經(jīng)后方肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路切開復(fù)位交叉克氏針固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的臨床療效研究

郝攀登 袁毅 瞿剛波 袁俊 曾智江 羅兵 楊家福

【摘要】目的：探討經(jīng)后方肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路切開復(fù)位交叉克氏針固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法：回顧分析2017年1月至2019年6月共31 例經(jīng)后方肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路切開復(fù)位交叉克氏針固定治療的GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的病歷資料。結(jié)果：術(shù)后隨訪3 個月，依據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估治療效果：功能恢復(fù)優(yōu)26 例，良5 例，無恢復(fù)一般及差的病例，總體優(yōu)良率100 %。結(jié)論：經(jīng)后方肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路切開復(fù)位交叉克氏針固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折療效顯著。

【關(guān)鍵詞】交叉克氏針；兒童；肱骨髁上骨折；GartlandⅢ型

[中圖分類號]R726.8 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）05-0001-03

The Clinical Efficacy study of open reduction and cross Kirschner wire fixation via posterior triceps bilateral intermuscular approach for Gartland typeⅢ children humerus condyle fracture

HAO Bing-ping， YUAN Yi， QU Gang-bo， YUAN Jun， ZENG Zhi-jiang， LUO Bing*， YANG Jia-fu （Affiliated Hospital of traditional Chinese medicine of Southwest Medical University， Luzhou Sichuan 646000， China）

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy study of open reduction and cross Kirschner wire fixation via posterior triceps bilateral intermuscular approach for Gartland type Ⅲ children humerus condyle fracture. Methods： retrospective analysis about 31 cases Medical records between January 2017 and June 2019， which accepted open reduction and cross Kirschner wire fixation via posterior triceps bilateral intermuscular approach. Results： After 3 months of postoperative follow-up， the therapeutic effect was evaluated according to Flynn elbow function score criteria： 26 cases with excellent functional recovery， 5 cases with good functional recovery， and no cases with general or poor functional recovery， with an overall excellent and good rate of 100%. Conclusion： The effect that open reduction and cross Kirschner wire fixation via posterior triceps bilateral intermuscular approach for Gartland type Ⅲ children humerus condyle fracture is remarkable.

[Key words] Cross Kirschner Wire； Children； Supracondylar fracture of humerus； Gartland Ⅲ type

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折，手法復(fù)位石膏或經(jīng)皮克氏針固定一般用于無明顯移位或輕度移位的患者。對于移位明顯的病例，手法復(fù)位有時難以成功，且有加重血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險，為避免肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，越來越多的學(xué)者提出直接采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。筆者采用經(jīng)后方肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路切開復(fù)位內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折，在解剖復(fù)位后牢固固定骨折斷端，提高了解剖復(fù)位成功率，同時避免了醫(yī)源性肱動脈、尺神經(jīng)損傷風(fēng)險，遠期均未出現(xiàn)肘內(nèi)外翻、骨化性肌炎等并發(fā)癥，取得了良好效果?，F(xiàn)對本科室2015年1月至2019年6月共31例采用該方法進行手術(shù)治療的GartlandⅢ兒童肱骨髁上骨折進行回顧分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取本科2017年1月至2019年6月共31例手術(shù)治療的GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的住院病歷及隨訪資料。其中：男18 例、女13 例；左側(cè)19 例、右側(cè)12 例?；颊吣挲g4～12 歲，平均年齡6.5 歲。摔傷28 例，高處墜落傷3 例。合并尺神經(jīng)損傷1 例。入院后均接受經(jīng)后方肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路切開復(fù)位內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定手術(shù)治療。所有病例手術(shù)均為同一術(shù)者完成，手術(shù)時間26～70 min，出血量約100 mL，受傷至手術(shù)時間為 6 h ～7 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折位于肱骨內(nèi)外髁上2～3 cm范圍內(nèi)；13 歲以下兒童；2 周以內(nèi)新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折時間超過2 周；合并感染；合并肘關(guān)節(jié)先天發(fā)育畸形；或病理性骨折。入選病例均征得患兒家長同意并通過醫(yī)院道德倫理委員會審核。

