北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)量及費(fèi)用的影響分析*

王佳瑩 ，路鳳 ，王天奇 ，臧白 ，郭默寧△

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044；2. 北京市衛(wèi)生健康委信息中心)

為優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，提升治療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，繼2017年4月8日北京市推行醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革后，2019年6月15日開(kāi)始實(shí)行醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革方案。此次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革的重要舉措是取消醫(yī)療耗材加成，提高中醫(yī)治療費(fèi)用等體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值項(xiàng)目[1]。中醫(yī)治療服務(wù)方式及治療理念不同于西醫(yī)，中醫(yī)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理有其中醫(yī)特色，中醫(yī)醫(yī)院是此次改革監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不可或缺的一部分。目前北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的影響尚沒(méi)有研究。本研究目的是分析北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)量及費(fèi)用的影響，并對(duì)變化原因進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料

數(shù)據(jù)來(lái)源于北京市衛(wèi)生綜合統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)月報(bào)表。北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)監(jiān)測(cè)的中醫(yī)機(jī)構(gòu)共19家。本研究的研究對(duì)象為19家中醫(yī)醫(yī)院。其中，三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院12家、二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院7家。數(shù)據(jù)主要包括2016年1月至2019年12月各監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的門(mén)急診的費(fèi)用和服務(wù)量情況。北京市衛(wèi)生健康委信息中心對(duì)每份報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，糾正不合邏輯和漏報(bào)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠。

1.2 方法

本研究以月為分析單位，比較北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革前后同期門(mén)急診服務(wù)人次、門(mén)急診次均費(fèi)用、門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用、門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)占比和門(mén)急診藥占比的變化情況。間斷時(shí)間序列(Interrupted Time Series，ITS)通過(guò)收集干預(yù)措施前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，可控制結(jié)果變量干預(yù)前的上升或下降趨勢(shì)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型定量的評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性[2]。本研究采用間斷時(shí)間序列方法分析北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)門(mén)急診次均費(fèi)用、門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用和門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)用占比變化趨勢(shì)的影響。本研究所采用的間斷時(shí)間序列模型如下。

Yt=β0+β1time+β2intervention+β3time after intervention +et

其中，Yt是指月份t時(shí)的擬合結(jié)果變量；time指從觀(guān)察期開(kāi)始到t點(diǎn)月份的一個(gè)連續(xù)性時(shí)間變量；intervention指從時(shí)間t點(diǎn)開(kāi)始實(shí)施干預(yù)(干預(yù)前為0，干預(yù)后為1)；time after intervention指在時(shí)間t點(diǎn)干預(yù)數(shù)月后的連續(xù)性變量(干預(yù)前為0，干預(yù)后為time-開(kāi)始干預(yù)的時(shí)間)；β0指結(jié)果基線(xiàn)水平的估計(jì)值；β1指結(jié)果基線(xiàn)趨勢(shì)的估計(jì)值；β2指干預(yù)實(shí)施后結(jié)果變量的瞬時(shí)變化估計(jì)值；β3指干預(yù)實(shí)施后結(jié)果變量斜率于干預(yù)實(shí)施前的差值的估計(jì)值；et指誤差項(xiàng)[3]。

運(yùn)用Stata13軟件實(shí)現(xiàn)間斷時(shí)間序列分析。α取值設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 改革前后中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)量變化情況

北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革后，2019年6～12月19家中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診總量與2018年同期相比增長(zhǎng)了3.21%。2019年6～10月和12月與2018同期相比均有所上升。其中，12月的門(mén)急診服務(wù)量漲幅最大，2019年12月門(mén)急診總量為1978.36千人次，與2018年同期相比增加6.04%，而2019年11月門(mén)急診總量同比下降了1.63%。見(jiàn)圖1。

圖1 門(mén)急診人次及變化

2.1.2 改革前后門(mén)急診服務(wù)費(fèi)用變化情況

北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革啟動(dòng)半年以來(lái)，19家中醫(yī)醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用相比于2018年同期有升有降，見(jiàn)表1。其中，門(mén)急診次均費(fèi)用同比增長(zhǎng)了1.22%；門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用同比增長(zhǎng)了11.57%。門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)用占比同比減少了1.33%。

