腎腫瘤腎部分切除術(shù)中腎動(dòng)脈不同阻斷方式的療效分析

榮 祿，丁德剛，劉建軍，郝建偉，杜 濤，王向陽

(河南省人民醫(yī)院，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州，450003)

腎部分切除術(shù)已成為治療局限性腎腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。自1993年Winfield等首次報(bào)道腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)以來[2]，LPN憑借微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。手術(shù)區(qū)域血供的阻斷對(duì)減少術(shù)中出血至關(guān)重要，傳統(tǒng)阻斷方法是單獨(dú)鉗夾腎動(dòng)脈或同時(shí)鉗夾腎動(dòng)、靜脈，這種腎蒂阻斷的方式可提供無血的手術(shù)視野，同時(shí)也是引起腎臟熱缺血的原因，使缺血性腎損傷成為可能[3]。影響LPN術(shù)后腎功能的因素主要有基礎(chǔ)腎功能、保留腎實(shí)質(zhì)的數(shù)量、熱缺血時(shí)間等，其中熱缺血持續(xù)時(shí)間是外科醫(yī)生可控的主要因素之一[4]。高選擇性、節(jié)段性腎動(dòng)脈阻斷既可提供無血的手術(shù)視野，同時(shí)也能將缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，有效保護(hù)腎功能。本研究通過回顧分析2019年7月至2020年7月我院收治的62例局限性腎腫瘤患者的臨床資料，對(duì)比腹膜后腹腔鏡高選擇性腎動(dòng)脈阻斷與全阻斷方式行腎部分切除術(shù)的臨床療效，探討兩種腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)的優(yōu)劣。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年7月我院手術(shù)治療的62例局限性腎腫瘤患者作為研究對(duì)象，分為A、B兩組，A組術(shù)中行高選擇性腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)(n=31)，B組行腎動(dòng)脈全阻斷腎部分切除術(shù)(n=31)。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎臟腫瘤診斷明確，單側(cè)，腫瘤位置適合行腹膜后腹腔鏡手術(shù)；(2)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)腎癌TNM分期為T1aN0M0和(或)T1bN0M0期；(3)未合并嚴(yán)重心腦血管疾病；(4)患側(cè)腎臟無開放或腹腔鏡手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、腎病和(或)高血壓腎病等慢性腎功能衰竭；(2)存在凝血功能障礙；(3)合并腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤；(4)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,手術(shù)耐受性差。本研究納入的患者術(shù)前均無腰痛、腹部或腰部包塊，個(gè)別有肉眼血尿，大部分為體檢時(shí)行超聲或因其他疾病行CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行B超、增強(qiáng)CT、CT血管造影(圖1)等檢查，評(píng)估腎臟腫瘤位置、大小、深度、腎臟血管走行及腫瘤血供情況。本研究經(jīng)患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

圖1 術(shù)前CT腎臟血管三維重建 圖2 術(shù)中分離腎腫瘤供血?jiǎng)用}分支 圖3 術(shù)中夾閉腎腫瘤供血?jiǎng)用}

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋。常規(guī)消毒鋪巾后取三點(diǎn)法(腋后線12肋下、腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上緣)穿刺，制作人工氣囊擴(kuò)張后腹膜腔隙，建立工作通道，剔除腹膜外脂肪，切開腎周筋膜及脂肪囊，在腎實(shí)質(zhì)表面鈍性與銳性分離顯露腎臟、腫瘤，充分顯露手術(shù)部位。而后緊貼腰大肌表面分離至腎門處，找到并分離腎動(dòng)脈、腎靜脈。B組用血管夾同時(shí)阻斷腎動(dòng)脈主干及腎靜脈；A組繼續(xù)向下游離腎動(dòng)脈主干，直至游離出二級(jí)甚至三級(jí)腎動(dòng)脈(圖2)，采用血管夾控制腫瘤所在區(qū)域的腎段動(dòng)脈，游離并阻斷腎段動(dòng)脈(圖3)。用剪刀距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處完全切除腫瘤及周邊腎實(shí)質(zhì)，用可吸收倒刺線縫合腫瘤基底部及集合系統(tǒng)，0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腫瘤。去除血管夾閉鉗，恢復(fù)血流，0號(hào)可吸收線間斷縫合滲血及縫合不牢部位，檢查無明顯活動(dòng)出血，術(shù)區(qū)止血紗布覆蓋，留置腎周引流管1根，標(biāo)本置入標(biāo)本袋取出，常規(guī)檢查腫瘤包膜是否完整，切緣有無正常腎組織包繞。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)記錄并對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肌酐水平、尿素氮、腎小球?yàn)V過率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

