基于CN-DRG平臺的醫(yī)用耗材費(fèi)用分析研究
——以重慶市某醫(yī)院為例

向 華，劉學(xué)思，楊 利，張和華，魏安海

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，重慶 400042）

0 引言

近年來，耗占比一直是醫(yī)院控費(fèi)的一項重要指標(biāo)[1]。但在實際管理中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院總體及各科室耗占比普遍達(dá)不到國家規(guī)定的低于20%的要求[2]，單純依靠耗占比評價醫(yī)院控費(fèi)情況顯然存在明顯不足。2018年12月，國家啟動疾病診斷相關(guān)分組（diagnosisrelated groups，DRG）付費(fèi)試點(diǎn)工作，基于北京的數(shù)據(jù)環(huán)境已形成適用于我國疾病和手術(shù)編碼數(shù)據(jù)環(huán)境的中國疾病診斷相關(guān)分組（Chinese-DRG，CN-DRG）方案[3]，并在各省市進(jìn)行廣泛試點(diǎn)。DRG是基于臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的診療分組方式，每個病種在成本核算上的費(fèi)用相對固定[4]，通過DRG平臺判斷醫(yī)用耗材費(fèi)用使用情況更具真實性和合理性[5]。本文基于重慶市某醫(yī)院的數(shù)據(jù)開展研究，分析該醫(yī)院醫(yī)用耗材整體使用情況及偏離DRG平臺標(biāo)桿值的程度，以精準(zhǔn)分析醫(yī)用耗材費(fèi)用管理現(xiàn)狀，為醫(yī)院建設(shè)基于醫(yī)用耗材指標(biāo)體系的DRG平臺提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于重慶市某醫(yī)院DRG平臺中2019年1—12月所有進(jìn)行手術(shù)操作的出院患者的病例資料，共54 484例。科室納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)操作人次數(shù)排在前10位；（2）實施醫(yī)院DRG管理；（3）數(shù)據(jù)缺損值較少，醫(yī)用耗材記錄信息完整、精準(zhǔn)。經(jīng)篩選共36 475例病例資料被納入分析。以北京市15家綜合醫(yī)院平均數(shù)據(jù)作為參照標(biāo)桿值。研究中所涉及的DRG代碼和描述詳見表1。

表1 DRG代碼和描述

1.2 研究方法

運(yùn)用Excel 2007統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，所涉及的各項指標(biāo)定義如下。

（1）次均耗材費(fèi)用：耗材費(fèi)用的算術(shù)平均值；

（2）次均總費(fèi)用：住院總費(fèi)用的算術(shù)平均值；

（3）次均耗材費(fèi)用差值：次均耗材費(fèi)用-次均耗材費(fèi)用標(biāo)桿值；

（4）次均總費(fèi)用差值：次均總費(fèi)用-次均總費(fèi)用標(biāo)桿值；

（5）耗占比：耗材費(fèi)用/住院總費(fèi)用×100%；

（6）耗材費(fèi)用標(biāo)桿比：耗材費(fèi)用/耗材費(fèi)用標(biāo)桿值；

（7）耗材費(fèi)用貢獻(xiàn)度（以下簡稱“貢獻(xiàn)度”）：該DRG平均耗材費(fèi)用×該DRG人數(shù)/醫(yī)院總耗材費(fèi)用×100%，即該DRG耗材費(fèi)用占醫(yī)院總耗材費(fèi)用的百分比。

用Excel 2007計算出各科室的耗占比和耗材費(fèi)用標(biāo)桿比，再計算各DRG貢獻(xiàn)度、耗占比以及耗材費(fèi)用標(biāo)桿比。耗占比>20%表示未達(dá)到國家要求[6]；耗材費(fèi)用標(biāo)桿比>1表示耗材費(fèi)用高于其標(biāo)桿值，耗材費(fèi)用標(biāo)桿比≤1表示耗材費(fèi)用不高于其標(biāo)桿值；貢獻(xiàn)度越大表示該DRG耗材費(fèi)用占醫(yī)院耗材總費(fèi)用的百分比越高。通過統(tǒng)計計算，找出耗材使用不合理的科室和DRG，將數(shù)據(jù)反饋至管理部門，為控費(fèi)管理部門提供管理依據(jù)，進(jìn)而達(dá)到督促相關(guān)科室整頓整改的目的。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)操作人次數(shù)排前10位的科室耗材費(fèi)用情況

