張伯禮教授對2017年冬至2018年春流感治療策略*

昝樹杰，張俊華，呂 玲，趙夢瑜，趙娜娜

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

流行性感冒簡稱流感，是由流感病毒感染并具有高度傳染性的急性呼吸道感染性疾病。根據(jù)流感病毒核蛋白（NP）和基質(zhì)蛋白（MP）的不同，可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型[1]。從 2017—2018年冬春季流感的病原類型來看，本次流感甲型、乙型流感病毒同時(shí)流行，較往年相比，乙型Yamagata取代季節(jié)性H3N2成為主要病毒流行株，由于乙型Yamagata已多年未成為優(yōu)勢毒株，免疫屏障的缺乏是本次疫情流行的原因之一[2]。中醫(yī)學(xué)將流感歸為“時(shí)行感冒”或“時(shí)行傷寒”的范疇，本次流感雖然以乙型流感為主，但常兼見其他類型，臨床表現(xiàn)多樣，所以中醫(yī)的辨證論治在治療這次流感上的優(yōu)勢明顯。張伯禮教授從事中西醫(yī)臨床數(shù)十載，對于本次流感的治療策略獨(dú)具匠心，筆者有幸見證張教授診治的經(jīng)過、聆聽吾師的講解，現(xiàn)總結(jié)張教授治療本次流感的治療策略，與各位同道一起分享。

從中醫(yī)的運(yùn)氣學(xué)說來看，2017—2018年冬季屬于丁酉年終之氣，為“陽氣布，候反溫，蟄蟲來見，流水不冰，民乃康平，其病溫”[3]。實(shí)際上，2017年入冬以來，京津地區(qū)晴暖天氣多，降雪少，冬應(yīng)寒而反溫，屬非其時(shí)而有其氣。冬日反溫，易致失于封藏，體內(nèi)的陰精處于虧損的狀態(tài)，此之謂“虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得”。溫?zé)岵⌒翱陀陉幘静蛔愕娜梭w，故熱勢較盛，臨床可見以發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、全身不適為起病表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)高熱，體溫可以達(dá)39～40℃，出現(xiàn)惡寒，伴全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛乏力，食欲減退，咽痛咳嗽，并且熱退后容易反復(fù)[4]。

由于乙型流感病毒主要是借助病毒顆粒在呼吸道黏膜上擴(kuò)散傳染，繼而誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，最終導(dǎo)致了全身的炎癥反應(yīng)[4]，所以臨床表現(xiàn)為流涕、打噴嚏、干咳等黏膜明顯的卡他癥狀，而全身的中毒癥狀如昏睡、肌痛等表現(xiàn)卻不甚突出，所以張教授認(rèn)為此次流感的治療可不拘泥以清熱解毒為主，而是要遵循“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，以解表達(dá)邪為主，遂取意銀翹散之法，以銀花、連翹來疏散風(fēng)熱、清熱解毒，對感邪重的患者則再加辛散氣香，長于發(fā)表散風(fēng)的荊芥，加強(qiáng)發(fā)散之力，以求邪去而正安。由于非時(shí)之氣所導(dǎo)致的陰精損傷，張教授特在銀翹散法的基礎(chǔ)上選用青蒿，因其苦寒清熱，芳香辟穢，長于清透陰分伏熱，適用于陰液已傷并且邪熱仍在的病證，金銀花、連翹、荊芥、青蒿為隊(duì)藥共奏“解表達(dá)邪”之法。本次流感患者多表現(xiàn)為高熱，當(dāng)患者高熱并且惡寒明顯時(shí)，張教授常加入有“夏月麻黃”之稱的香薷，因其辛溫發(fā)散力強(qiáng)，退熱效果好，當(dāng)患者兼有濕濁表現(xiàn)時(shí)更宜使用。如果患者表現(xiàn)為內(nèi)熱較盛，或者是出現(xiàn)了舌紅、皮膚干熱等血分熱證，以壯熱為主要表現(xiàn)時(shí)，張教授則在方中加入性咸寒的羚羊角粉，單包沖服。在發(fā)熱時(shí)辨證選用退熱效果好的藥物治其標(biāo)，結(jié)合“解表達(dá)邪”隊(duì)藥治其本，標(biāo)本兼治使患者的病情得以有效控制。

