焦點解決治療技術聯(lián)合常規(guī)藥物與心理治療對青少年重度抑郁癥的效果研究*

周 勤，趙后鋒△，耿德勤，王 威

(1.徐州醫(yī)科大學附屬徐州東方醫(yī)院，江蘇徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇徐州 221004；3.徐州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇徐州 221004)

抑郁癥是以食欲不振、軀體不適、社交障礙、持續(xù)性情緒低落等為主要癥狀的精神疾病。目前我國人群抑郁癥患病率約為2%，其中1/3的患者處于重度抑郁程度[1]。青少年因生理發(fā)育迅速而心理敏感脆弱，更易引發(fā)抑郁癥，且隨著學業(yè)壓力不斷增大，抑郁癥狀復雜多樣，抑郁程度不斷加深，已成為危害青少年心理健康的主要疾病之一[2]。目前，治療抑郁癥的方法較多，主要以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)類藥物為主，此類藥物對輕度抑郁癥患者效果明顯，但針對重度抑郁癥患者的治療效果不太理想[3]。此外，青少年因體內激素變化水平較大，易刺激其產生抑郁的負面情緒，且青少年抑郁癥的治療效果較成人稍差[4]。因此，臨床醫(yī)師應積極探討對青少年重度抑郁癥的輔助治療措施以取得理想的治療效果。焦點解決治療技術是以人的正面方向為焦點的心理治療技術，它強調最大限度地發(fā)掘個體或團體解決問題的潛能[5]。在以往焦點解決治療技術應用過程中，被應用于臨床的多個方面治療，如腦卒中、糖尿病、乳腺癌、各種慢性病并發(fā)的焦慮癥或抑郁癥等，均取得良好的效果[6-8]，然而焦點解決治療技術對于青少年重度抑郁癥患者是否有理想療效仍需進一步探究。因此，本研究以徐州醫(yī)科大學附屬徐州東方醫(yī)院收治的80例青少年重度抑郁癥患者為研究對象，探討焦點解決治療技術聯(lián)合常規(guī)藥物、心理治療對青少年重度抑郁癥的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經徐州醫(yī)科大學附屬徐州東方醫(yī)院倫理委員會審核批準，選取2018年6月至2019年6月收治的青少年重度抑郁癥患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，各40例。納入標準：(1)符合抑郁癥診斷標準[9]；(2)年齡13～18歲；(3)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)-24評分≥35分；(4)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)對本研究藥物過敏者；(2)兩周內服用其他抗抑郁藥物、接受過其他物理或心理治療者；(3)具有心、肝、腎等嚴重軀體疾病者；(4)溝通與認知存在嚴重障礙者；(5)合并其他嚴重精神疾病者；(6)繼發(fā)性抑郁癥患者；(7)有精神系統(tǒng)發(fā)育遲滯及精神分裂癥者?；A組男16例，女24例；年齡13～18歲，平均(15.13±1.75) 歲；病程1～4年，平均(2.01±0.46)年。聯(lián)合組男17例，女23例；年齡13～18歲，平均(15.32±1.66)歲；病程1～4年，平均(2.15±0.53)年。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

基礎組給予口服20 mg鹽酸氟西汀膠囊(國藥準字H19980114，上海上藥中西制藥有限公司，20 mg)，每天1次，基礎組同時給予常規(guī)心理治療，包括鼓勵支持、轉移注意力、興趣培養(yǎng)等，干預時間為6周。

