飲酒對慢性乙型病毒性肝炎進(jìn)展為肝硬化的影響

周恩豪，楊 春

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科 400036)

乙型肝炎病毒(HBV)的清除是全球主要的公共衛(wèi)生問題之一，目前約有2.5億人感染了HBV[1]。長期感染HBV的并發(fā)癥包括肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)，共造成每年超過500 000人的死亡[2-3]。全世界HBV感染引起的肝硬化和HCC的比例分別約為30%和45%[4-5]，在中國HBV肝硬化和HCC的比例約為60%和80%[6]。酗酒是另一個重要的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織報告，過量飲酒可導(dǎo)致約330萬人死亡，占全球死亡總數(shù)的5.9%[7]。特別是過量飲酒通常會導(dǎo)致進(jìn)行性肝纖維化，從而進(jìn)展為肝硬化，并最終發(fā)展為死亡。對于慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱慢性乙肝)患者而言，飲酒是否會促進(jìn)慢性乙肝進(jìn)展為肝硬化是公眾關(guān)注的問題。人們尚未完全了解HBV與酒精相互作用對肝臟損傷的復(fù)雜機(jī)制。在既往研究中，酒精會增加HBV DNA的復(fù)制，增加氧化應(yīng)激并削弱機(jī)體對HBV的免疫反應(yīng)，這都可能導(dǎo)致肝硬化的進(jìn)展[8]。在酒精和HBV協(xié)同作用下，肝硬化的發(fā)生率是否增加仍存在爭議。本次研究旨在探討酒精是否會促進(jìn)慢性乙肝進(jìn)展為肝硬化，不同水平的酒精攝入量對肝纖維化甚至肝硬化進(jìn)展的影響，以及酒精影響肝硬化進(jìn)展的可能途徑，以期為臨床上慢性乙肝飲酒患者的隨訪管理提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年1月至2019年3月在本院就診的90例乙型肝炎肝硬化患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～80歲；(2)在血清中檢測到乙型肝炎表面抗原至少6個月；(3)通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)、B超、病理活檢和其他輔助檢查確診為乙型肝炎肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由自身免疫因素引起的肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化、寄生蟲感染導(dǎo)致的肝硬化；(2)其他類型病毒同時感染，包括其他類型肝炎病毒(甲型、丙型、丁型、戊型)、人類免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等；(3)惡性腫瘤。根據(jù)《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[9]，結(jié)合患者飲酒史將納入的所有患者分為不飲酒組、適量飲酒組、過量飲酒組，各30例。定義：適量飲酒指飲酒時間≤5年，男性飲酒小于或等于40 g/d或女性飲酒小于或等于20 g/d；過量飲酒指飲酒時間超過5年，男性飲酒大于40 g/d，女性飲酒大于或等于20 g/d。乙醇量=酒精消耗量(mL)×乙醇含量(%)×0.8。本研究通過本院倫理委員會審批[審查批號：2020年科研倫理(2020-479)]。

1.2 方法

所有患者在確診為乙型肝炎肝硬化后，根據(jù)個人的具體情況都采取了一系列治療措施，包括抗病毒治療、抗纖維化、常規(guī)護(hù)肝藥的使用等。另外，適量飲酒組和過量飲酒組的患者在采取治療措施的同時均進(jìn)行戒酒。分別在第0、3、6個月時監(jiān)測并采集肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]、膽紅素[總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)]、HBV DNA載量、肝纖譜[Ⅲ型膠原蛋白(PⅢNP)、Ⅳ型膠原蛋白(CⅣ)、層粘連蛋白(LN)、透明質(zhì)酸(HA)]和HBV表面抗原(HBsAg)等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較

3組年齡、清蛋白、TBil、DBil、HBsAg水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組性別構(gòu)成、ALT、AST、HBV DNA和肝纖譜指標(biāo)水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較(n=30)

2.2 3組各時間點HBV DNA載量分布比較

3組各時間點HBV DNA載量分布有明顯差異(P<0.05)，且過量飲酒組血清高HBV DNA載量者百分比明顯高于其余兩組(P<0.05)；不飲酒組和適量飲酒組血清HBV DNA載量分布無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 3組各時間點HBV DNA載量分布比較(n=30,n)

2.3 3組各時間點AST及ALT水平比較

3組各時間點AST、ALT水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且過量飲酒組AST、ALT水平最高；隨著時間的推移，3組患者AST、ALT水平均降低；適量飲酒組與不飲酒組在第6個月時AST水平無明顯差異(P=0.124)，在第3個月和第6個月時ALT水平無明顯差異(P=0.526、0.134)，見表3。