“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺處胸中，位于上焦，主呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，故外邪入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，感邪之后，多致衛(wèi)表不和及肺失宣肅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%以上的流感患者均并發(fā)流感誘發(fā)的支氣管炎[5]，乙型流感病毒性支氣管炎是由于病毒的大量復(fù)制，使呼吸道纖毛上皮細(xì)胞受染、變性、壞死和脫落產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并且在流感主要癥狀消失后，半數(shù)以上的患者存在不同程度的呼吸道受損黏膜修復(fù)緩慢，從而長時(shí)間使呼吸道內(nèi)皮細(xì)胞暴露，從而導(dǎo)致長時(shí)間的氣道高反應(yīng)性及非特異性炎癥，表現(xiàn)為刺激性咳嗽[6]。乙型流感病毒性支氣管炎使患者長時(shí)間表現(xiàn)頻繁而劇烈的咳嗽，給患者帶來了很大的痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。據(jù)此，張教授在臨床上提出了以下4點(diǎn)治療策略來防治乙型流感致病毒性支氣管炎。

1 初期重劑沖擊，局限病變

張教授在用藥方法上，將以往“兩日一劑，日兩服”的服藥方法改為“前三劑藥，每日一劑，日三服”，意在加大患者的日服藥量，有利于在流感早期得到及時(shí)的控制，正本清源以防病邪進(jìn)一步傳變所帶來的損害。

2 早期用藥，早用肺藥，截?cái)嗖?/h2>

在早期用藥上，張教授一方面告誡流感患者要盡早接受治療，一旦出現(xiàn)口腔上腭部不適、咽痛時(shí)，就要及時(shí)服藥避免病情的進(jìn)一步加重；另一方面張教授告誡醫(yī)者要早期識(shí)別流感，及時(shí)用藥治療。中醫(yī)常講“有一分惡寒，便有一分表證”，張教授告訴學(xué)生要辯證地看待惡寒與表證的關(guān)系，要明白沒有惡寒不一定就是沒有表證，如果患者表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏等一系列上呼吸道的癥狀，則也是表證無疑，但是如果惡寒不明顯，則治療上辛溫解表藥要慎用，中醫(yī)辨證時(shí)應(yīng)該以整體病情為辨，不可只拘泥于一個(gè)癥狀。

中醫(yī)自古以來就有“肝病治脾”的既病防變的思想，張教授運(yùn)用這一思想，先安未受邪之地，臨床上對于流感患者即使未見到肺系的癥狀或肺系癥狀表現(xiàn)尚輕時(shí)，也提早使用了辛、苦之白前、前胡，配合杏仁以宣降肺氣，以宣為主，并且可以清肺，肺熱明顯的患者還可加用桑白皮來瀉肺，再根據(jù)肺陰傷與否加入沙參、麥門冬、蘆根，補(bǔ)肺陰的同時(shí)又可清肺熱。上述諸藥合用體現(xiàn)出張教授所采用的“清肺、宣肺、潤肺”之法，預(yù)防流感病邪向肺系傳變，進(jìn)而達(dá)到截?cái)嗖莸哪康摹?/p>

3 窮寇宜追，延長療程，改善預(yù)后

本次流感多在發(fā)病的3~4 d后體溫逐漸消退，全身癥狀得以好轉(zhuǎn)[4]，而張教授在臨床上給流感患者常開10劑藥，前3劑每日1劑，后7劑兩日1劑，這樣一來患者共服藥17 d，張教授延長流感患者治療療程的目的不僅是在于祛邪務(wù)盡，處方中常用的沙參、麥門冬、玉竹等甘寒滋陰之品，既清余熱，又補(bǔ)臟陰，調(diào)養(yǎng)臟氣，持續(xù)的藥物作用可以為后期機(jī)體的修復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境，使機(jī)體修復(fù)更為徹底，從而更好地改善患者的預(yù)后。