2 治療方法

所有病例均采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，從肘后作“S”形切口，將皮膚、皮下組織及深筋膜依次切開，將皮瓣往兩旁牽拉分開，解剖游離尺神經(jīng)后輕輕牽開保護，此時不切斷肱三頭肌腱，外側(cè)從肱三頭肌腱與肱橈肌間隙，內(nèi)側(cè)從肱三頭肌與肱二頭肌間隙，分別向深部進入，然后向后輕柔牽開肱三頭肌，充分暴露肱骨內(nèi)髁、外髁、骨折端側(cè)方及后方，徹底清除血腫，但不作骨膜下剝離。屈肘位縱向牽引下將骨折端撬撥復(fù)位，確保骨折端對位對線、提攜角、前屈角恢復(fù)正常，以兩根2 mm克氏針從肱骨內(nèi)外髁往近端交叉鉆入，鉆出對側(cè)骨皮質(zhì)1～2 mm，被動屈伸活動肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折端固定穩(wěn)定，確保肘關(guān)節(jié)活動無受限。針尾剪短折彎并留于皮膚外面1 cm。沖洗切口，安置引流管，逐層關(guān)閉，肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能位石膏固定。術(shù)后24 h開始進行患肢手掌握拳功能鍛煉，術(shù)后第2 d拔除血漿引流管復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，行斷端對位對線、肘關(guān)節(jié)提攜角及前傾角測量評估復(fù)位情況。以后每日以聚維酮碘溶液行釘?shù)雷o理預(yù)防感染，術(shù)后2周切口愈合拆線，術(shù)后3周拆除石膏開始功能鍛煉，逐漸由被動活動過渡到主動活動，要求2周內(nèi)鍛煉至關(guān)節(jié)正常屈伸范圍。術(shù)后6～8 周根據(jù)門診復(fù)查X片骨折愈合情況拔除克氏針。

3 結(jié)果

全部31例患者均獲得隨訪，時間6～12 個月，平均時間8.9 個月。所有病例克氏針均固定良好，骨折順利愈合，愈合時間為（8.28±0.62）周。1例術(shù)前伴尺神經(jīng)損傷患兒，術(shù)中探查并未見神經(jīng)斷裂，考慮為神經(jīng)挫傷，術(shù)中予以松解，傷后3月功能恢復(fù)。所有病例均無骨折再移位、針道感染、肘內(nèi)或外翻畸形、骨化性肌炎等并發(fā)癥。末次隨訪時參照 Flynn 功能評分評估肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)，屈伸受限范圍<5°，提攜角 10°～15°；良，屈伸受限范圍<10°，提攜角為 5°～9°；一般，屈伸受限范圍<15°，提攜角為 0°～4°； 差，屈伸受限范圍>15°，提攜角為負(fù)。本組優(yōu)28 例（90.3 %），良3 例（9.7%），無一般及差的病例，總體優(yōu)良率100 %。

典型病例：患者易XX，女，7 歲，摔傷致左肱骨髁上GartlandⅢ型骨折。經(jīng)后方肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路切開復(fù)位交叉克氏針固定。

4 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的一種骨折，根據(jù)骨折移位的方向分大致為伸直型和屈曲型，其中伸直型約占兒童肱骨髁上骨折的98 %[1]。Gartland根據(jù)骨折的穩(wěn)定嚴(yán)重程度，將又伸直型肱骨髁上其分為三種亞型：Ⅰ型骨折無移位；Ⅱ型骨折遠折端向后移位，但后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)；Ⅲ型骨折骨皮質(zhì)無接觸。無明顯移位的骨折，建議行手法復(fù)位石膏外固定治療；移位明顯的骨折，則優(yōu)先行閉合復(fù)位經(jīng)皮克式針內(nèi)固定，閉合復(fù)位失敗者才考慮行切開復(fù)位克氏針固定[2]。對于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，由于出血較多，患肢腫脹，無法捫清骨性標(biāo)志，且骨折斷端常有骨膜或軟組織卡在其中，手法常常復(fù)位難以解剖復(fù)位。如果強行反復(fù)復(fù)位，容易加重骨折斷端軟組織損傷，還可能加重或誘發(fā)周圍重要血管神經(jīng)（肱動脈、肱靜脈、尺神經(jīng)、中正神經(jīng)及橈神經(jīng)）損傷，甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、骨化性肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致遠期出現(xiàn)嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)功能障礙[3]。并且多次行閉合復(fù)位，需反復(fù)多次在 C 形臂 X 光機下透視確定，無疑增加患者及醫(yī)護人員 X 線輻射的風(fēng)險。且有文獻報道閉合復(fù)位克氏針固定有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險，因此，越來越多的學(xué)者直接采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折。

