成年HIV/AIDS患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究▲

韋林華 吳鋒耀 周鐵軍 楊 華 吳文英 李志強(qiáng) 鄧建寧 馬 杰 覃振東 覃忠勇 周建文

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院暨南寧市第四人民醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)HIV/AIDS患者可以達(dá)到功能性治愈[1]，壽命達(dá)到正常人水平。研究顯示，HIV感染者股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head, ONFH)發(fā)生率達(dá)4.4%，約為普通人群的100倍[2-3]。HIV感染者的抗病毒治療是骨質(zhì)疏松癥的高危因素，大大提高了髖部骨折的發(fā)生率。ONFH或股骨頸骨折明顯降低了患者的生存質(zhì)量，甚至可能致殘、致死。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療ONFH或股骨頸骨折的有效手段，其安全可靠，可促進(jìn)患者快速康復(fù)[4-5]。廣西的HIV/AIDS患者人數(shù)居全國第三位，人群基數(shù)大，但該類患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)的治療效果如何，是否與其他地區(qū)一致，尚無報(bào)道。為此，本研究回顧調(diào)查并分析在南寧市第四人民醫(yī)院感染外科住院并行THA的成年HIV/AIDS患者的圍術(shù)期臨床特征和預(yù)后，探討該類人群行THA的近期手術(shù)治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年4月1日至2019年12月31日在南寧市第四人民醫(yī)院感染外科住院并行THA的31例成年HIV/AIDS患者為觀察對(duì)象，患者均經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或疾控中心確診HIV感染。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2019〔17〕)。

1.2 方法 通過病歷信息系統(tǒng)查詢并記錄患者圍術(shù)期(術(shù)前1周至術(shù)后12周)的臨床特征及預(yù)后隨訪情況。內(nèi)容包括：(1)一般情況，包括性別、年齡、民族、婚姻狀態(tài)、飲酒史、BMI、髖部病變類型、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，HB)水平、確診HIV感染至有髖部疼痛癥狀時(shí)間、術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、術(shù)前VAS評(píng)分、合并癥情況、術(shù)前CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)；(2)HIV/AIDS流行特征，包括傳播途徑、疾病分期、確診HIV感染時(shí)間、抗病毒治療情況；(3)手術(shù)情況，包括麻醉方式、手術(shù)方式、假體類型、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間等；(4)術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 31例患者中男26例，女5例；年齡(56±14)歲；漢族21例，少數(shù)民族10例；婚姻狀態(tài)：已婚25例，其他6例；有飲酒史16例；BMI(21±4)kg/m2；單側(cè)ONFH 12例，雙側(cè)ONFH 7例，股骨頸骨折12例；術(shù)前HB(115±17)g/L；合并癥：下肢動(dòng)脈粥樣硬化9例，心律失常7例，肺結(jié)核5例；確診HIV感染至有髖部疼痛癥狀中位時(shí)間為18個(gè)月；術(shù)前的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為(34±18)分，VAS評(píng)分為(5±2)分；術(shù)前CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)為333個(gè)/dL。

2.2 HIV/AIDS流行特征 傳播途徑：異性傳播29例，血液傳播2例；確診HIV感染中位時(shí)間48個(gè)月；抗病毒治療情況：28例(90.32%)患者已行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，其中3TC+EFV+TDF 13例、3TC+AZT+NVP 4例、3TC+LPV/r 2例、3TC+TDF+LPV/r 3例、AZT+3TC+LPV/r 3例，3例無法提供方案，3例未啟動(dòng)抗病毒治療；AIDS臨床分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期17例，Ⅳ期10例。

2.3 手術(shù)情況 31例患者共進(jìn)行了38例次THA，手術(shù)均由同一組手術(shù)者采用外側(cè)或后外側(cè)入路進(jìn)行，其中有36例次采取氣管插管全身麻醉，2例次采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。術(shù)中均按手術(shù)操作規(guī)范及艾滋病手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)預(yù)防職業(yè)暴露，術(shù)中均未發(fā)生HIV暴露事件。假體均為符合植入物產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的非骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體。術(shù)中常規(guī)止血，術(shù)后常規(guī)留置硅膠管引流，抗生素預(yù)防感染及防治并發(fā)癥。手術(shù)中位時(shí)間為173 min，術(shù)中出血量中位數(shù)為800 mL，引流管留置中位時(shí)間為6 d，抗生素使用中位時(shí)間為7 d，術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的抗生素中位使用時(shí)間為15 d，住院時(shí)間中位數(shù)為24 d。術(shù)后第1天CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)為204個(gè)/dL，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后第7天的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)為345個(gè)/dL,與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型的術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片表現(xiàn)見圖1。

圖1 部分患者THA術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片表現(xiàn)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況 38例次中切口甲級(jí)愈合35例次、乙級(jí)愈合3例次。術(shù)后并發(fā)肺部感染18例(1例病情加重后死亡)，貧血14例，低白蛋白血癥16例，電解質(zhì)紊亂13例，肝功能損害6例，下肢靜脈血栓3例，脫位3例。術(shù)后第12周返院復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)假體周圍感染或松動(dòng)，失訪4例。術(shù)后第12周的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分和VAS評(píng)分分別為(89±6)分、(1±1)分，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討 論

HIV/AIDS 患者行THA的手術(shù)方式與普通患者無異，但由于受免疫缺陷和抗病毒藥物副作用的影響，以及術(shù)中可能造成HIV暴露事件，手術(shù)的注意事項(xiàng)比普通患者多。本研究分析了31例行THA治療的成年HIV/AIDS患者的臨床資料及手術(shù)結(jié)局，治療效果相對(duì)良好。