表3 3組各時間點AST及ALT水平比較

2.4 3組各時間點肝纖譜指標(biāo)水平比較

3組各時間點HA、LN、PⅢNP、CⅣ水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且過量飲酒組各肝纖譜指標(biāo)水平最高。不飲酒組和適量飲酒組開始治療時LN、CⅣ水平，第3個月時 LN、CⅣ水平，以及第6個月時PⅢNP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。3組各項肝纖譜指標(biāo)水平在治療后均明顯下降。在接受治療后從第0個月至3個月期間，不飲酒組的HA、LN和CⅣ下降程度較其他兩組更為明顯，見表4。

表4 3組各時間點肝纖譜指標(biāo)水平比較

組別第3個月HALNPⅢNPCⅣ不飲酒組261.37±71.11a176.31±46.26a16.25±3.39a188.03±50.45a適量飲酒組258.71±87.05a133.72±51.39ac15.12±2.98a134.77±46.88ac過量飲酒組479.89±218.51cd273.14±133.65cd22.39±7.82cd254.12±119.71dP<0.001<0.001<0.001<0.001

組別第6個月HALNPⅢNPCⅣ不飲酒組161.51±31.58ab108.84±22.23ab11.18±2.48ab119.07±24.93ab適量飲酒組191.99±70.34a105.93±37.66a13.55±2.57ac112.77±39.91a過量飲酒組378.88±182.95acd200.27±88.22abcd19.48±4.91acd207.61±99.42acdP<0.001<0.001<0.001<0.001

2.5 3組各時間點HBsAg水平比較

所有患者在開始治療時均有HBsAg，3組各時間點HBsAg水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組各時間點HBsAg水平比較(n=30，M(P25,P75)，log10 IU/mL)

2.6 3組各時間點Child評分分級情況

3組各時間點Child評分分級構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且過量飲酒組中Child C級患者比例高于其余兩組，不飲酒組中Child A級患者比例高于其余兩組，見表6。治療第3、6個月，過量飲酒組中Child C患者比例無明顯差異(P=0.296)。

表6 3組Child評分分級情況(n=30，n)

2.7 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3組并發(fā)癥發(fā)生情況有明顯差異(P<0.001)，不飲酒組無并發(fā)癥患者比例高于適量飲酒組與過量飲酒組，過量飲酒組并發(fā)癥大于2項患者比例高于不飲酒組和適量飲酒組，見表7。

表7 3組并發(fā)癥發(fā)生情況(n=30，n)

3 討 論

近年來，隨著國內(nèi)人群飲酒增多，慢性乙肝飲酒患者成為無法被忽視的群體。飲酒與HBV感染均會對肝臟造成慢性損傷。對于慢性乙肝飲酒患者，HBV DNA在肝硬化甚至HCC的進(jìn)展中起著重要作用。以往研究表明，高載量的血清HBV DNA(≥10 000 copies/mL)是肝硬化和肝癌疾病進(jìn)展的最強(qiáng)獨立預(yù)測因子[10-11]。高載量HBV DNA可激活免疫系統(tǒng)靶向攻擊感染的肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟組織不斷發(fā)生炎癥和壞死。反復(fù)的機(jī)體免疫反應(yīng)所致相關(guān)肝損傷會導(dǎo)致肝纖維化和HCC的進(jìn)展[12]。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，酒精的攝入可以促進(jìn)HBV DNA的復(fù)制。LARKIN等[13]在喂飼標(biāo)準(zhǔn)Lieber-DeCarli乙醇流質(zhì)飲食的HBV轉(zhuǎn)基因CB-17 SCID小鼠的實驗中報道，實驗組小鼠血清HBV DNA較對照小鼠(喂水)增加了7倍。但該研究局限于基礎(chǔ)實驗，目前鮮有臨床研究深入討論飲酒量在促進(jìn)HBV DNA復(fù)制以加速乙型肝炎肝硬化進(jìn)展中的作用。本研究結(jié)果顯示，過量飲酒組HBV DNA高載量患者比例遠(yuǎn)高于適量飲酒組及不飲酒組，而不飲酒組與適量飲酒組HBV DNA載量分布無明顯差異，表明過量飲酒可能會促進(jìn)HBV DNA復(fù)制，而適量飲酒對HBV DNA的復(fù)制沒有明顯影響。一項回顧性隊列研究對966例慢性乙肝患者隨訪2.9～5.2年，在632例重度飲酒(≥80 g/d，≥5年)慢性乙肝患者中，肝硬化甚至HCC發(fā)生率明顯高于132例不飲酒的慢性乙肝患者[14]。且該研究與DONATO等[15]的研究結(jié)果一致。DONATO等[15]進(jìn)一步量化了飲酒與HBV感染促進(jìn)肝硬化甚至HCC發(fā)生的協(xié)同作用：當(dāng)飲酒量大于60 g/d時，乙醇和HBV感染促進(jìn)肝硬化甚至HCC發(fā)生的協(xié)同作用系數(shù)為1.8，其相關(guān)機(jī)制可能是過量酒精會增加preS1和preS2/S啟動子活性，從而增加HBV到共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的轉(zhuǎn)錄，但是其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