62例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放及輸血病例。A組手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間長于B組，術(shù)中出血量多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者術(shù)后均無出血、感染、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理檢查證實(shí)腎透明細(xì)胞癌50例，乳頭狀細(xì)胞瘤7例，嫌色細(xì)胞癌5例，無切緣陽性患者。兩組患者術(shù)前血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，A組血肌酐、尿素氮均低于B組，腎小球?yàn)V過率高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3；患者全身狀況良好，復(fù)查CT等相關(guān)檢查未見腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腎功能變化的比較

3 討 論

隨著人們健康意識(shí)的提升，越來越多的早期腎癌在體檢中被發(fā)現(xiàn)，早期腎癌的治療目標(biāo)是在完整切除腫瘤的前提下最大可能地保留腎單位，因此腎部分切除術(shù)已成為局限性腎腫瘤的首選治療術(shù)式[5]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LPN已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)[6]。腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)于1994年首次報(bào)道[7]。選擇經(jīng)腹腔或后腹腔途徑取決于術(shù)者的偏好、腫瘤位置、腫瘤大小等因素；對(duì)于單發(fā)、體積較小的腫瘤，經(jīng)腹膜后途徑，患者術(shù)后康復(fù)較快，可縮短住院時(shí)間[8]；經(jīng)腹腔途徑，手術(shù)操作空間較好，適于復(fù)雜腫瘤或巨大腫瘤、腎腫瘤R.E.N.A.L.評(píng)分或直徑-軸距-極距腎腫瘤評(píng)分較高的腫瘤，同時(shí)可有效縮短手術(shù)時(shí)間[9]。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于體積較小的腫瘤，我們更傾向于選擇后腹腔途徑。盡管經(jīng)腹腔途徑提供了更大的操作空間，可顯示腹側(cè)腫瘤的最佳角度，但由于前方腎靜脈的干擾，術(shù)中很難分離腎動(dòng)脈及其分支；相反，經(jīng)后腹腔途徑則相對(duì)容易。雖然經(jīng)后腹腔途徑處理腎臟腹側(cè)腫瘤時(shí)沒有較好的角度，但為腎臟上、下極腫瘤提供了理想的縫合角度，使之能得到較好的處理。

與開放腎部分切除術(shù)相比，LPN具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間通常較傳統(tǒng)開放手術(shù)長[10]，熱缺血時(shí)間的延長會(huì)對(duì)腎功能造成一定損傷，一般認(rèn)為熱缺血時(shí)間超過30 min，腎功能會(huì)出現(xiàn)不可逆的損害。因此熱缺血時(shí)間成為許多術(shù)者開展LPN尤其復(fù)雜腎腫瘤切除的棘手問題。目前普遍認(rèn)為，殘余腎單位的數(shù)量與質(zhì)量對(duì)腎部分切除術(shù)后腎功能的恢復(fù)起決定性作用，而熱缺血時(shí)間延長是導(dǎo)致術(shù)后急性腎衰竭或遠(yuǎn)期慢性腎衰竭的一個(gè)重要因素，腎動(dòng)脈的夾閉是導(dǎo)致腎缺血/再灌注損傷、腎功能損傷的原因[11]；既往多項(xiàng)研究表明，熱缺血損傷不應(yīng)超過20 min[12-13]，目前較多學(xué)者提出零缺血腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤可更好地改善腎臟微循環(huán)、腎小球?yàn)V過功能。術(shù)中保護(hù)腎功能的方法較好，如不阻斷腎動(dòng)脈、低溫腎部分切除術(shù)。不阻斷腎動(dòng)脈的腎部分切除術(shù)，血液損失顯著增加，手術(shù)時(shí)間延長。因此僅局限于淺表部位的腎腫瘤，并未得到廣泛應(yīng)用。低溫腎部分切除術(shù)及機(jī)器人手術(shù)等，雖能取得較理想治療效果，但高昂的治療費(fèi)用使其臨床應(yīng)用無法普遍推廣[14]。