2019年期間，醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)操作的出院患者次均總費(fèi)用為27 591.9元，次均耗材費(fèi)用為11 937.7元，耗占比為43.3%。手術(shù)操作人次數(shù)排前10位的科室次均總費(fèi)用為22 559.3元，次均耗材費(fèi)用為10 461.3元，耗占比為46.4%。雖然手術(shù)操作人次數(shù)排前10位科室的次均總費(fèi)用及次均耗材費(fèi)用均略低于醫(yī)院總體水平，但是各科室耗占比高于醫(yī)院總體耗占比且均遠(yuǎn)高于20%，說明耗占比無法直接衡量科室控費(fèi)的好壞，也無法剖析導(dǎo)致耗材費(fèi)用過高的具體原因。因此采用次均總費(fèi)用差值、次均耗材費(fèi)用差值以及耗材費(fèi)用標(biāo)桿比3個參數(shù)進(jìn)行比較分析，得到手術(shù)操作人次數(shù)排前10位科室的耗材費(fèi)用情況，如圖1所示。可以看出，耗材費(fèi)用控制較好的科室分別是關(guān)節(jié)四肢外科、泌尿外科、眼科、心血管內(nèi)科、耳鼻咽喉頭頸外科，次均耗材費(fèi)用均低于其標(biāo)桿值。耗材費(fèi)用標(biāo)桿比＞1的科室有5個，比值由高到低排序分別是：產(chǎn)科、胸外科、消化內(nèi)科、婦科、肝膽外科。其中胸外科手術(shù)難度較大，高值耗材應(yīng)用較多[7]，耗材費(fèi)用比較高昂，導(dǎo)致胸外科次均耗材費(fèi)用超過其標(biāo)桿值最多，為4 329.66元，而消化內(nèi)科高值耗材應(yīng)用較少[8]，總體費(fèi)用不高，因此消化內(nèi)科次均耗材費(fèi)用超過其標(biāo)桿值較少，為409.34元。結(jié)果表明對于耗材費(fèi)用標(biāo)桿比＞1的這5個科室，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注，找出其可能存在的耗材費(fèi)用不合理的DRG。

圖1 手術(shù)操作人次數(shù)排前10位科室的耗材費(fèi)用情況

2.2 醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的DRG耗材費(fèi)用情況

對所有DRG（共402個）按貢獻(xiàn)度從高到低排序，取前30組DRG計算貢獻(xiàn)度總和（占總體的74.33%），做重點(diǎn)分析，30組中有12組耗材費(fèi)用標(biāo)桿比>1，按各科室歸類DRG排序依次為：OB23、OB25、NC15、HD35、HD33、HC23、LA19、HB15、EB15、EB11、FD59、CB19。其中產(chǎn)科2組、胸外科3組、肝膽外科3組、消化內(nèi)科1組、婦科1組，另外眼科和泌尿外科各1組。醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的DRG耗材費(fèi)用情況詳見表2。