HIV感染和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療是ONFH的高危因素，不僅可影響股骨頭的血運(yùn)，同時(shí)也與髖部骨密度減少密切相關(guān)[6-9]，可引起HIV感染患者ONFH年輕化，且多雙側(cè)發(fā)病[10]。研究顯示，HIV感染者骨量減少的發(fā)生率為50%～70%，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率為15%[11]，其機(jī)制是B淋巴細(xì)胞、受體活化因子配基和骨保護(hù)素三者組成的免疫構(gòu)架改變，引起破骨細(xì)胞活化[12]，而抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物中的核苷酸類及蛋白酶類抑制劑，同樣引起骨密度下降，尤其在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者中，骨密度下降更明顯[13]，可以通過補(bǔ)充鈣、維生素D以及治療骨質(zhì)疏松癥的藥物進(jìn)行防治[14]。本研究中有28例(90.32%)患者已行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，大部分患者使用了核苷酸類及蛋白酶類抑制劑，如TDF或克力芝，但因樣本量小，無法與正常人群形成差異。因此，艾滋病門診醫(yī)生應(yīng)重視個(gè)體化選擇抗病毒治療方案，并做好ONFH、骨質(zhì)疏松的預(yù)防措施。

THA是ONFH和老年人股骨頸骨折安全有效的治療方法[5]。老年患者股骨頸骨量下降后易發(fā)生脆性骨折，相對(duì)于單純股骨頭置換，THA對(duì)老年患者的遠(yuǎn)期益處更多[15]。本研究中，患者平均年齡(56±14)歲，老年人比例高，與筆者之前的調(diào)查結(jié)果[16]一致，且多處于艾滋?、蟆羝凇Ｊ中g(shù)過程順利，髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況明顯改善，未發(fā)現(xiàn)假體周圍感染或松動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員均無HIV暴露，說明成年HIV/AIDS患者行THA是安全可行的[17-19]。另外，本研究觀察到股骨頸骨折的老年患者術(shù)后肺部感染率偏高，國外一項(xiàng)研究也提示與接受擇期THA的患者相比，因髖部骨折接受手術(shù)的患者死亡和發(fā)生重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[20]。在手術(shù)過程中，為了將HIV暴露的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，除了正常的防護(hù)措施，我們盡可能地在每一步操作中穩(wěn)扎穩(wěn)打。本研究手術(shù)時(shí)間、出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間較文獻(xiàn)報(bào)道[9，21]長，除了患者的構(gòu)成差異，也可能與手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣有關(guān)。個(gè)體化選擇手術(shù)方式，可縮短手術(shù)時(shí)間，局部使用氨甲環(huán)酸封閉創(chuàng)面周圍軟組織，減少出血量和引流量[22]，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理及快速康復(fù)理念，縮短住院時(shí)間，才能讓該類患者受益更多。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)可造成CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)暫時(shí)下降，一周后可恢復(fù)至基線水平。CD4+T淋巴細(xì)胞水平對(duì)手術(shù)結(jié)局的影響一直有爭議。有學(xué)者建議擇期手術(shù)最優(yōu)的選擇是CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/dL[21，23],也有主張CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低并不是HIV感染者行THA的絕對(duì)禁忌證[24]。研究顯示免疫功能狀態(tài)良好的情況下手術(shù)是可行的[10，17-18]，甚至HIV陽性患者的THA治療效果不差于HIV陰性患者[19]。但Naziri等[25]通過大數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)HIV感染者在行THA后更可能出現(xiàn)重大并發(fā)癥；與未感染HIV的患者相比，患有HIV的THA患者的住院時(shí)間也更長。因此對(duì)于疾病復(fù)雜、預(yù)后不良的患者，不建議行THA治療。筆者早期研究HIV/AIDS患者的THA治療結(jié)果，因合并血友病或毒品濫用、血管順應(yīng)性差、術(shù)后切口感染，假體周圍感染率比較高；而排除了血友病及靜脈注射吸毒者，且CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/dL、病毒載量未測(cè)及的情況下的 THA[21]，手術(shù)效果良好，未發(fā)現(xiàn)晚期假體周圍感染或無菌性松動(dòng)。本研究中患者術(shù)前CD4+T細(xì)胞中位數(shù)333個(gè)/dL，術(shù)后第1天下降顯著，但術(shù)后第7天基線基本回歸至術(shù)前水平，說明手術(shù)只是應(yīng)激性引起了免疫水平下降。本研究術(shù)后患者肺部感染率較高(1例病情加重后死亡)，抗生素使用量大，除了插管全麻導(dǎo)致氣道損傷，術(shù)后CD4+T細(xì)胞水平的暫時(shí)性下降是否有影響，還需要進(jìn)一步探究。但對(duì)患者尤其是臥床患者提前干預(yù)是有必要的。

綜上所述，成年HIV/AIDS患者行THA治療的近期效果良好，但術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染，對(duì)成年HIV/AIDS患者行THA應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，并個(gè)體化選擇手術(shù)方案。但由于本研究樣本量小，且隨訪時(shí)間較短，未能在遠(yuǎn)期預(yù)后中評(píng)價(jià)該類患者的治療效果。建立臨床觀察及隨訪的長效機(jī)制，是我們未來需要加強(qiáng)和努力的方向。