聯(lián)合組藥物用量和方法與基礎組完全一樣，另應用焦點解決治療技術，整個焦點解決治療持續(xù)時間為每次20～50 min，每周1次，共6次。實施焦點解決治療技術共5個步驟。(1)描述問題：患者入院后，研究人員與其建立良好的關系，1 d后通過一對一的溝通方式，引導患者講述自身狀態(tài)，了解患者的內在需求，治療中的顧慮及治療過程中出現(xiàn)效果低于預期或出現(xiàn)藥物不良反應時的真實想法等。研究者將有表達心理或疑問的趨勢詞、句子摘取出來，以明確患者目前所存在的問題。(2)構建目標：在確定患者所存在的問題后，將問題量化，并用想象交流的引導方法讓患者陳述解決問題的初步想法，研究人員根據(jù)患者的實際情況，運用現(xiàn)場模擬演練和關鍵假設性話題的方法，協(xié)助患者制訂切實可行的健康目標，從短期目標做起，切不可把目標或問題加大，并按照循序漸進的原則逐漸建立長期目標。(3)探查例外：在目標確立后，針對患者目前存在的問題，用積極暗示的方法引導患者回憶上次克服上述問題的成功體驗，通過這樣的引導，鼓勵患者獨立思考哪些方法可以使類似的問題得到有效解決，以此來增強患者治療的信心，充分激發(fā)患者的潛能。針對過分擔心藥物治療的患者，耐心講解抗抑郁藥物對治療的重要性、治療意義。鼓勵患者參加娛樂活動，囑咐治療依從性好的康復期患者與其多交流。(4)正確反饋：專心傾聽患者對治療的感受，根據(jù)患者對目標和問題所做出的努力，問題的解決程度，目標的設定反思，以及所得到的成效，研究者都要給出正確的反饋，并做出語言或行動的肯定。若患者的問題未解決、目標未完成或效果不佳，研究者應協(xié)助患者查明原因并反思，重新設定目標，與患者共同轉變思維和認知，攜手探究問題解決的有效途徑和方法，幫助患者確立實現(xiàn)目標的信心。(5)積極評價：采用刻度化的詢問方式，協(xié)助患者對其取得的進步給予肯定評價和充分的表揚，同時確定目前已完成的目標和未完成的目標，針對患者已完成的目標，不斷總結經驗，確立下一步的目標，并發(fā)現(xiàn)新問題，確立新目標。

1.3 觀察指標

(1)對比兩組患者干預前、干預后2、4、6周的抑郁程度。利用HAMD-24評分[10]評定患者抑郁程度，HAMD-24表共24個項目，其中14個項目采用0～4分的5級評分法，其余采用0～2分的3級評分法，總分64分。HAMD-24評分≤7分的表示正常；8～20分為輕度抑郁癥；21～34分為中度抑郁癥，≥35分為重度抑郁癥。抑郁程度與評分呈正相關。(2)對比兩組治療效果。根據(jù)HAMD-24評分變化判斷臨床療效：HAMD-24減分率≥75%，或評分<7分記為痊愈；減分率≥50%且<75%，記為顯效；減分率≥25%且<50%記為有效；減分率<25%記為無效。減分率=(干預前評分-干預后評分)/干預前評分×100%，總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。(3)對比干預前后患者的血漿5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平。采集患者早晨空腹靜脈血，離心分離血漿，利用ELISA測定5-HT和NE水平。(4)對比兩組患者干預前后日常生活能力。利用日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)量表[11]評價，量表包括進餐、洗澡、平地走45 m、床椅轉移等，共10個項目，總分100分。ADL評分與患者日常生活能力呈正相關，得分越高，表明患者的日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者干預后的抑郁程度比較

經重復測量方差分析，兩組HAMD-24評分隨干預時間延長逐漸降低(P<0.05)，且除干預前兩組間評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后聯(lián)合組評分均明顯低于基礎組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后HAMD-24評分對比

2.2 兩組患者的治療效果比較

聯(lián)合組治療效果等級分布情況與基礎組對比，差異有統(tǒng)計學意義(Z<0.05)；且聯(lián)合組總有效率明顯高于基礎組，差異有統(tǒng)計學意義(87.50%vs.57.50%，P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果對比[ n=40，n(%)]

2.3 兩組干預前后患者的血漿5-HT和NE水平比較

干預后兩組患者血漿5-HT水平均明顯上升，NE水平均明顯下降，且聯(lián)合組5-HT水平更高，NE水平更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后血漿5-HT和NE水平對比

