遠(yuǎn)程細(xì)胞病理學(xué)在快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估細(xì)針穿刺活檢中的臨床研究進(jìn)展*

黃永平，李夢(mèng)潔，所元東 綜述，雷玉潔，黃云超△ 審校

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院胸外一科，昆明 650118；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科 400016)

細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)是傳統(tǒng)的細(xì)胞、組織取材活檢技術(shù)，可提供細(xì)胞、組織病理標(biāo)本，被認(rèn)為是安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的診斷技術(shù)[1-2]，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、胰腺等病變的取材活檢[3-5]。但目前無(wú)論是FNAB還是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB)，其診斷率、樣本充足率與最終的病理結(jié)果相比仍有一定差異[6-9]。

快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 (rapid on-site evaluation，ROSE) 是一種現(xiàn)場(chǎng)對(duì)取材標(biāo)本進(jìn)行評(píng)價(jià)和初步診斷，并實(shí)時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)師以指導(dǎo)下一步診治的操作技術(shù)[10-11]。大量研究指出，它可以提高胰腺、甲狀腺、肺部腫瘤、淋巴結(jié)、乳腺等疾病檢查的診斷率[12-14]，也可以減少活檢時(shí)的穿刺次數(shù)，減少患者的損傷[15-17]。然而，ROSE需要病理醫(yī)師到操作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行閱片，目前病理醫(yī)師的缺乏、不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償、有限的醫(yī)療資源等，限制了ROSE的廣泛開(kāi)展[18]。因此，探索一種能廣泛開(kāi)展的ROSE技術(shù)是必要的。

遠(yuǎn)程細(xì)胞病理學(xué)或稱遠(yuǎn)距細(xì)胞病理學(xué)(telecytopathology，TCP)使用電子通訊技術(shù)遠(yuǎn)距離傳輸病理圖像和患者信息，使得現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估在沒(méi)有病理醫(yī)師在場(chǎng)的情況下也得以運(yùn)行，可以擴(kuò)大ROSE的應(yīng)用范圍[19]。國(guó)外有研究指出，TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估用于胰腺、甲狀腺等組織的診斷結(jié)果與最終病檢結(jié)果有較高的一致性[20-22]，相比之下，目前國(guó)內(nèi)TCP主要用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病理會(huì)診及遠(yuǎn)程教育，應(yīng)用于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的報(bào)道很少[23]。本文就TCP在ROSE-FNAB中的臨床應(yīng)用及存在的阻礙作一綜述，以期為進(jìn)一步了解和開(kāi)展TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估提供參考。

1 TCP概述

遠(yuǎn)程病理學(xué)(telepathology)一詞最早是在1986年由WEINSTEIN引入文獻(xiàn)，最初用于偏遠(yuǎn)地區(qū)冰凍切片的診斷，后來(lái)逐漸擴(kuò)展至遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程病理會(huì)診、現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞病理學(xué)的遠(yuǎn)距離評(píng)價(jià)等[24-26]。在國(guó)外，遠(yuǎn)程病理學(xué)早在20世紀(jì)90年代初就得到了廣泛的開(kāi)展，而國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱第一個(gè)全國(guó)范圍的遠(yuǎn)程細(xì)胞學(xué)(telecytology，TC)研究是在1999年開(kāi)展的，涉及8個(gè)城市14家醫(yī)院[24，27]。

TCP因操作技術(shù)和成像系統(tǒng)的不同可分為3種模式(圖1)：(1)靜態(tài)圖像診斷模式，即以共享存儲(chǔ)的方式將拍攝的組織病理圖片傳送給病理醫(yī)師，從而得到診斷結(jié)果，目前國(guó)內(nèi)的遠(yuǎn)程會(huì)診主要采用該模式；(2)數(shù)字化病理切片診斷模式，即利用全自動(dòng)顯微鏡掃描平臺(tái)，將獲得的組織細(xì)胞切片進(jìn)行掃描，生成包括傳統(tǒng)玻璃切片內(nèi)所有信息的數(shù)字化切片(whole slide imaging，WSI)，然后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸給病理醫(yī)師進(jìn)行診斷，該模式廣泛應(yīng)用于病理教學(xué)；(3)遙控自動(dòng)化顯微鏡診斷模式又稱動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)顯微鏡診斷模式，即病理醫(yī)師通過(guò)機(jī)器人或?qū)I(yè)軟件遠(yuǎn)程操作活檢現(xiàn)場(chǎng)的顯微鏡，達(dá)到實(shí)時(shí)調(diào)整組織切片圖像位置及放大倍數(shù)等目的，從而完整獲得標(biāo)本信息進(jìn)行診斷[28-29]。這3種模式都是隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)尤其是互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)和完善的。