4 抓重點(diǎn)，立治法，獲良效

乙型流感病毒性支氣管炎主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽，病理表現(xiàn)為大氣管黏膜的炎性高反應(yīng)狀態(tài)，遇到外界刺激如溫度變化、情緒變化等刺激引起黏膜分泌、纖毛運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，患者出現(xiàn)咳嗽費(fèi)力、嗆咳、干咳少痰的癥狀，由于咳嗽時(shí)支氣管黏膜的劇烈收縮，久之易導(dǎo)致黏膜細(xì)胞的破壞而使細(xì)胞內(nèi)液流出，所以刺激性咳嗽后期會(huì)表現(xiàn)為咳吐涎沫。刺激性咳嗽屬于中醫(yī)的“風(fēng)咳”“肝咳”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)性攣急”“無風(fēng)不作癢”，所以風(fēng)邪是導(dǎo)致刺激性咳嗽的一個(gè)重要因素，而風(fēng)邪又分為內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)，外風(fēng)來源于自然環(huán)境中的各種刺激，如氣溫的寒冷變化、花粉等；內(nèi)風(fēng)則來源于人體的各種活動(dòng)，如情志過極、劇烈運(yùn)動(dòng)等引起的內(nèi)生之風(fēng)，肝主疏泄，與體內(nèi)氣機(jī)的運(yùn)行密切相關(guān)。由于流感病邪的發(fā)展使肺氣宣降失常、肺陰損傷而陽亢，陽主動(dòng)，所以肺更易受到風(fēng)邪的影響，并且易導(dǎo)致木叩金鳴而發(fā)為刺激性咳嗽。

張教授認(rèn)為刺激性咳嗽的發(fā)生主要涉及肺、肝兩臟，治療上以“理肺氣、祛風(fēng)邪、化黏痰、清肝火”為主，在用藥上常用杏仁、紫菀、款冬花為理肺氣之隊(duì)藥，因紫菀與款冬花性溫潤而不燥，有潤肺下氣，止咳化痰之功，十分適用于干咳久嗽的患者，繼續(xù)搭配蘆根、沙參、麥門冬來理肺氣的同時(shí)固護(hù)流感病邪所傷之肺陰。“祛風(fēng)邪”張教授常采用“以風(fēng)勝風(fēng)”的方法，藥用防風(fēng)、地膚子、白鮮皮、白僵蠶之祛風(fēng)隊(duì)藥，此四藥皆屬風(fēng)藥，地膚子、白鮮皮長于祛風(fēng)止癢，為治療皮膚病的常用藥；防風(fēng)、白僵蠶既可祛外風(fēng)止癢、又可息內(nèi)風(fēng)而止痙，使呼吸道痙攣而導(dǎo)致的氣道高阻力導(dǎo)致的嗆咳、頓咳、干咳等癥狀得以緩解。由于患者表現(xiàn)為有黏痰、難咯，張教授常加入浙貝母、橘紅，化痰以助痰液排出，減少痰液對于呼吸道的刺激?！扒甯位稹背Ｒ韵目莶荨⒕栈閷?，并且夏枯草在清肝火的同時(shí)又可辛以散結(jié)，對化黏痰也有很大的幫助。