對慢性乙肝飲酒的患者，不僅HBV對肝臟產(chǎn)生慢性損傷，而且酒精在肝臟氧化過程中產(chǎn)生的乙醛也可以促使Kupffer細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)(如腫瘤壞死因)。酒精本身會引起肝臟炎癥[16-17]，甚至?xí)f(xié)同HBV加重肝臟炎癥。以往的動物實驗研究表明，用25%乙醇液體喂養(yǎng)12周的HBx轉(zhuǎn)基因小鼠的ALT水平較用水喂養(yǎng)的對照組明顯升高，與單純飲酒相比，HBV與酒精協(xié)同作用可加速肝臟的組織學(xué)改變[18]。在組織學(xué)評估中，用乙醇喂養(yǎng)的HBx轉(zhuǎn)基因大鼠的肝臟比對照大鼠的肝臟顯示出更明顯的肝細(xì)胞增大和脂肪變性，提示HBx通過破壞抗氧化防御能力促進(jìn)酒精對肝臟的損傷[18]。本次研究從臨床中發(fā)現(xiàn)，在開始治療時和第3、6個月時，過量飲酒組血清ALT和AST水平最高。顯然，過量飲酒更容易引起肝臟炎癥。但是長期藥物治療后(包括抗病毒的核苷類似物、抗纖維化藥物、常規(guī)護(hù)肝藥等)，過量飲酒者血清ALT、AST水平明顯下降。通過橫向?qū)Ρ绒D(zhuǎn)氨酶與HBV DNA載量可以發(fā)現(xiàn)，過量飲酒組中的HBV DNA載量在開始治療時、第3個月時最高，同時過量飲酒組血清AST、ALT水平在開始治療時、第3個月時也最高。因此，可以看出HBV DNA可能與AST、ALT引起肝炎有關(guān)。近年來，在一些橫斷面研究中報道細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA水平與血清ALT水平和肝臟組織學(xué)炎癥等級呈正相關(guān)[19-20]。HBV DNA整合入宿主DNA過程中產(chǎn)生的cccDNA是病毒RNA轉(zhuǎn)錄的模板，同時也作為病毒復(fù)制庫長期存在于肝細(xì)胞核內(nèi)[21]。這意味著高HBV DNA載量很容易引起AST、ALT水平升高。正如之前的研究表明，血清HBV DNA載量升高(≥10 000 copies/mL)是疾病進(jìn)展為肝硬化甚至HCC的獨立危險因素[22-23]。其機(jī)制可能為當(dāng)HBV DNA載量升高時，特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞處于較低水平，因此大多數(shù)HBV難以清除，并且只能通過非特異性CD8+細(xì)胞清除HBV，從而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。而酒精本身會引起肝臟炎癥，從而使ALT、AST水平升高；此外，過量飲酒會減弱細(xì)胞對病毒結(jié)構(gòu)蛋白的免疫反應(yīng)，從而使HBV DNA載量升高[8，24]。免疫反應(yīng)的減弱會導(dǎo)致人體處于免疫耐受狀態(tài)，使HBV更難被免疫系統(tǒng)清除，導(dǎo)致持續(xù)的慢性炎癥。