兒童肱骨髁上骨折常用手術(shù)入路有前側(cè)入路、后正中入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路等四種[4]，各有優(yōu)劣。過去常規(guī)的肘后正中入路為了充分顯露骨折斷端，需將肱三頭肌作舌形瓣切斷翻開，雖然術(shù)野清晰，操作簡便，但切斷肱三頭肌破壞了伸肘裝置，創(chuàng)傷較大，術(shù)后屈伸肘關(guān)節(jié)誘發(fā)嚴(yán)重疼痛，不利于早期功能鍛煉，且極易出現(xiàn)粘連，誘發(fā)骨化性肌炎等并發(fā)癥，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其多用于手術(shù)失敗、多次復(fù)位、陳舊性骨折及粉碎性骨折[5]。肘前側(cè)入路因有肱動脈、正中神經(jīng)遮擋，難以充分顯露骨折斷端，操作不便，很難達到骨折解剖復(fù)位。所以，除合并有肱動脈、正中神經(jīng)損傷外，一般不用此入路。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路由內(nèi)外側(cè)肌間隙向深部顯露，外側(cè)入路能清楚顯露肱骨外髁及方便探查肘部橈神經(jīng)，內(nèi)側(cè)入路可清楚探查尺神經(jīng)，兩個切口顯露骨折端雖然比較充分，但創(chuàng)傷相對較大，內(nèi)外側(cè)柱較粉碎的骨折可選用此切口[6]。經(jīng)后方肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路配合屈伸肘關(guān)節(jié)，牽拉保護尺神經(jīng)及肱三頭肌腱，在不破壞伸肘裝置的情況下，可以使骨折前、后、左、右均得到充分暴露，直視下進行解剖復(fù)位，能夠完全糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)、成角、側(cè)偏、分離或嵌插移位，避免術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。所有操作均通過兩側(cè)肌間隙進行，不損傷肌肉組織，骨折斷端不作骨膜剝離，損傷小，出血少，術(shù)后粘連輕，不易并發(fā)骨化性肌炎。且術(shù)后患者能夠接受早期康復(fù)鍛煉，為肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件[7]。筆者采用此入路完成31 例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，骨折均得到解剖復(fù)位，克氏針固定方便、牢固，配合術(shù)后功能鍛煉，所有病例均順利愈合，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且均未出現(xiàn)肘內(nèi)外翻畸形、骨化性肌炎等并發(fā)癥。因此我們認(rèn)為，肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路是治療兒童 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折較理想的入路。

由于肱骨遠端扁而寬，外側(cè)髁骨皮質(zhì)厚硬，而內(nèi)側(cè)髁骨皮質(zhì)薄軟，內(nèi)側(cè)柱易于壓縮塌陷，因此，骨折遠端常存在尺偏內(nèi)旋，遠期肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率高于肘外翻畸形。所以術(shù)中應(yīng)盡量將塌陷的骨皮質(zhì)撬撥復(fù)位，盡量達到骨折斷端內(nèi)外側(cè)柱解剖復(fù)位。復(fù)位后有效固定非常關(guān)鍵，克氏針過細固定不牢靠，過粗又可能造成骨骺損傷，筆者均選用2 mm克氏針，于肱骨遠端內(nèi)外側(cè)髁交叉穿針，同時固定內(nèi)外側(cè)柱。外側(cè)進針在前，內(nèi)側(cè)進針在后，爭取一次性穿入，避免反復(fù)調(diào)整，以免對骨骺及對側(cè)骨膜造成損傷，影響骨骼正常生長，刺激異位骨痂生長。外側(cè)髁穿針不要過于靠前，且不宜穿入過深，以防損傷肱動脈或正中神經(jīng)?？耸厢樈徊纥c位于骨折線的近端，可形成穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)，保證了固定的可靠性[8]。本研究中所有病例骨折均得到有效固定，為早期功能鍛煉提供了堅強支撐，術(shù)后均未出現(xiàn)骨折再移位或內(nèi)固定失效。

總之，采用經(jīng)后方肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路切開復(fù)位交叉克氏針固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折，術(shù)中能夠充分暴露，便于操作，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，在保證解剖復(fù)位的同時給予穩(wěn)定固定，且不會造成周圍神經(jīng)損傷，并發(fā)癥少，安全可靠。

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*通信作者：羅兵，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院。