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      斷指再植術(shù)后并發(fā)胸腔積液2例

      2021-09-25 07:32:52陳壘壘王詒焓金超杰時(shí)召洋武成張興群姚毅
      實(shí)用手外科雜志 2021年3期
      關(guān)鍵詞:指體斷指危象

      陳壘壘,王詒焓,金超杰,時(shí)召洋,武成,張興群,姚毅

      (1.杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 手外整形科,浙江 杭州 311100;2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 健康查體中心,山東 青島 266071)

      手指離斷不僅影響手部的功能,而且會引起整體的應(yīng)激反應(yīng)[1],目前國內(nèi)乃至國際上斷指再植成功率已很高,但是術(shù)后局部及全身并發(fā)癥報(bào)道甚少。

      圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥有血管痙攣、血管吻合口栓塞、指體腫脹及血腫壓迫血管、創(chuàng)區(qū)感染甚至全身感染、水電解質(zhì)紊亂等。斷指再植術(shù)除了需要醫(yī)生精湛的血管吻合技術(shù)外,還應(yīng)關(guān)注全身情況,為斷指再植術(shù)的成功提供基礎(chǔ)保障。我科經(jīng)手術(shù)治療2例指體離斷患者,術(shù)后均出現(xiàn)胸腔積液,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 病例資料

      患者1男,32歲,建筑工人,身高175 cm,體重55 kg,體重指數(shù)為17.9 kgm2,身體纖瘦,既往身體健康,5年前曾因闌尾炎行手術(shù)治療,吸煙史5年,每天20支,未戒煙,飲酒史8年,每天飲啤酒500 mL,否認(rèn)其他疾病史,否認(rèn)長期服藥或藥物成癮史。工作中不慎被機(jī)器絞傷致左手拇指完全撕脫離斷傷,120急救車送至我科就診。完善術(shù)前相關(guān)檢查,包括心電圖、胸片及常規(guī)檢驗(yàn),急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手拇指清創(chuàng)、斷指再植術(shù)。手術(shù)時(shí)長4.5 h,術(shù)中出血50 mL,手術(shù)過程順利,術(shù)后給予補(bǔ)液、抗感染、抗痙攣及抗凝等常規(guī)處理,并適當(dāng)抬高患肢,以利于靜脈回流,防止和減少指體的腫脹,應(yīng)用60 W照明燈,距離30~40 cm照射局部,使局部的血管擴(kuò)張,以改善末梢血液循環(huán)。

      術(shù)后第2天生化檢查示:總蛋白53.7 g/L,白蛋白36.1 g/L,球蛋白17.6 g/L,甘油三酯及總膽固醇均低于正常;術(shù)后第3天病情平穩(wěn),生命體征正常;第4天夜間出現(xiàn)胸悶憋氣等癥狀。急診行胸部CT示:兩肺水腫,兩側(cè)胸腔積液伴右肺下葉節(jié)段不張。急查電解質(zhì)及血常規(guī)示電解質(zhì)正常,白細(xì)胞略高,血紅蛋白略低,考慮患者出現(xiàn)胸腔積液的原因主要為低蛋白血癥,遂給予半坐臥位、吸氧并靜脈滴注人血白蛋白5.0 g/次,密切監(jiān)測生命體征變化?;颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn),術(shù)后第5天行床旁胸腔彩超示:坐位可見雙側(cè)胸腔液性暗區(qū),最深處右側(cè)為7.33 cm,左側(cè)為8.93 cm,患者癥狀較前加重,急診在局麻下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù),抽出淡黃色胸水700 mL后患者癥狀明顯改善,胸水常規(guī)檢驗(yàn)及生化檢驗(yàn)顯示為漏出液,明確診斷為低蛋白血癥(圖1-4)。

      圖1 術(shù)前

      圖2 修復(fù)術(shù)后即刻

      圖3 術(shù)后第14天

      圖4 術(shù)后4個(gè)月

      患者2男,34歲,廢品廠老板,身高170 cm,體重50 kg,體重指數(shù)為17.0 kgm2,身體纖瘦,既往身體健康,吸煙史6年,每天15支,未戒煙,飲酒史3年,每天飲啤酒1 000 mL,否認(rèn)其他疾病史,否認(rèn)長期服藥或藥物成癮史。工作中不慎被垃圾車砸傷右手2-5指致不完全離斷傷,120急救車送至我科就診。完善術(shù)前相關(guān)檢查,包括心電圖、胸片及常規(guī)檢驗(yàn),急診在全身麻醉下行右手2-5指清創(chuàng)、斷指再植、前臂血管移植橋接術(shù),手術(shù)耗時(shí)7 h,術(shù)中出血100 mL,手術(shù)過程順利。術(shù)后給予補(bǔ)液、抗感染、抗痙攣及抗凝等常規(guī)處理,并適當(dāng)抬高患肢,以利于靜脈回流,防止和減少指體的腫脹,應(yīng)用60 W照明燈,距離30~40 cm照射局部,使局部的血管擴(kuò)張,以改善末梢血液循環(huán)。