表2 醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的DRG耗材費(fèi)用情況

這12個DRG主要分布于耗材費(fèi)用標(biāo)桿比＞1的5個科室中。這一結(jié)果表明，DRG能夠更準(zhǔn)確地反映出各科室耗材費(fèi)用存在的具體問題。對于產(chǎn)科：OB23、OB25即剖宮產(chǎn)伴并發(fā)癥和不伴并發(fā)癥，2種手術(shù)均存在耗材費(fèi)用較高的問題，主要原因為家庭為了減少產(chǎn)婦痛苦及生育風(fēng)險，主動要求使用價格高、恢復(fù)效果好的耗材和手術(shù)方式[9]。對于胸外科：EB11、EB15、FD59即胸部大手術(shù)伴重要合并癥與伴隨病、不伴合并癥與伴隨病和其他心臟手術(shù)3個分組，因其手術(shù)中使用釘倉、吻合器等高值耗材較多，導(dǎo)致總費(fèi)用及耗材費(fèi)用均較高[10]。對于婦科：NC15即原位癌和非惡性病損（除異位妊娠）子宮手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病，此手術(shù)存在耗材費(fèi)用較高的問題，原因為家庭對子宮手術(shù)較為重視，女性對傷口外觀有著較高要求，多主動要求選用微創(chuàng)手術(shù)形式以及進(jìn)口美容材料[11]。對于肝膽外科：HC23、HD33、HD35即除僅做膽囊切除術(shù)以外的膽道手術(shù)，伴合并癥與伴隨?。桓骨荤R下膽囊切除術(shù)，伴合并癥與伴隨病和不伴合并癥與伴隨病，3個分組耗材費(fèi)用較高，肝膽外科手術(shù)中主要使用的止血材料如醫(yī)用生物蛋白膠和可吸收止血紗布等耗材較多，且進(jìn)口材料和國產(chǎn)材料費(fèi)用相差較大可能是耗材費(fèi)用過高的重要原因[12]。對于消化內(nèi)科：HB15即胰、肝切除及/或分流手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病，該分組耗材費(fèi)用較高，肝臟、胰臟附近相鄰臟器多，管腔走形復(fù)雜，手術(shù)復(fù)雜、難度較大，吻合器等進(jìn)口耗材使用頻繁可能是導(dǎo)致耗材費(fèi)用較高的主要原因[12]。對于眼科：CB19即玻璃體、視網(wǎng)膜手術(shù)，其耗材費(fèi)用較高的主要原因為手術(shù)中所用到的人工晶體等高值耗材較多[13]。2019年，醫(yī)院使用的人工晶體有愛爾康、阿特森、博士倫、眼力健等多家品牌，相同類型的晶體可選擇性價比較高的，可節(jié)約醫(yī)院耗材管理成本。對于泌尿外科：LA19即腎、輸尿管及膀胱惡性腫瘤的大手術(shù)，其耗材費(fèi)用較高的主要原因與肝膽外科較為相似[14]。

2.3 耗材費(fèi)用過高的個別DRG的耗材費(fèi)用情況

選取耗材費(fèi)用標(biāo)桿比＞10的DRG，共15組，分別為：IS25、CV15、IU15、XR15、OZ15、IS23、IS15、OZ13、OS23、DZ15、OU13、OR15、HU15、NZ15、DW11，其耗材費(fèi)用情況詳見表3。由表3中的貢獻(xiàn)度可以看出，15組DRG多為醫(yī)院較少開展的手術(shù)，由于手術(shù)操作人次數(shù)少，指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)較為模糊，導(dǎo)致耗材費(fèi)用和總費(fèi)用均遠(yuǎn)高于其標(biāo)桿值。雖然這些分組手術(shù)數(shù)量少，對醫(yī)院總體耗材貢獻(xiàn)度很小，但是控費(fèi)管理部門也應(yīng)予以高度重視，完善流程，杜絕不合理、不規(guī)范收費(fèi)的現(xiàn)象。

表3 耗材費(fèi)用過高的個別DRG耗材費(fèi)用情況

3 措施與建議

3.1 利用統(tǒng)一編碼實現(xiàn)精細(xì)化管理

根據(jù)國家綜合醫(yī)療體制改革的相關(guān)要求，全國統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結(jié)算清單等5項信息業(yè)務(wù)編碼。統(tǒng)一編碼使醫(yī)用耗材有了全國統(tǒng)一的身份證，保證了從生產(chǎn)到醫(yī)院使用，出入庫、收費(fèi)各個環(huán)節(jié)的互聯(lián)互通，避免多收、錯收等現(xiàn)象的發(fā)生并約束其規(guī)范使用[15-16]。因此，通過使用好醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼這一控制醫(yī)用耗材成本費(fèi)用最基本的方式，可實現(xiàn)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理。