圖1 TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估運(yùn)作模式

近兩年，由于智能手機(jī)功能的多樣化，出現(xiàn)了智能手機(jī)輔助下的TCP診斷模式，即在傳統(tǒng)顯微鏡上安裝了智能手機(jī)，使用智能手機(jī)拍攝圖像，遠(yuǎn)端的病理醫(yī)師在自己手機(jī)上閱讀圖像，從而得出診斷[20，30-31]。

2 TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估在FNAB中的應(yīng)用

2.1 TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)用于胰腺病變

在西方國(guó)家，胰腺癌正成為與癌癥相關(guān)死亡的主要原因，早期、快速、準(zhǔn)確地診斷胰腺腫塊對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要[32]。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，EUS-FNAB)被認(rèn)為是安全、有效的胰腺病變?cè)\斷技術(shù)，有報(bào)道稱ROSE可以提高FNAB或EUS-FNAB的診斷率、樣本充足率，縮短操作時(shí)間[13，33-34]。

根據(jù)已有研究報(bào)道，TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估可以得到與最終病理診斷相似的結(jié)果，也可以獲得與傳統(tǒng)的ROSE(conventional rapid on-site evaluation，c-ROSE)一致的診斷率和樣本充足率。KHURANA等[35]進(jìn)行的一項(xiàng)比較TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和傳統(tǒng)的EUS-FNAB對(duì)胰腺病變的非診斷率研究發(fā)現(xiàn)，TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估對(duì)胰腺實(shí)性病變的非診斷率為3.7%，傳統(tǒng)的EUS-FNAB的非診斷率為25.6%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，而對(duì)胰腺囊性病變的非診斷率二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(16.5%vs.7.1%，P=0.249)，由此可見(jiàn)TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估可以降低EUS-FNAB胰腺病變的非診斷率，可作為細(xì)胞病理學(xué)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的有效替代方法。MACHADO等[20]開(kāi)展了一項(xiàng)智能手機(jī)輔助下TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估胰腺實(shí)性病變的可行性研究，該研究由細(xì)胞學(xué)技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)涂片，通過(guò)在顯微鏡上安裝的智能手機(jī)將圖像傳輸給遠(yuǎn)處的病理醫(yī)師進(jìn)行診斷，其結(jié)果顯示TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的樣本充足率為69.9%，與最終病理診斷一致率為82.6%，認(rèn)為TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估是可行的，這可能會(huì)增加c-ROSE的可用性。

2.2 TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)用于頭頸部病變

頭頸部腫塊在人體中很常見(jiàn)，雖然兒童頸部腫塊常見(jiàn)原因是感染，但大多數(shù)成人頸部腫塊是腫瘤所致[36]，而在成人頭頸部病變中，甲狀腺病變最為常見(jiàn)。根據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌發(fā)病率居于頭頸部惡性腫瘤首位、女性惡性腫瘤第5位[37]。隨著早診、早治的廣泛開(kāi)展，明確診斷成為頭頸部病變尤其是甲狀腺癌診治過(guò)程中最重要的一環(huán)。FNAB是簡(jiǎn)單、快速的頸部腫塊診斷方法，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺腫塊的診斷，ROSE也被認(rèn)為是提高甲狀腺病變?cè)\斷準(zhǔn)確性和提供充足可診斷樣本的有效技術(shù)[2，4]。

LIN等[38]進(jìn)行了一項(xiàng)TC現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、c-ROSE和非現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷不滿意率的對(duì)比研究，該研究在甲狀腺診室內(nèi)完成超聲引導(dǎo)下細(xì)針針吸活檢(ultrasound-guided fine needle aspiration，US-FNA)953例，TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估組不滿意10例(3.8%)、可疑3例(1.2%)，c-ROSE組不滿意3例(1.6%)、可疑1例(0.5%)，非現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估組不滿意45例(8.8%)、可疑3例(0.6%)，最后結(jié)果顯示TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估可降低甲狀腺US-FNA診斷不滿意率，并且具有與最終診斷結(jié)果高度一致的診斷準(zhǔn)確性。CANBERK等[39]進(jìn)行的甲狀腺TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估也得出了相似的結(jié)果。在另一項(xiàng)頭頸部非甲狀腺病變的研究中，TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估組診斷為良性、非典型/可疑和惡性腫瘤分別占72.4%、17.2%和10.3%，常規(guī)顯微鏡組(傳統(tǒng)的US-FNA)分別占69.0%、10.3%和20.7%，其結(jié)果提示TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與常規(guī)顯微鏡具有一致的診斷能力，與最終診斷的總體一致性達(dá)94.8%[40]。

