免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者術(shù)后胃腸激素水平及免疫功能的影響*

宋新梅，田然然，馬 穎，曹艷輝，賈漪濤

(1.河北省保定市第二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 071000；2.河北省人民醫(yī)院腫瘤三科，石家莊 050057)

胃癌是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤，其病死率居惡性腫瘤的第2位[1]。胃癌根治術(shù)通過(guò)將原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受累浸潤(rùn)組織一并切除，以避免腫瘤殘存，是治療胃癌的重要術(shù)式[2]。因根治性切除創(chuàng)傷較大，對(duì)胃腸功能損傷嚴(yán)重，患者術(shù)后常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降等情況，進(jìn)而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)，因此做好術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)具有重要意義[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是臨床常用的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，能調(diào)節(jié)機(jī)體能量代謝，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4]。免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是近年來(lái)提出的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段，通過(guò)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)成分，以達(dá)到調(diào)節(jié)免疫活性，增強(qiáng)抗應(yīng)激能力的目的。研究證實(shí)，在顱腦損傷患者中應(yīng)用免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可抑制炎性因子水平，改善免疫功能和預(yù)后[5]。故本研究將分析胃癌患者術(shù)后實(shí)施免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸激素水平及免疫功能的影響，以期為胃腸道腫瘤術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月在保定市第二醫(yī)院實(shí)施手術(shù)治療的胃癌患者95例，其中47例選擇術(shù)后常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)設(shè)為對(duì)照組，48例予以免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行胃癌根治術(shù)治療，且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胃癌；(2)術(shù)前伴有營(yíng)養(yǎng)不良，符合臨床營(yíng)養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn)，即入院前3個(gè)月體質(zhì)量下降>5%或6個(gè)月體質(zhì)量下降>10%、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)<2.0 g/L、清蛋白(albumin，ALB)<35 g/L，符合以上其中一項(xiàng)即可判斷為營(yíng)養(yǎng)不良[6]；(3)術(shù)前檢查心肺功能正常，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查存在內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病及嚴(yán)重的慢性疾病者；(2)體重低于同齡參照值的40%及以上者。本研究經(jīng)保定市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施，并獲得患者同意。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：于術(shù)后8 h經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管使用能力全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(無(wú)錫紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012，0.75 kal×500 mL)，首日劑量為500 mL，勻速注入(20 mL/h)，無(wú)異常情況則第2天增加至1 000 mL(40 mL/h)，液體不足部分以5%葡萄糖生理鹽水靜脈補(bǔ)充。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液中添加雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970105，每包1 g)4 g/d；L-谷氨酰胺顆粒(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040245，每袋1 g)0.4 g/d；魚油軟膠囊(珠海湯臣倍健股份有限公司，國(guó)食健字G20140593，每粒1 000 mg)6粒/天，剪開(kāi)膠囊后滴入營(yíng)養(yǎng)混懸液中。兩組均連續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)7 d。

1.2.2指標(biāo)檢測(cè)

兩組均在干預(yù)前(術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前)、干預(yù)后(營(yíng)養(yǎng)干預(yù)7 d后)抽取患者外周肘靜脈血12 mL，3 000 r/min離心15 min，離心半徑10 cm，以ELISA分別檢測(cè)血清胃饑餓素(Ghrelin)、胃動(dòng)素(motilin，MTL)水平(試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。以免疫比濁法檢測(cè)TRF、ALB、前清蛋白(prealbumin，PAB)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平(試劑盒購(gòu)于武漢建成生物公司)；計(jì)算患者體重指數(shù)(BMI)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)；收集干預(yù)前后24 h尿液，分析肌酐排出量，計(jì)算肌酐-身高指數(shù)(creatinine-height index，CHI)，CHI=受試者24 h尿中肌酐排出量(mg)/同等身高健康人24 h尿中肌酐排出量(mg)，并檢測(cè)氮排出量，計(jì)算氮平衡，氮平衡=氮攝入量-(尿中尿素氮總量+3 g)。以貝克曼CytoFLEX流式細(xì)胞儀及配套試劑盒(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特儀器有限公司)檢測(cè)CD4+、CD8+細(xì)胞百分比，計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病理類型、病理分期、手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前血清TRF、ALB、PAB水平、BMI、CHI及氮平衡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯提升，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

組別nBMI(kg/m2)干預(yù)前干預(yù)后CHI(%)干預(yù)前干預(yù)后氮平衡(g/d)干預(yù)前干預(yù)后觀察組4817.82±0.5218.56±0.65a76.35±4.3388.52±5.21a-1.55±0.250.50±0.15a對(duì)照組4717.80.±0.5118.30±0.52a7.42±4.5084.32±4.85a-1.52±0.230.40±0.12at0.1892.1501.1814.0650.6083.583P0.8500.0340.241<0.0010.5440.001

2.3 兩組干預(yù)前后胃腸激素水平比較

干預(yù)前兩組血清Ghrelin、MTL水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組血清Ghrelin、MTL水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后胃腸激素水平比較

2.4 兩組干預(yù)前后的體液免疫指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組血清IgG、IgM、IgA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后血清IgM、IgA水平均升高，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組干預(yù)后血清IgG水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

2.5 兩組干預(yù)前后的免疫指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組血清CD4+、CD8+細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組血清CD4+細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值均升高，CD8+細(xì)胞百分比下降(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組血清CD4+細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值均更高，CD8+細(xì)胞百分比更低(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后免疫指標(biāo)比較

