有4項(xiàng)[4，9-10，12]研究未見(jiàn)不良反應(yīng)。1項(xiàng)[15]研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均出現(xiàn)非致命性心肌梗死、心律失常、心源性猝死和心功能惡化患者。1項(xiàng)[11]研究中對(duì)照組死亡2例。1項(xiàng)[12]研究中對(duì)照組1例患者出現(xiàn)低血鉀，調(diào)整利尿劑劑量及口服補(bǔ)鉀后血鉀恢復(fù)正常；1例患者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后出現(xiàn)輕微頭痛，未予處理。1項(xiàng)[7]研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均有因心衰再次住院患者。1項(xiàng)[15]研究中實(shí)驗(yàn)組3例出現(xiàn)皮膚瘙癢、輕微皮疹；1例患者出現(xiàn)頭痛，調(diào)整滴速后癥狀緩解。具體報(bào)告見(jiàn)表2。

表2 藥物不良反應(yīng)及不良心血管事件

6 發(fā)表偏倚分析

有2項(xiàng)研究指標(biāo)超過(guò)10篇文獻(xiàn)，因此對(duì)其進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，見(jiàn)圖11，圖12，由漏斗圖可見(jiàn)，2各漏斗圖均對(duì)稱欠佳，表示存在發(fā)表偏倚的可能性很高。

圖11 實(shí)驗(yàn)組與觀察組總有效率漏斗圖

圖12 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組改善LVEF漏斗圖

討 論

心力衰竭是由各種病因?qū)е碌男呐K的收縮功能和舒張功能發(fā)生障礙，心排血量不足以維持組織正常代謝需要而引起的以循環(huán)功能障礙為主的綜合征[18]，患者通常表現(xiàn)為各種類型呼吸困難（勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難），組織灌注不足，甚至心源性休克等癥狀，是大多數(shù)心血管疾病患者死亡的最主要原因。急性心力衰竭常見(jiàn)于左心衰，主要指左心功能急性衰竭引起心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力降低進(jìn)而產(chǎn)生心排血量急劇下降，是心臟功能嚴(yán)重惡化的征象，已成為全球最受矚目的公共健康問(wèn)題之一，具有較高的再住院率、致死率，是高齡患者住院的主要原因，預(yù)后極差[19]。因此，積極有效的治療急性心力衰竭，是提高患者生存率、降低再住院率的關(guān)鍵措施。西醫(yī)治療主要以鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、解痙平喘為主，盡管能緩解癥狀，但遠(yuǎn)期療效一般，且副作用較多，停藥后癥狀反復(fù)。中醫(yī)藥在治療心血管疾病方面有其獨(dú)特的理論及方法[20]，有效彌補(bǔ)西藥治療的不足，提高急性心力衰竭臨床療效，改善患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。

心力衰竭在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“心衰”“喘證”“水腫”“心悸”“痰飲”等范疇。西晉王叔和在≤脈經(jīng)≥中首先提出“心衰”病名，病位在心。中醫(yī)認(rèn)為心主血脈，其基本病機(jī)為心之氣血陰陽(yáng)虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，導(dǎo)致氣滯、痰阻、血瘀、水飲痹阻心脈而發(fā)生心衰，甚則陰陽(yáng)離絕，陰竭陽(yáng)脫。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濁、水飲、氣滯。心之陽(yáng)氣虛衰是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其中心環(huán)節(jié)。故治療上以益氣復(fù)脈為大法，益氣溫陽(yáng)，養(yǎng)陰活血利水為治則，必要時(shí)急救回陽(yáng)固脫。

結(jié) 論

對(duì)納入的16篇益氣復(fù)脈法中藥治療急性心力衰竭隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組可顯著提高臨床有效率，降低左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽（BNP）、N末段腦利鈉肽前體（NT-ProBNP）、肌鈣蛋白（cTnI）水平，有效縮小左室舒張末內(nèi)經(jīng)（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。研究表明，在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加用益氣復(fù)脈法中醫(yī)藥可以有效提高臨床療效，且安全性較高。此篇文章的不足之處在于納入研究的樣本量較小，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，結(jié)局指標(biāo)單一，存在發(fā)表偏倚情況，在接下來(lái)的研究中，需進(jìn)一步開(kāi)展樣本量大、質(zhì)量高、隨機(jī)雙盲研究、評(píng)價(jià)指標(biāo)更具有代表性的研究。