值得注意的是，張教授在治療流感后期的刺激性咳嗽時(shí)，將治療感冒時(shí)常用宣肺氣的杏仁、前胡、白前隊(duì)藥，改為紫菀、款冬花、杏仁的偏于潤肺的隊(duì)藥，只因久病必致肺臟虛損，此時(shí)用前胡、白前宣降肺氣則藥力太過，所以前胡、白前更適用于感冒初期、癥狀較劇時(shí)使用，而較為平和的紫菀、款冬花，其調(diào)理肺氣之力較為溫和，更適于感冒后期的干咳，而對于感冒初期的治療則病重而藥輕，從張教授在感冒后期治療用藥上的選擇可以品悟出他對于臨床細(xì)節(jié)和藥物特點(diǎn)的拿捏有度。

5 典型驗(yàn)案

5.1 案例1 患者女性，54歲，2018年1月11日就診，自訴感冒發(fā)熱3 d，曾于社區(qū)醫(yī)院輸液、自服退熱藥后均無緩解，就診時(shí)體溫39.1℃，伴見咽痛，咳嗽無痰，流清涕，并于今早出現(xiàn)涕中帶有血絲，氣短，雙下肢發(fā)涼，食欲差，寐欠安，小便調(diào)，大便3~4日一行，舌紅苔白，脈細(xì)數(shù)。證屬外感時(shí)邪，肺氣失和。治以解表養(yǎng)陰，清肺退熱。藥用：沙參20 g，麥門冬 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，牛蒡子 15 g，射干12 g，杏仁 15 g，前胡 15 g，白前 15 g，桑白皮 15 g，生大黃6 g，香薷15 g，羚羊角粉3 g（單包沖服），青蒿 15 g，金銀花 15 g，連翹 15 g，荊芥 15 g，生牡蠣20 g。共10劑，前3劑，每日1劑；后 7劑，兩日1劑。10劑藥后對其進(jìn)行隨訪，患者自訴初服第一劑藥即熱退，之后2劑其他癥狀逐漸消失，10劑后完全恢復(fù)正常。

按：該患者在感染本次流感后主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫高且難退，涕為肺之液，涕中帶血可見其肺熱較甚，肺熱日久必造成肺陰的進(jìn)一步耗損，舌紅苔白、脈細(xì)數(shù)則是確證，所以予沙參、麥門冬為對藥，取義沙參麥冬湯，用以養(yǎng)陰潤肺；予云苓、白術(shù)對藥，取義參苓白術(shù)散，培土生金以補(bǔ)肺氣；杏仁、前胡、白前、桑白皮為隊(duì)藥清宣肺氣，上藥合用，肺氣得宣、肺熱得清，咳嗽可止，并可截?cái)嗔鞲胁⌒皞鞣蔚内厔荩苊獠∏榘l(fā)展；青蒿、銀花、連翹、荊芥為隊(duì)藥解表以祛邪外出；香薷、羚羊角粉為對藥，配合生軍的通腑泄熱，更助熱退；牛蒡子、射干為對藥善治咽痛，生牡蠣安神助眠。

5.2 案例2 患者女性，29歲，2018年1月11日就診，有心悸病史，就診時(shí)已發(fā)熱3 d，體溫最高39.5℃，現(xiàn)體溫為 38.5℃，無汗，咳嗽頻繁，無痰，納差，寐不安，小便調(diào)，昨日起至今出現(xiàn)腹瀉8次，黃水樣便。舌淡紅，苔薄黃膩，脈浮。證屬外感時(shí)邪，肺氣失和，濕熱下注。治以清熱化濕，解表宣肺。藥用：藿香 15 g，佩蘭 15 g，豆蔻 12 g，滑石 12 g，青蒿15 g，金銀花 20 g，香薷 15 g，前胡 15 g，白前 15 g，杏仁 12 g，半夏 12 g，黃連 15 g，玉竹 20 g，羚羊角粉3 g（單包沖服），生龍齒30 g。共 10劑，前3劑，每日1劑；后7劑，兩日1劑?；颊叩哪赣H于3月中旬來張教授門診就診，在談及其女兒的感冒恢復(fù)情況時(shí)，得知其女兒服藥后病情很快得到了控制，現(xiàn)已無任何不適。