      術(shù)后第2天生化檢查示:總蛋白40.3 g/L,白蛋白30.5 g/L,球蛋白9.8 g/L,甘油三酯正常,總膽固醇低于正常。術(shù)后第3天上午8時(shí)查房發(fā)現(xiàn)再植指體皮溫低,指體張力低,毛細(xì)血管反應(yīng)差,考慮出現(xiàn)動(dòng)脈危象,給予解除動(dòng)脈危象處置,效果不佳,急診在全麻下行血管危象探查修復(fù)術(shù),術(shù)中輸注紅細(xì)胞3 U,血漿560 mL,術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察病情。術(shù)后第4天8時(shí)查房發(fā)現(xiàn)再植指體再次出現(xiàn)血管危象,急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行血管危象探查術(shù),發(fā)現(xiàn)血管長段栓塞,無血運(yùn)流通,術(shù)區(qū)視野內(nèi)大量膿性積液,深淺屈肌腱、肌肉、神經(jīng)均糜爛壞死,考慮術(shù)后出現(xiàn)感染,再植指體無血管條件供血,難以保留,術(shù)中予以解脫離斷指體,近端創(chuàng)面曠置,二期行皮瓣或植皮術(shù)。術(shù)后第6天上午出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀,急診行胸部CT示:兩側(cè)中等量胸腔積液,兩肺下葉膨脹不全,實(shí)變,遂給予半坐臥位,吸氧并靜脈滴注人血白蛋白5.0 g/次,密切監(jiān)測生命體征變化,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后第7天,患者感胸悶憋氣加重,急診床旁B超示:雙側(cè)胸腔積液暗區(qū),右側(cè)最深處5.7 cm,左側(cè)5.0 cm,遂急診在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù),抽出淡黃色胸水500 mL,癥狀明顯改善,胸水常規(guī)檢驗(yàn)及生化檢驗(yàn)顯示為漏出液,明確診斷為低蛋白血癥。術(shù)后第8天床旁B超示:左側(cè)最深處為8.6 cm,右側(cè)為3.0 cm,遂局麻下給予左側(cè)行胸腔閉式引流術(shù),術(shù)后患者胸悶憋氣癥狀消失?;颊呒凹覍俳?jīng)考慮后選擇行植皮術(shù),遂在麻醉下行同側(cè)大腿取皮植皮術(shù),術(shù)后植皮完全成活(圖5-10)。

      圖5 術(shù)前

      圖6 修復(fù)術(shù)后即刻

      圖7 術(shù)后第3天血管危象探查

      圖8 術(shù)后第4天血管危象探查

      圖9 植皮術(shù)后第即刻掌側(cè)

      圖10 植皮術(shù)后第6天掌側(cè)

      2 討論

      斷指再植術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解心肺肝腎等重要器官的功能情況,綜合考慮手術(shù)的利弊和可能性。對于全身情況差、患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、不能耐受長時(shí)間手術(shù)和術(shù)后長時(shí)間臥床者,應(yīng)慎重考慮行斷指再植術(shù),否則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥;對于身體狀態(tài)良好者,也要考慮血管皮膚情況;對于條件差的斷指勉強(qiáng)再植,勢必會造成手術(shù)時(shí)間過長,還可能誘發(fā)潛在的基礎(chǔ)疾病[2]。

      本文兩例患者,單從身體情況來講,身體健康,符合斷指再植適應(yīng)證。但從受傷嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后治療來講,不適合斷指再植,所以術(shù)后均出現(xiàn)因低蛋白血癥引發(fā)的胸腔積液。在臨床工作中,需要考慮患者及家屬的強(qiáng)烈再植愿望[3-4],但如果違背斷指再植適應(yīng)證,會直接或間接地給患者及家屬帶來身體及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)及痛苦,所以術(shù)前應(yīng)盡量做好適應(yīng)證的把握,并取得家屬及患者的理解后再決定治療方案,這其中主治醫(yī)生要起到關(guān)鍵的評估及引導(dǎo)作用。

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