2.4 兩組干預前后患者ADL評分比較

干預后兩組ADL評分均明顯升高(P<0.05)，且聯(lián)合組評分更高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預前后ADL評分對比分)

3 討 論

抑郁癥病因繁雜，目前尚未明確，普遍認為可能與遺傳因素、生物學因素、社會心理等多種因素有關[12]，該病不僅給患者造成巨大傷害，也給患者家屬帶來極大的精神壓力和負擔，因此對重度抑郁癥患者的治療刻不容緩。既往針對重度抑郁癥的治療，多數(shù)以藥物治療為主，傳統(tǒng)心理治療為輔[13-15]，但仍有約一半的重度抑郁癥患者對一線抗抑郁藥治療效果不甚理想[16]，因此亟須有效的治療技術改善癥狀，提高干預效果，以盡可能地減輕患者及家屬的痛苦。

本研究結果顯示，干預后2、4、6周兩組患者的HAMD-24評分均明顯降低，且聯(lián)合組更低，提示焦點解決治療技術可有效降低青少年重度抑郁癥患者的抑郁程度；聯(lián)合組總有效率明顯高于基礎組，提示焦點解決治療技術可明顯提高治療效果。焦點解決治療技術能夠引導患者發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助患者正確認識自身情況，針對相應問題，確立目標，尋找解決問題的途徑，由此激發(fā)患者內在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和樹立目標的潛能，醫(yī)師和患者共同探究解決方案，建立可行性目標，協(xié)助完成目標，提升患者治療動力[17]。焦點解決治療技術的效果理想，臨床應用價值高。

有學者從生物學角度分析抑郁癥發(fā)現(xiàn)，患者大腦中的某些神經遞質明顯減少，導致單胺類神經遞質5-HT與NE水平失衡，從而引發(fā)抑郁[18]。目前臨床上治療抑郁癥的主要靶點是單胺類神經遞質，5-HT是調節(jié)內在情緒、沖動控制的基本神經遞質，對感知、情緒的操控能力遠大于其他神經遞質，它不僅是一種大腦中不可或缺的神經遞質，也是一種強有力的血管活性因子[19]。當5-HT減少和NE明顯增高，非常容易導致患者出現(xiàn)情緒低落、動力下降及食欲下降，而在抑郁癥尤其是重度抑郁癥患者中血清5-HT水平下降，血清NE水平升高，臨床醫(yī)師應積極調節(jié)兩種因子的水平，從而達到緩解負性情緒、改善食欲的目的。本研究結果顯示，干預后兩組患者的5-HT水平較干預前均明顯上升，NE水平均明顯下降，且聯(lián)合組5-HT水平高于基礎組，NE水平低于基礎組，提示焦點解決治療技術可改善青少年重度抑郁癥患者的血漿5-HT和NE水平。抑郁癥患者在病前大多存在悲觀、消極的心態(tài)及不正確的認知和行為習慣。焦點解決治療技術通過技巧性、奇跡性的詢問方式，協(xié)助患者正確認識自己，重視患者解決問題的能力培養(yǎng)，指導患者用正向的思維和心態(tài)去解決問題，建立正確的認知和行為習慣，從而調節(jié)患者神經內分泌功能，改善5-HT和NE水平。

對于青少年重度抑郁癥的患者，需恢復其日常生活技能，激發(fā)其社會交際熱情。本研究結果顯示，干預后兩組患者的ADL評分較干預前均明顯升高，且聯(lián)合組評分更高，提示焦點解決治療技術可提高青少年重度抑郁癥患者的日常生活能力。日常生活能力受自尊心和自信心的影響，焦點解決治療技術可通過正向引導，充分尊重患者，呵護患者情感，以既往成功事例為突破口，依照循序漸進原則，增強其自信心，從而改善日常生活能力。

綜上可知焦點解決治療技術聯(lián)合常規(guī)藥物、心理治療干預可減輕青少年重度抑郁癥患者抑郁程度，增強療效，均衡血漿的5-HT和NE水平，提高日常生活能力。