按：該患者在感染本次流感后主要表現(xiàn)為腹瀉，伴見發(fā)熱，舌淡紅，苔薄黃膩，可知其為感染流感病邪后，遇濕化生濕熱而下注大腸，所致腹瀉黃水樣便，遂予藿香、佩蘭、豆蔻、滑石為隊(duì)藥芳香化濁，清熱利濕，半夏、黃連為對藥辛開苦降，調(diào)理中焦之氣機(jī)樞紐，兩組藥物合用以止瀉；青蒿、銀花解表達(dá)邪，香薷對于此時(shí)發(fā)熱兼見濕濁者尤為適用，配合羚羊角粉以助熱退；杏仁、前胡、白前、玉竹為隊(duì)藥清肺、宣肺、潤肺而止咳，并可截?cái)鄠髯冎畡?，此時(shí)使用玉竹更適合其心悸舊病，生龍齒以安心神。

5.3 案例3 患者女性，69歲，2018年4月24日就診，患者既往有結(jié)核性胸膜炎病史，1月前感冒，隨后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽至今，表現(xiàn)為遇熱氣、煙味等刺激就會(huì)咳嗽加劇，干咳少痰，伴見氣短、憋氣、胸痛，納可，寐差，睡眠受咳嗽影響，大小便調(diào)，舌紅，少苔，脈弦。證屬肺陰虧虛，風(fēng)痰戀肺。治以養(yǎng)陰潤肺，祛風(fēng)化痰。藥用：沙參20 g，麥門冬15 g，杏仁15 g，紫菀 15 g，款冬花 15 g，夏枯草 20 g，菊花 15 g，地膚子 20 g，白鮮皮 20 g，蘆根 30 g，丹參 30 g，郁金 15 g，浙貝母20 g，橘紅20 g，白僵蠶15 g，生牡蠣20 g。共10劑，兩日1劑，每劑3煎，每日2次。1個(gè)月后隨訪，患者10劑藥后咳嗽緩解，之后未再復(fù)發(fā)。

按：患者既往患有肺結(jié)核，肺臟本虛，復(fù)感外邪后則更易導(dǎo)致肺臟的損傷而形成明顯的刺激性咳嗽，干咳少痰，舌紅少苔，可見其肺陰不足，以沙參、麥門冬、蘆根養(yǎng)陰潤肺，以杏仁、紫菀、款冬花理肺氣，以夏枯草、菊花清肝火，以地膚子、白鮮皮、白僵蠶祛風(fēng)邪，以浙貝母、橘紅化黏痰。肺氣不利易導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，氣不行則生瘀血而致胸痛，遂以丹參、郁金活血化瘀止痛，生牡蠣安神助眠。

近年來，在歷次流行性感冒的治療中，中醫(yī)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[7]，國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)2018年1月9日召開的例行新聞發(fā)布會(huì)中指出：充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)，努力提高臨床療效，即中西合璧，共治流感[8]?？梢?，中醫(yī)藥在流行性感冒的防治方面得到了肯定。縱觀張伯禮教授對于此次流感治療策略：從患者的臨床表現(xiàn)出發(fā)，確立以“解表達(dá)邪”為法；運(yùn)用中醫(yī)“天人相應(yīng)”理論，用藥兼顧患者此時(shí)“陰精不足”的體質(zhì)特點(diǎn)。對于患者主要癥狀，恰當(dāng)?shù)剡x擇對藥、隊(duì)藥，切中病機(jī)，直擊病癥，目的性明確，治療效果顯著，為臨床上流行性感冒的治療提供了參考，更重要的是，張伯禮教授針對流感采用的特色的服藥方法和既病防變的思維，從另一個(gè)方面進(jìn)一步提高了臨床療效的同時(shí)，更體現(xiàn)了中醫(yī)藥除辨證論治、藥味配伍之外寶貴的中醫(yī)思維。

致謝 本文曾蒙張伯禮教授審修，在此表示衷心感謝。