2.6 兩組術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.001)，見(jiàn)圖1。

a：P<0.001，與觀察組比較。

3 討 論

胃癌屬于惡性消耗性疾病，患者因胃腸功能下降，食物攝入減少，多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能下降狀態(tài)[7]。胃癌術(shù)后患者因術(shù)中切除部分胃腸道、淋巴組織，腸道功能進(jìn)一步下降。另因手術(shù)應(yīng)激性刺激，術(shù)后早期機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良，腸黏膜屏障功能及免疫功能嚴(yán)重低下，增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)造成了嚴(yán)重影響[8-9]。因此，對(duì)胃癌術(shù)后患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)具有必要性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組BMI、CHI、氮平衡、TRF、ALB、PAB、Ghrelin、MTL、IgM、IgG、IgA水平，CD4+細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值均升高，CD8+細(xì)胞百分比下降，觀察組血清TRF、ALB、Ghrelin、MTL、IgM、IgA水平，CD4+細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值均高于對(duì)照組，CD8+細(xì)胞百分比低于對(duì)照組，說(shuō)明免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、胃腸激素水平和免疫功能。ALB是人體血漿中的主要蛋白質(zhì)，能維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和滲透壓，其水平變化可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，能促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，可隨著ALB同時(shí)下降，常作為反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)；PAB由干細(xì)胞合成，是反映機(jī)體蛋白質(zhì)水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)[10]。BMI是衡量人體胖瘦及健康程度的標(biāo)準(zhǔn)；CHI反映肌蛋白的消耗，在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉消瘦及慢性消耗性疾病中處于下降狀態(tài)，是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)；氮平衡通過(guò)反映機(jī)體攝入氮和排出氮之間的關(guān)系衡量體內(nèi)組織蛋白質(zhì)的代謝狀況。Ghrelin是胃底部P/D1細(xì)胞和胰腺ε細(xì)胞產(chǎn)生的激素，可刺激引起饑餓感，促進(jìn)胃排空，增強(qiáng)胃動(dòng)力；MTL是促進(jìn)和影響胃腸運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)吸收的重要激素[11-12]。IgM、IgG、IgA是機(jī)體免疫細(xì)胞分子的重要組成部分，在消耗性疾病、急性炎癥及惡性腫瘤中可被大量消耗，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降。CD4+、CD8+細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，CD4+是輔助T淋巴細(xì)胞，CD8+是抑制性T淋巴細(xì)胞，CD4+/CD8+比值能反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，機(jī)體受應(yīng)激性刺激或損傷后可導(dǎo)致CD4+細(xì)胞百分比下降、CD8+細(xì)胞百分比升高，CD4+/CD8+比值升高，免疫功能下降[13]。劉昕等[14]研究認(rèn)為，在老年食管癌患者術(shù)后應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。李艷麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在急性重癥胰腺炎患者治療中應(yīng)用早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能促進(jìn)腸道黏膜屏障功能的恢復(fù)，改善腸道微環(huán)境，提高免疫功能，促進(jìn)患者康復(fù)。以上研究均證實(shí)，免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者的免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀況，與本研究觀點(diǎn)一致。本研究還顯示，觀察組的首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，說(shuō)明免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用更利于患者恢復(fù)。

人體腸道內(nèi)存在復(fù)雜的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，大致可分為益生菌、致病菌與共生菌，腸道內(nèi)菌群數(shù)量保持恒定的比例以維持腸道動(dòng)態(tài)平衡，構(gòu)成了腸道生物屏障，有拮抗病原微生物定植、移位、調(diào)節(jié)免疫功能的作用，與機(jī)體健康密切相關(guān)。胃癌患者因腫瘤的惡性侵襲、化療等因素導(dǎo)致其腸道菌群失衡，腸道生物屏障功能減弱，機(jī)體免疫力下降[16]。免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是在常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，添加具有調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境，增加免疫調(diào)節(jié)活性和抗氧化活性的物質(zhì)，利于胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能[5]。本研究中觀察組在能力全營(yíng)養(yǎng)混懸液中加入雙歧桿菌三聯(lián)活菌散、L-谷氨酰胺顆粒、魚油軟膠囊，其中雙歧桿菌三聯(lián)活菌散含有長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌等腸道益生菌，能調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，改善腸黏膜屏障功能；L-谷氨酰胺顆粒的主要成分是谷氨酰胺，作為上皮細(xì)胞的能量來(lái)源，谷氨酰胺能促進(jìn)胃腸黏膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺的生成，促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，改善腸道吸收功能，修復(fù)胃腸黏膜，增加腸道免疫；魚油軟膠囊中含有ω-3多不飽和脂肪酸，能增加機(jī)體的抗氧化酶表達(dá)，增強(qiáng)抗氧化能力[17-18]。在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，雙歧桿菌能抑制白細(xì)胞介素-16(IL-16)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎性因子的表達(dá)，增加腸道Zoonulin蛋白的表達(dá)，調(diào)節(jié)腸道上皮屏障功能[19]。劉學(xué)進(jìn)等[20]研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液中添加雙歧桿菌三聯(lián)活菌散、L-谷氨酰胺顆粒、魚油軟膠囊等物質(zhì)，能改善術(shù)后腸黏膜的通透性，為腸黏膜細(xì)胞提供能源，改善腸黏膜屏障功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在調(diào)節(jié)胃癌患者術(shù)后胃腸激素水平、營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能方面應(yīng)用免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有重要作用，并可促進(jìn)患者恢復(fù)，具有臨床價(jià)值。