2.3 TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)用于肺和縱隔病變

根據(jù)國(guó)內(nèi)外期刊收錄情況，ROSE技術(shù)在肺與縱隔病變中的應(yīng)用已經(jīng)在全球多地醫(yī)院開(kāi)展。有研究支持ROSE可以提高經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)(transthoracic needle biopsy，TTNB)、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) (endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)、常規(guī)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) (conventional transbronchial needle aspiration，c-TBNA)、LungPro導(dǎo)航支氣管鏡檢查的診斷率，減少穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[41-44]，也有研究不支持ROSE技術(shù)可以提高肺部或縱隔病變的診斷率[15]，但綜合目前的結(jié)果來(lái)看，以支持為主。

目前能搜索到的TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估在肺和縱隔病變中應(yīng)用的研究很少，但這些研究結(jié)果都指出了TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的某些優(yōu)勢(shì)。BOTT等[18]開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于縱隔淋巴結(jié)活檢的前瞻性臨床試驗(yàn)，研究TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估對(duì)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-fine needle aspiration，EBUS-FNA)的影響，結(jié)果顯示：在進(jìn)行EBUS-FNA時(shí)，TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的應(yīng)用可以減少活檢操作時(shí)間(19.0 minvs.46.7 min，P<0.001)及穿刺次數(shù)(4.9次vs.7.3次，P=0.02)，但樣本充足率(70%vs.65%，P=0.5)和手術(shù)費(fèi)用(888美元vs.887美元)沒(méi)有明顯差異。KHURANA等[45]進(jìn)行了一項(xiàng)納入200例病例比較TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和c-ROSE在縱隔淋巴結(jié)活檢中的診斷準(zhǔn)確性的研究，結(jié)果顯示TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和c-ROSE具有相同的診斷準(zhǔn)確性，并認(rèn)為TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估可作為c-ROSE的有效替代品用于EBUS-TBNA。

2.4 TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)用于其他病變

TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)用較多的是胰腺、甲狀腺、縱隔淋巴結(jié)活檢，目前用于其他部位病變的研究很少。NAOUS等[46]開(kāi)展了一項(xiàng)納入178例病例的TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)用于肝臟的經(jīng)皮影像引導(dǎo)下FNAB的研究，結(jié)果指出，TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估診斷為不滿意、良性、可疑和惡性病例分別為4例(2%)、49例(28%)、27例(15%)和98例( 55%)，和最終細(xì)胞學(xué)診斷之間的總體一致性為94.4%(168/178)，由此認(rèn)為TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估在肝臟病變中的應(yīng)用是有效和準(zhǔn)確的，可以替代常規(guī)顯微鏡診斷方法。SIRINTRAPUN等[47]開(kāi)展的一項(xiàng)TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，納入了8 106例病例，主要病變是肺、淋巴結(jié)、肝臟、甲狀腺(占79.7%)，其他包括腎臟、乳腺等病變，結(jié)果顯示，F(xiàn)NA和空芯針活檢(core biopsies，CBs)時(shí)使用TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的初步診斷和最終診斷一致性為93.1%(7 547/8 106)，由此認(rèn)為TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估有效減輕了病理醫(yī)師到操作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行ROSE所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。

3 智能手機(jī)輔助下TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的應(yīng)用

智能手機(jī)輔助下TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估實(shí)際是將傳統(tǒng)的連接電腦的顯微鏡連接在智能手機(jī)上，或使用具有高質(zhì)量攝像功能的智能手機(jī)在顯微鏡目鏡下拍攝圖像或視頻，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)街付ǖ牟±磲t(yī)師手機(jī)上，從而進(jìn)行診斷的技術(shù)。該技術(shù)出現(xiàn)在近2年內(nèi)，在國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中能夠搜索到的報(bào)道很少，本文介紹了本研究團(tuán)隊(duì)搜索到的所有智能手機(jī)輔助下TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的臨床應(yīng)用研究。