3.2 規(guī)范醫(yī)用耗材使用，加強(qiáng)監(jiān)管

重慶市啟動了DRG試點(diǎn)并于2019年12月22日取消耗材加成，耗材將由醫(yī)院的盈利變?yōu)獒t(yī)院的成本，從而使醫(yī)院傾向于使用性價比高的耗材。DRG平臺對費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)化處理時，賦予了各項費(fèi)用相同的權(quán)重，但實際上不同?？坪牟牡某杀緲?gòu)成差異較大（如骨科的材料成本一般較高），統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化處理并不科學(xué)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)運(yùn)用DRG工具，通過與標(biāo)桿數(shù)據(jù)對比，從常態(tài)數(shù)據(jù)中得出標(biāo)準(zhǔn)，從差異數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題，來定位費(fèi)用管理的重點(diǎn)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立和完善醫(yī)用耗材合理使用監(jiān)管系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)用耗材使用全過程信息監(jiān)管，監(jiān)控異常用耗信息，及時通報各專業(yè)DRG評價指標(biāo)，合理引導(dǎo)各科室使用同類產(chǎn)品中性價比較好的產(chǎn)品，且能及時預(yù)警處理。同時，應(yīng)制訂臨床路徑和規(guī)范醫(yī)用耗材的使用條件、種類和數(shù)量，加強(qiáng)醫(yī)生技術(shù)的培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)生個性化使用行為。

3.3 加強(qiáng)管理人員的專業(yè)知識培訓(xùn)

醫(yī)用耗材與藥品相比，具有其特殊性。醫(yī)用耗材的技術(shù)更新與淘汰非常迅速，行業(yè)內(nèi)競爭激烈，非相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)I(yè)人員難以判斷其是否具有真正意義上的更新。在遴選時管理人員應(yīng)充分聽取臨床專家的意見與建議，還應(yīng)掌握國際常用的“醫(yī)生偏好器械”管控方式，如醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估、DRG追加支付方法和談判定價等，并梳理和規(guī)范耗材品種目錄。公立醫(yī)院管理人員在醫(yī)用耗材管理方面應(yīng)著重向臨床使用要空間，通過壓縮不必要的醫(yī)用耗材使用量，控制不合理的使用情況，控制醫(yī)用耗材費(fèi)用。

4 討論

DRG平臺運(yùn)行使用以來，也存在一定的問題和局限性：（1）DRG平臺自帶統(tǒng)計參數(shù)過少，對耗材費(fèi)用的分析不全面，需要后期使用統(tǒng)計軟件重新進(jìn)行統(tǒng)計計算，智能化程度低、時效性差；（2）個別DRG定價不合理，DRG定價需要全國大量醫(yī)院數(shù)據(jù)的支持，國家應(yīng)組織相應(yīng)部門負(fù)責(zé)收集并整合數(shù)據(jù)，調(diào)整DRG定價，定期更新調(diào)整定價；（3）對于DRG定價較低的疾病，利潤較少，醫(yī)院間可能出現(xiàn)相互推諉患者的不良現(xiàn)象。因此，如何完善DRG平臺的自動統(tǒng)計報告功能，更新制訂更加合理的DRG費(fèi)用機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者間的共贏局面是下一步的主要研究方向。

總的來看，DRG平臺能夠在醫(yī)用耗材使用監(jiān)管中發(fā)揮積極作用，DRG的普及是我國醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。目前我國醫(yī)院總體耗材費(fèi)用較高的現(xiàn)象是普遍存在的，是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)亟須解決的共性問題。本研究提出了一種醫(yī)用耗材費(fèi)用分析的方法，有助于強(qiáng)化醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的醫(yī)用耗材監(jiān)管、優(yōu)化耗材使用結(jié)構(gòu)、降低耗材使用費(fèi)用、提升耗材使用安全和效益，為解決醫(yī)療行業(yè)耗材費(fèi)用管控難題提供了新的研究方向。