表1 中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)費(fèi)用及其變化情況

2.2 運(yùn)用ITS分析結(jié)果

利用ITS方法分析醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)門(mén)急診人次、次均費(fèi)用、中醫(yī)治療費(fèi)用，衛(wèi)生材料費(fèi)用占比變化水平及趨勢(shì)的影響。

2.2.1 改革前后中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)量變化分析

改革后門(mén)急診人次瞬時(shí)增加了118.58千人次(p=0.018)，改革使得門(mén)急診人次斜率變化-3.02千人次/月(p=0.794)。這表明門(mén)急診人次在改革啟動(dòng)瞬時(shí)顯著增加，改革對(duì)門(mén)急診人次變化趨勢(shì)沒(méi)有產(chǎn)生顯著影響。見(jiàn)表2和圖2。

表2. ITS對(duì)19家中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診人次分析結(jié)果

圖2 門(mén)急診人次的ITS分析

2.2.2 門(mén)急診次均費(fèi)用的變化分析

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革前門(mén)急診次均費(fèi)用斜率為2.75元/月(P<0.001)，改革后門(mén)急診次均費(fèi)用顯著下降27.86元(P<0.001)，改革使得門(mén)急診次均費(fèi)用斜率下降了2.31元/月(P=0.006)，這表明改革后門(mén)急診次均費(fèi)用瞬時(shí)顯著下降。見(jiàn)表3和圖3。

圖3 門(mén)急診次均費(fèi)用的ITS分析

2.2.3 門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用變化分析

改革前門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用斜率為41.77萬(wàn)元/月(P<0.001)；改革使門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用減少了16.54萬(wàn)元/月，(P=0.90)；改革后門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用斜率為24.62萬(wàn)元/月(P=0.47)。見(jiàn)表4和圖4。

表3 ITS對(duì)門(mén)急診次均費(fèi)用分析結(jié)果

表4 ITS對(duì)門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用分析結(jié)果

2.2.4 門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)用占比變化分析

改革前門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)用占比斜率為0.01%/月(P<0.001)，改革使門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)占比下降了0.36%(P=0.001)，改革使門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)用占比斜率減少了0.01(P=0.54),改革后門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)用占比斜率為-0.002(p=0.94)。見(jiàn)表5和圖5。

3 討論及建議

3.1 醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)量的影響

此次改革對(duì)19家中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)量沒(méi)有產(chǎn)生顯著影響，門(mén)急診服務(wù)量總體穩(wěn)中有升。中醫(yī)治療時(shí)根據(jù)氣節(jié)變化進(jìn)行有針對(duì)性治療，依據(jù)中醫(yī)“冬病夏治”理論，在三伏天期間治療虛寒性疾病[4]，因而門(mén)急診量在7月呈現(xiàn)一個(gè)高峰。同時(shí)受醫(yī)保年底結(jié)算和春節(jié)假期影響，12月為最高峰，2月為最低谷。因此，對(duì)于門(mén)急診服務(wù)量進(jìn)行ITS分析時(shí)控制了月份變化的影響[5]，確保分析門(mén)急診量變化趨勢(shì)的結(jié)果可靠。此次改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診量的趨勢(shì)沒(méi)有產(chǎn)生顯著影響，表明患者前往中醫(yī)醫(yī)院治療的需求沒(méi)有受到改革影響。

3.2 醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)急診費(fèi)用的影響

北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施對(duì)19家中醫(yī)醫(yī)院的門(mén)急診費(fèi)用變化趨勢(shì)產(chǎn)生了顯著影響。門(mén)急診次均費(fèi)用由改革前的上升趨勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦母锖蟮钠骄徻厔?shì)。這反映出門(mén)急診次均費(fèi)用穩(wěn)中有降，既達(dá)到了改革的預(yù)期目標(biāo)，又沒(méi)有增加患者前往中醫(yī)醫(yī)院看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表5 ITS對(duì)門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)用占比分析結(jié)果