在HBV感染下，不同的酒精攝入量對肝纖維化進(jìn)展具有不同的影響，過量飲酒可能會促進(jìn)肝纖維化甚至肝硬化的發(fā)生。RIBES等[25]在一項前瞻性隊列研究中追蹤了2 352例HBsAg陽性患者，隨訪20年，發(fā)現(xiàn)終生飲酒者(> 60 g/d)的肝硬化和肝癌死亡風(fēng)險增加了6倍。而適量飲酒可能對乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的影響較小。在韓國進(jìn)行的一項前瞻性隊列研究中，對4 495例HBsAg陽性和433 239例HBsAg陰性的男性進(jìn)行了長達(dá)10年的觀察，結(jié)果表明適量飲酒的HBsAg陽性患者較不飲酒者進(jìn)展為肝硬化甚至HCC的風(fēng)險沒有明顯提高[26]。本研究結(jié)果顯示，過量飲酒組肝纖譜各項指標(biāo)在開始治療時、第3、6個月時最高；在開始治療時、第3個月時，適量飲酒組和不飲酒組在HA、PⅢNP水平無明顯差異。表明過量的酒精攝入可能會加速肝纖維化進(jìn)展，從而導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。纖維化的加速進(jìn)展通常是多種因素綜合作用的結(jié)果。而HBV DNA可能是最重要的一環(huán)，該研究結(jié)果支持這一觀點。橫向比較HBV DNA與肝纖譜，在開始治療時、第3、6個月時過量飲酒組中高HBV DNA載量患者比例最高，并且過量飲酒組肝纖譜各項指標(biāo)水平亦最高。持續(xù)性慢性肝臟炎癥可能是肝纖維化快速進(jìn)展的另一個因素，其機(jī)制可能通過誘導(dǎo)促纖維化的細(xì)胞因子/生長因子和其他激活纖維化下游效應(yīng)子的中間細(xì)胞介質(zhì)來驅(qū)動進(jìn)行性的纖維生成[增強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的合成][27-32]。并且核因子-κB和活化素1進(jìn)一步誘導(dǎo)Kupffer細(xì)胞促進(jìn)星狀細(xì)胞活化，從而產(chǎn)生過量的細(xì)胞外基質(zhì)(主要是Ⅰ型和Ⅲ型膠原)，并進(jìn)一步促進(jìn)肝纖維化、肝硬化，甚至發(fā)展為肝細(xì)胞肝癌[33]。但酒精協(xié)同HBV促進(jìn)肝硬化進(jìn)展的具體機(jī)制，還需進(jìn)一步研究。

本研究顯示，在開始治療時過量飲酒組乙型肝炎肝硬化Child C級患者比例明顯高于適量飲酒組與不飲酒組，而不飲酒組Child A級患者比例明顯高于適量飲酒組與過量飲酒組。表明長期酗酒的慢性乙肝患者更容易處于肝硬化失代償期，而不飲酒的慢性乙肝患者更多地處于代償期。即長期過量飲酒可能會加重乙型肝炎肝硬化患者肝功能負(fù)擔(dān)，加速其失代償。該發(fā)現(xiàn)與既往研究結(jié)果一致[34]，研究表明HBsAg陽性患者過量飲酒與肝臟壞死性炎癥變化增加有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3～6個月的治療，過量飲酒組中Child C患者比例仍然很高，表明過量飲酒對慢性乙肝患者肝臟的損傷可能是持久的。而且，酗酒也可能削弱機(jī)體對慢性乙肝治療的反應(yīng)。過量飲酒的慢性乙肝患者很可能處于失代償期，患者通常會因此而死亡。MARCELLIN等[35]發(fā)現(xiàn)，酒精的攝入量與慢性乙肝患者病死率具有明顯的關(guān)聯(lián)。

本次研究尚存在局限性，肝臟活檢是檢測肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)[36]，但為有創(chuàng)檢查，因此許多隨訪者無法接受此項檢查。而肝臟瞬時彈性成像是評估肝纖維化和肝硬化的另一種有效方法。但是由于該研究是回顧性研究，一部分隨訪者沒有定期進(jìn)行此項檢查，導(dǎo)致肝臟瞬時彈性成像數(shù)據(jù)不足，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。另外，本次研究的90例隨訪者中，3組間HBsAg水平無明顯差異。可能是由于6個月的隨訪時間較短，無法觀察到HBsAg的變化。對于慢性乙肝患者而言，過量飲酒對肝硬化的進(jìn)展具有重大影響，而適量飲酒對肝硬化的進(jìn)展沒有顯著影響，這對慢性乙肝患者生活方式的干預(yù)提供了重要參考。本研究已初步定義在慢性乙肝發(fā)展為肝纖維化甚至肝硬化之前，可以加速乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的飲酒量，這為患者通過改變生活方式和采取干預(yù)措施來防止乙型肝炎肝硬化進(jìn)展提供了依據(jù)。