關(guān)節(jié)鏡下不同入路重建前交叉韌帶的療效對(duì)比

陸躍 劉雅克 徐華 朱建煒 曹毅 陶然 徐人杰

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要的韌帶之一，其受損后易斷裂，從而嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能。目前針對(duì)ACL斷裂的主要治療方法是關(guān)節(jié)鏡下解剖重建，最大化的恢復(fù)ACL生理功能〔1〕。經(jīng)前內(nèi)入路(AMP)入路和經(jīng)脛骨隧道(TT)入路是較為常見的關(guān)節(jié)鏡下入路方式〔2〕。但有關(guān)二者療效對(duì)比的研究尚不多見。本研究探討關(guān)節(jié)鏡下不同入路重建ACL的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年1月南通大學(xué)附屬醫(yī)院行ACL重建的100例患者病歷資料，男57例，女43例，年齡50～77〔平均(63.12±11.4)〕歲。所有患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確診為ACL斷裂，均為單膝損傷，并且排除膝關(guān)節(jié)軟骨Outerbridge 4 級(jí)損傷。根據(jù)入路方式不同將患者分為A、B兩組，兩組一般基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般基線資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1A組采用脛骨股道重建 患者硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者呈仰臥屈膝懸吊。取前內(nèi)、前外側(cè)入路，首先在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)損傷半月板進(jìn)行縫合或部分切除，而后建立脛骨骨道。方法如下：①選取脛骨骨道中心點(diǎn)：經(jīng)過外側(cè)半月板前角游離緣的切線與脛骨內(nèi)、外側(cè)髁間嵴中點(diǎn)的前后垂直線的交點(diǎn)；②應(yīng)用脛骨點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器，與脛骨縱軸成角約 50°，矢狀面呈25～35°，鉆取脛骨骨道。在脛骨骨道的基礎(chǔ)上建立股骨骨道，方法如下：①自脛骨骨道插入5 mm股骨后壁定位器，取4.5 mm空心鉆按照右膝11點(diǎn)，左膝1點(diǎn)鐘方向鉆取股骨骨道，并測量長度；②根據(jù)移植肌腱束直徑鉆取股骨粗骨道。

1.2.2B組采用前內(nèi)側(cè)入路重建 患者麻醉及固定方式同A組，B組患者取前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路。首先建立股骨骨道，方法如下：①選取股骨骨道中心點(diǎn)：根據(jù)患者受傷時(shí)間長短的不同選取不同定位點(diǎn)，受傷時(shí)間<1 個(gè)月選取ACL股骨端足印中點(diǎn)，受傷時(shí)間≥ 1 個(gè)月則選取住院醫(yī)師嵴下方，分叉嵴的中點(diǎn)；②患肢取“4”字屈膝120°位，取 4.5 mm 空心鉆以定位點(diǎn)為導(dǎo)向通過前內(nèi)側(cè)鉆取股骨骨道，并測量長度；③根據(jù)移植肌腱束直徑鉆取股骨粗骨道。其次建立脛骨骨道，方法如下：①選取脛骨骨道中心點(diǎn)，受傷時(shí)間<1 個(gè)月與本組股骨骨道中心點(diǎn)一致，受傷時(shí)間≥ 1 個(gè)月則在A組脛骨骨道中心點(diǎn)向前2～3 mm；②鉆取脛骨骨道方式及方向與A組一致。

1.2.3植入肌腱 兩組均選用4～6股、直徑7～8 mm的自體股薄肌并按照脛骨-股骨的順序植入，股骨側(cè)采用Endobutton固定，脛骨側(cè)采用脛骨固定翼固定。經(jīng)檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，放置引流管，關(guān)閉傷口。

1.2.4術(shù)后處理 兩組術(shù)后均采用可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具固定，鼓勵(lì)患肢早期負(fù)重活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，使患者術(shù)后6 w膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)120°，3個(gè)月達(dá)健側(cè)水平。之后逐步行關(guān)節(jié)平衡性及肌肉力量訓(xùn)練，4個(gè)月后去除支具行功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) 分別采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC)評(píng)分及屈膝30°前抽屜(Lachman)試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性〔3〕。Lysholm評(píng)分：主要根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)的跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等情況打分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。IKDC評(píng)分：評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)依據(jù)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3方面，滿分為100分，膝關(guān)節(jié)功能與分值成正比。Lachman試驗(yàn)：檢查由于前或后交叉韌帶損傷導(dǎo)致的脛骨向前或身后的過度活動(dòng)，檢查方法：患者仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前(Lachman試驗(yàn))或向后(反Lachman試驗(yàn))移動(dòng)脛骨。陽性結(jié)果提示有前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷。Ⅰ級(jí)：檢查者可感覺到脛骨輕度前移；Ⅱ級(jí)：可見到脛骨向前移動(dòng)；Ⅲ級(jí)仰臥位時(shí)脛骨被動(dòng)性向前半脫位；Ⅳ級(jí)：膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)能自動(dòng)使脛骨上端向前半脫位。