本研究中的衛(wèi)生材料費(fèi)用為各醫(yī)院每月門(mén)急診衛(wèi)生材料總費(fèi)用，月總衛(wèi)生材料費(fèi)不僅與衛(wèi)生材料費(fèi)單價(jià)有關(guān)，還受門(mén)急診人次及其他門(mén)急診收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格影響，因此本研究利用門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)占比數(shù)據(jù)，更加準(zhǔn)確地反映門(mén)急診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化。改革后，門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)占比顯著下降，由改革前的上升趨勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦母锖蟮木徛陆第厔?shì)。由此表明此次改革取消高值衛(wèi)生材料費(fèi)10%加成，取消普通衛(wèi)生材料5%加成，京津冀地區(qū)醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)，物價(jià)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的違法違規(guī)行為打擊力度，藥監(jiān)局加強(qiáng)對(duì)藥品和耗材質(zhì)量監(jiān)督等一系列關(guān)于醫(yī)用耗材的措施實(shí)施效果良好，促進(jìn)優(yōu)化門(mén)急診費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

圖5 門(mén)急診衛(wèi)生材料費(fèi)占比ITS分析

門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用每年5～7月有所上升，7月達(dá)到峰值，8月明顯下降，10～12月緩慢上升，7月門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用明顯升高與門(mén)急診診療服務(wù)量升高有關(guān)。由于這一變化規(guī)律，對(duì)于門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用進(jìn)行ITS分析趨勢(shì)時(shí)控制了月份影響，結(jié)果表明此次改革對(duì)于門(mén)急診中醫(yī)治療費(fèi)用的趨勢(shì)沒(méi)有產(chǎn)生顯著影響。此次改革對(duì)中醫(yī)、精神、康復(fù)、病理和手術(shù)5項(xiàng)治療費(fèi)用提高，其中中醫(yī)治療的162個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行了不同程度的調(diào)整，但增加的醫(yī)療費(fèi)用僅占改革增加費(fèi)用總額的2.30%[6]。因此，本研究的中醫(yī)治療費(fèi)用略有上漲，但漲幅和趨勢(shì)并不顯著，這表明提高中醫(yī)治療費(fèi)用的政策在這19家中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施符合政策預(yù)期。

3.3 醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的影響

此次改革對(duì)于醫(yī)院的多項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，有升有降，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),促進(jìn)醫(yī)院合理配置醫(yī)療資源。此外，本次改革對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理提出了更高的要求。首先，醫(yī)院需改善績(jī)效考核制度[6]，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性；其次，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材等物品精細(xì)化管理，壓縮醫(yī)療成本，維持醫(yī)院基本運(yùn)營(yíng)，同時(shí)為布局醫(yī)院未來(lái)發(fā)展提供經(jīng)濟(jì)保障[8-9]；最后，某些無(wú)法收回成本但又不得不實(shí)施的治療方案會(huì)產(chǎn)生經(jīng)費(fèi)損失，政府可以考慮對(duì)醫(yī)院政策性虧損進(jìn)行補(bǔ)償[10-12]。

3.4 完善醫(yī)改監(jiān)測(cè)體系

首先，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化中醫(yī)治療收費(fèi)項(xiàng)目目錄，統(tǒng)一各中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目類(lèi)別，根據(jù)中醫(yī)臨床治療實(shí)際情況不斷調(diào)整各項(xiàng)中醫(yī)治療收費(fèi)價(jià)格，對(duì)中醫(yī)治療項(xiàng)目制訂有針對(duì)性的方案，充分發(fā)揮中醫(yī)治療特色[13]。其次，應(yīng)適當(dāng)增加醫(yī)改監(jiān)測(cè)上報(bào)數(shù)據(jù)項(xiàng)目，從而更加詳細(xì)地掌握各醫(yī)院數(shù)據(jù)，為政策研究提供詳實(shí)的數(shù)據(jù)。最后，提高醫(yī)院信息化水平，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)，為扎實(shí)推行醫(yī)改政策提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持[14-15]。