高選擇性腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)選擇性地阻斷了腎腫瘤所在區(qū)域的血供，保留了大部分非腫瘤所在區(qū)域的腎臟血供，減小了因阻斷整個(gè)腎臟血供對(duì)腎功能造成的損害，利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)。由于選擇性腎動(dòng)脈阻斷需分離找到供應(yīng)腎臟腫瘤的分支血管，因此，相較腎動(dòng)脈主干的阻斷，其手術(shù)時(shí)間更長、分離血管帶來的創(chuàng)面更大、術(shù)中出血更多，由于我們阻斷的僅為腫瘤所在區(qū)域的腎動(dòng)脈分支，因此對(duì)阻斷時(shí)間的要求會(huì)寬松一些，這樣可有更多的時(shí)間切除腫瘤與縫合，這也是本研究中A組熱缺血時(shí)間長于B組的原因。本研究結(jié)果顯示，雖然A組手術(shù)時(shí)間長于B組，但手術(shù)效果、切緣陽性率兩組相當(dāng)，術(shù)后腎功能恢復(fù)好于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

腎動(dòng)脈主干發(fā)出前尖段、前上段、前中段、前下段及后段腎段動(dòng)脈供應(yīng)相應(yīng)的腎段區(qū)域。文獻(xiàn)報(bào)道，CTA或磁共振血管成像可提供高質(zhì)量的腎動(dòng)脈圖像，并為腫瘤的血管分割、滋養(yǎng)分支提供多角度的觀察，其顯示腎動(dòng)脈變異的敏感度接近100%[15]。此外，行腹膜后LPN時(shí)，常規(guī)應(yīng)用術(shù)中超聲探查腫瘤位置與血運(yùn)，不僅節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，還能監(jiān)測(cè)阻斷的腎動(dòng)脈分支是否正確，同時(shí)確定腫物邊界，降低手術(shù)切緣陽性率。我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，68.72%的腎動(dòng)脈一級(jí)分支、47.95%的二級(jí)分支有充足的解剖游離空間，大部分是可以充分解剖顯露的，分離目標(biāo)節(jié)段腎動(dòng)脈分支約1 cm即可[12]。但以下情況需阻斷腎動(dòng)脈主干：(1)血管畸形，如合并異位腎動(dòng)脈，術(shù)中難以確定腎門內(nèi)的腎段供血?jiǎng)用}；(2)腫瘤距腎門太近時(shí)，難以在沒有腫瘤壓迫的情況下暴露節(jié)段動(dòng)脈；(3)合并腎實(shí)質(zhì)出血，且出血不能隨節(jié)段動(dòng)脈的阻斷而得以控制。此外，對(duì)于靠近腎實(shí)質(zhì)、廣泛浸潤的體積較大的腫瘤，往往接受多個(gè)節(jié)段分支來源的血供，也不適于腎動(dòng)脈高選擇阻斷[16]。

游離腎段動(dòng)脈時(shí)，腎靜脈、腎盂及輸尿管的損傷是常見并發(fā)癥。腎靜脈的破裂可用鈦夾夾閉，腎盂及輸尿管的損傷，留置雙J管引流后可治愈。至于術(shù)后并發(fā)癥，血尿通常系術(shù)中腎盂腎盞縫合不嚴(yán)密所致，術(shù)后少量出血可采取絕對(duì)臥床休息、監(jiān)測(cè)生命體征、補(bǔ)充血容量等非手術(shù)治療，嚴(yán)重時(shí)可采用超選擇血管栓塞介入治療或手術(shù)止血。

對(duì)于T1期局限性單發(fā)腎腫瘤，腹膜后腹腔鏡高選擇性腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間有所延長，但出血量未明顯增加，且利于保護(hù)正常區(qū)域的腎單位，從而最大限度地保護(hù)腎功能，相信隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，其會(huì)在LPN中具有更廣闊的應(yīng)用前景。