軸移試驗(yàn)：通過重塑膝關(guān)節(jié)屈曲的感覺來評(píng)估膝關(guān)節(jié)前外側(cè)的穩(wěn)定性，一般用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶的完整性，檢查方法：患者仰臥位，檢查者將患側(cè)腿抬起，并保持膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者一手掌跟放在患側(cè)腿腓骨頭后方。另一側(cè)手握住脛骨并觸摸膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線，測試開始時(shí)在脛骨上施加外翻和內(nèi)旋的外力，然后慢慢使患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，陽性結(jié)果是屈膝角度至30°左右的時(shí)候，外側(cè)脛骨平臺(tái)開始向前移位，并回復(fù)到中立位，并伴有明顯的彈響和跳躍感，值得注意的是在進(jìn)行試驗(yàn)的時(shí)候要求內(nèi)側(cè)副韌帶是完整的，有利于外翻應(yīng)力轉(zhuǎn)化為膝關(guān)節(jié)外側(cè)的壓縮力。0級(jí)：正常，屈膝過程中沒有出現(xiàn)復(fù)位或者膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)；Ⅰ級(jí)：屈膝過程中出現(xiàn)“滑動(dòng)”復(fù)位；Ⅱ級(jí)：“跳動(dòng)”復(fù)位；Ⅲ級(jí)：屈膝過程中出現(xiàn)一過性的交鎖，然后復(fù)位，有時(shí)需要檢查者手動(dòng)復(fù)位。

術(shù)后1 w行患膝的正側(cè)位X線片以對(duì)兩組骨道相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測量對(duì)比，主要包括以下3項(xiàng)指標(biāo)：①對(duì)比兩組術(shù)中建立的股骨骨道全長；②正位X線片測量股骨骨道冠狀面中心線與關(guān)節(jié)線夾角；③側(cè)位X線片測量脛骨止點(diǎn)位于脛骨前后徑的比例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較 術(shù)后兩組切口均Ⅰ期愈合，均無血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。

2.2兩組隨訪結(jié)果比較 A組隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月；B 組12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均無受限，恢復(fù)正常日常生活，無關(guān)節(jié)腫痛及骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。兩組術(shù)后1年Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均較術(shù)前顯著提高(P<0.05)，但組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后1年軸移試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陽性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

表3 兩組術(shù)后 1 年膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較(n,n=50)

2.3影像評(píng)估 B組股骨骨道長度、股骨冠狀面骨道角度及脛骨矢狀面骨道中心位置均顯著小于A組(P<0.05)；B組的骨隧道深度比顯著小于A組，高度比顯著大于A組(P<0.05)。見表4、表5。

表4 兩組骨道相關(guān)測量指標(biāo)水平比較

表5 兩組骨隧道位置比較

3 討 論

ACL是較容易斷裂的膝關(guān)節(jié)周圍韌帶之一，其受損后對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響較大〔4〕。鏡下重建ACL是其主要治療方法。傳統(tǒng)ACL重建往往采取等長重建，從而確保術(shù)后重建的韌帶不會(huì)因膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)負(fù)荷過大的情況〔5〕。然后在對(duì)患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，雖然近期療效讓人滿意，但是部分患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度有限，遠(yuǎn)期可并發(fā)退行性改變〔6〕。究其原因在于，正常生理狀況下，ACL在膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)中并非等長，因此采取等長重建ACL并不符合患者的生理功能〔7〕。ACL可以分為前內(nèi)側(cè)束(AMB)和后外側(cè)束(PLB)，AMB主要負(fù)責(zé)前后向穩(wěn)定而PLB主要負(fù)責(zé)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而傳統(tǒng)ACL等長重建主要恢復(fù)了前后向穩(wěn)定，卻忽略了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的重建，因此遠(yuǎn)期療效不滿意〔8〕。有研究表明在不同的屈曲角度下，不僅ACL的應(yīng)力分布不同，而且ACL在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的位置及交互扭轉(zhuǎn)度也不同〔10〕。在ACL的解剖重建過程中，對(duì)脛骨和股骨骨道的定位是最關(guān)鍵的步驟。由于ACL在股骨處的附著點(diǎn)與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)軸更為相近，因此股骨骨道的建立能否恢復(fù)ACL止點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)是ACL重建中最重要的因素〔5，11〕。

ACL重建主要有AMP入路和TT入路兩種。本研究說明通過兩種入路短期內(nèi)均可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。在TT入路中，需要首先建立脛骨骨道，然后以此為定位點(diǎn)建立股骨骨道，若按照正常解剖結(jié)構(gòu)的脛骨止點(diǎn)，股骨髁?xí)?duì)重建的韌帶產(chǎn)生撞擊，影響手術(shù)效果。因此，在TT入路中，建立脛骨骨道時(shí)偏后，股骨止點(diǎn)偏上，二者均不能達(dá)到解剖重建。這就導(dǎo)致TT入路重建ACL時(shí)移植物的角度更垂直，難以恢復(fù)ACL解剖結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致重建的韌帶隨著膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)而撞擊后交叉韌帶及張力過大，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響手術(shù)效果〔12〕。

而經(jīng)AMP入路時(shí)，建立股骨骨道時(shí)選取的定位點(diǎn)不通過脛骨骨道，而是取自患者自身的解剖標(biāo)志，一是住院醫(yī)師嵴，膝關(guān)節(jié)屈曲 120°時(shí)，ACL在其下方，PLB在前，ALB在后；二是分叉嵴，其垂直于住院醫(yī)師嵴，并分割PLB與ALB。由于每位患者的股骨止點(diǎn)均有解剖變異，其足印的長軸位置也有差異。這樣不僅可以做到精準(zhǔn)定位，靈活定位，還可做到個(gè)體化重建〔4〕。本研究結(jié)果說明，經(jīng)AMP入路可更好地覆蓋韌帶解剖足印，降低股骨骨道傾斜度，可更好地恢復(fù)韌帶止點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)。本研究表明 B 組術(shù)中使用的牽引袢短于A 組，降低了“蹦極效應(yīng)”及“雨刮效應(yīng)”的風(fēng)險(xiǎn)。說明經(jīng)AMP入路重建ACL的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好，其更接近于解剖重建。