DIXIT等[30]的一項(xiàng)納入161例病例，包含頭頸部、乳腺組織、尿液細(xì)胞等的研究指出，通過(guò)智能手機(jī)輔助的TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估得出的初步診斷與最終病理診斷總體一致性為95.6%，對(duì)尿液細(xì)胞的診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較低。COSTA等[21]將使用智能手機(jī)獲得的甲狀腺病理圖像實(shí)時(shí)傳輸給不在現(xiàn)場(chǎng)的病理醫(yī)師，病理醫(yī)師通過(guò)在自己的手機(jī)上閱片，實(shí)時(shí)通過(guò)電話與現(xiàn)場(chǎng)操作顯微鏡的醫(yī)師溝通，調(diào)整切片位置、放大倍數(shù)、指導(dǎo)再取材等，最終得出診斷結(jié)論：智能手機(jī)輔助下的TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估是廉價(jià)并且有效的甲狀腺FNAB診斷技術(shù)。除以上研究外，還有報(bào)道智能手機(jī)輔助下TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估在口腔惡性病變、宮頸細(xì)胞、淋巴結(jié)、軟組織中的應(yīng)用研究[31，48-49]。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，智能手機(jī)輔助下的TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估是一種有效、準(zhǔn)確的細(xì)胞病理學(xué)診斷技術(shù)，在病理醫(yī)師缺乏和偏遠(yuǎn)地區(qū)也能很好開(kāi)展。

4 開(kāi)展TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估面臨的困境

雖然TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不需要病理醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)，能夠很好地減輕病理醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，也能較好地解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理醫(yī)師缺乏的問(wèn)題，但是，目前其廣泛開(kāi)展仍面臨著諸多問(wèn)題。首先是信息安全，TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估需要將患者的基本信息及組織病理圖像通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸，這勢(shì)必存在網(wǎng)絡(luò)安全問(wèn)題，可能出現(xiàn)患者信息泄露，侵犯患者隱私，對(duì)于此問(wèn)題，目前多數(shù)研究都是使用醫(yī)院內(nèi)的局域網(wǎng)進(jìn)行傳輸，相對(duì)較安全，但仍是開(kāi)展TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不可回避的問(wèn)題[18，21-22，50]；其次是制作組織病理玻璃切片及操作顯微鏡的人員問(wèn)題，目前多數(shù)研究都是由專業(yè)的細(xì)胞技術(shù)員進(jìn)行染色、制片，然后將圖像傳送給診斷室的病理醫(yī)師，這需要更多的細(xì)胞技術(shù)員參與，不過(guò)有研究指出，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師或活檢醫(yī)師、機(jī)器人輔助進(jìn)行制片和顯微鏡操作，可獲得與細(xì)胞技術(shù)員相同的組織病理切片及圖像[50-52]，當(dāng)然，這仍需要更多的研究進(jìn)行證實(shí)；然后是患者心理變化問(wèn)題，在非全身麻醉操作下，患者能夠聽(tīng)到、看到周圍的情況，如果是惡性腫瘤患者，在進(jìn)行TCP現(xiàn)場(chǎng)交流時(shí)，病理醫(yī)師通過(guò)電話告知操作醫(yī)師初步診斷結(jié)果，這會(huì)對(duì)正在接受檢查的患者帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)，如何更好地保護(hù)患者身體、心理問(wèn)題也是需要考慮的；最后是設(shè)備問(wèn)題，TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估需要在活檢室或附近安裝顯微鏡和傳輸設(shè)備，這在醫(yī)療設(shè)備缺乏的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行困難。

5 小 結(jié)

TCP使得現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估在沒(méi)有病理醫(yī)師在場(chǎng)的情況下也得以運(yùn)行，可以擴(kuò)大ROSE的應(yīng)用范圍，可一定程度解決病理醫(yī)師缺乏的問(wèn)題。并且，目前TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估已應(yīng)用于甲狀腺、淋巴結(jié)、胰腺等病變的診斷，多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為其與最終病理診斷結(jié)果具有高度的總體一致性，也可以獲得與c-ROSE一致的診斷率和樣本充足率，這為TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估在更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)展提供了理論支持。然而，目前TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的應(yīng)用仍存在一些問(wèn)題，例如患者隱私保障，這需要更加完善的方案或制度進(jìn)行組織管理；另外，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究很少，這同我國(guó)目前的醫(yī)療資源分配和經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，相信將來(lái)會(huì)有更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展TCP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，進(jìn)一步擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用范圍。